ECG 25 Marzo 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 8 meses

Paciente varón de 83 años, con antecedentes de FA crónica en tratamiento con acenocumarol y bisoprolol, que acude por dolor torácico a la urgencia de 24 h de evolución que comenzó en reposo. Su médico de atención primaria le realiza este ECG y lo envía a la urgencia del hospital. ¿Cuál es su diagnóstico y que manejo diagnóstico haría?

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ECG

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Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
El caso clínico de esta semana, que es un caso difícil, me deja interrogantes.
Paciente octogenario de 83 años con FA permanente que está a tratamiento con Antagonista de la vitamina K y bisoprolol. Clinicamente presentó dolor torácico por probable angina hemodinámica.
Se le hizo la coronariografia sin lesiones angiográficas significativas. Se descartó TEP.
Se concluyó que el paciente presentaba episodios de TVNS incesante. CPV aisladas y FA permanente.
Se estabilizaron las TVNS incesantes incrementado la dosis del betabloqueante.
El paciente queda con Sintrom o NACO+ dosis más altas de bisoprolol y benzodiazepinas.
A mi me gustaria tener estudio del tamaño de las auriculas por su FA permanente. Tiene una cardiopatia en FA permanente.
Asegurarme de que el paciente no presenta isquemia microvascular por SPECT o realce tardio con gadolinio. Es un caso clínico bonito y dificil.
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora comento vuestras aportaciones con la sana intención de mejoraros.

-"l D.D con la sospecha de fllúter auricular con conducción 1:1. Dadas las pausas que aparecen al cesar la taquiarritmia, el uso de maniobras vagales, si la taquiarritmia recurre, me parece de riesgo en este paciente, así como la adenosina" Efectivamente el DD es el flúter auricular 1:1. Para mi gusto es "demasiado" lento para ser 1:1... pero cosas más raras se han visto. Lo que no se puede usar es la adenosina... porque el paciente ya está haciendo lo mismo que vas a hacer tú con la adenosina... está saltando permanentemente de la taquicardia a su ritmo propio así que no te va a aportar más que lo que ya estás viendo.

-"Si el paciente está inestable, ante la persistencia de la taquiarritmia el tratamiento es la inmediata cardioversión, si persiste la taquiarritmia" Te digo lo mismo que al compañero anterior. Esta es la respuesta de manual... pero a este paciente si estuviera inestable... no se le puede CVE- porque ya se está cardiovirtiendo el sólo. Tú vas a conseguir quitar una racha de esas TV, si llegas a tiempo y no ha salido solo, y va entrar de nuevo 4 latidos después.

-"En este caso no veo que la terapia eléctrica sea útil, por la no persistencia de la taquiarritmia aunque sí parece recurrente. Considero que la primera opción terapéutica es un fármaco que evite la aparición de ESV que pueden ser los responsables de su inicio, por lo qué administraría como primer fármaco amiodarona" Eso es. Y el betabloqueo.

-"el desencadenante creo que puede ser un tep" ¿Por? Mira que yo soy un apasionado del TEP pero jamás se me había ocurrido...

-"Taquicardia de QRS ancho con RR regular: podria ser FA por via accesoria o TV. tto. de urgencia cardioversion electricasincronizada" La FA por vía accesoria no es rítmica. Es arrítmia. Muy arrítmica, como cualquier FA. La CVE en un paciente con TVNS incesante no es útil.

-"-Con este ECG yo lo manejaría como una Taquicardia ventricular no sostenida ; en el contexto de un paciente con un infarto inferior previo que le hubiera pasado desapercibido o de un episodio de isquemia aguda por las alteraciones en el ST de los complejos de precordiales.
Diagnóstico:
-Taquicardia ventricular no sostenida .
Manejo:
-Buscaría isquemia activa , es decir lo manejaría como un SCASEST de muy alto riesgo y lo comentaría con hemodinámica.
A las taquicardias de entrada si se autolimitan no le pondría fármacos antiarritmicos, lo monitorizaría y le bajaría el cuadro catecolaminérgico con sedación ( Benzos )." Eso es. Has dado en le clavo. Esto es lo que hicimos nosotros.

-"Presenta además TCA regular aproximadamente a 200 lpm que cumple criterios de Brugada para TV (ausencia de complejos RS en todas las precordiales) y de Vereckei (presencia de onda R inicial en aVR). Por lo tanto sería TV paroxística ..." Hasta aquí lo has clavado

-"en el contexto de un posible SCACEST posterior por lo que procedería activación de código corazón, administración de fármacos antiarrìtmicos (amiodarona, procainamida) y monitorización con carro de paradas." ¿Por qué en el seno de SCACEST?

-" En precordiales izquierdas existe elevación de ST con ondas T muy altas y picudas (¿hiper agudas?) con pausa y luego un latido que debe ser el ritmo de base del paciente sobre el que “cae" un extrasístole que probablemente sea el que desencadena la taquicardia. " Las T puntiagudas del infarto hiperagudo... se acompañan de ANGINÓN QUE TE ... PASAS. Salvo que el paciente esté sedado o dormido por alguna cosa..Fíjate que lo que tiene las T puntiaguda son los extrasístoles o los latidos de la TV... y la morfología de los EV... ya puede ser cualquier cosa....

-"Es un casazo así que muchas gracias Dr. Higueras porque seguro que vamos a aprender muchísimoesta semana. Saludos!!!" Muchísimas gracias. Espero que así haya sido.

Y creo que nada más. Muchas gracias a todos.

@HiguerasJavier
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy es jueves así que aquí va la solución al caso. Antes de nada deciros que el ECG de esta semana es muy difícil... así que tranquilidad a todos los que hayáis flipado con el ECG y no hayáis sabido darle una solución.

Tenemos un paciente que tiene FA crónica así que los QRS propios no tienen onda P delante. Son QRS propios el 4 latido (poniéndome en la tira de ritmo y todos los que se parecen: el penúltimo y el que va antes del antepenúltimo).

Después del 4 latido hay un QRS claramente distinto al QRS propio y un poco distinto a los que vienen a continuación. Ese latido es un extra ventricular que desencadena una racha de TV autolimitada. Los 3 primeros latidos de la tira de ritmo son en realidad los 3 últimos latidos de una racha de TV previa. Es decir el paciente tiene taquicardias ventriculares paroxísticas incesantes.

El diagnóstico diferencial podría ser un flúter auricular 1:1 por aquello de que es EPOC.

A este paciente le hicimos un cateterismo y no tenía enfermedad coronaria y nos dimos cuenta que subiendo la dosis de betabloqueo el paciente dejaba de hacerlo (y con el reposo nocturno también)

Así que el diagnóstico electrocardiográfico es TVNS incesante.

Respiro y me meto con vosotros
8 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Me parece una Fa con rachas de taquicardia reguar de complejo ancho a unos 300lpm. Tambien hay una depresion de ST de v2 a v6.
8 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Aclarar que el uso de maniobras vagales o adenosina, en caso de D.D. con flúter auricular, sería solo con fines diagnósticos. Muchas gracias.
8 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Revisando de nuevo el ECG, en la derivación aVF se aprecia una onda previa, anterior al QRS, con lo que me planteo el D.D con la sospecha de fllúter auricular con conducción 1:1. Dadas las pausas que aparecen al cesar la taquiarritmia, el uso de maniobras vagales, si la taquiarritmia recurre, me parece de riesgo en este paciente, así como la adenosina. Me quedo con el manejo ya comentado. Posteriormente, en el plan terapéutico considero que se deberá buscar vía accesoria.
8 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenas tardes apreciados compañeros. Se trata de un varón de 83 a., con FA permanente. Desde hace 24 h. presenta dolor torácico. En el ECG que se adjunta destaca la aparición de una taquicardia regular de QRS ancho, a una frecuencia de 215 l. x´, precedida o desencadenada por un complejo de morfología distinta al que parece ser el ritmo de base del paciente, que tiene morfología de BRD + probable HBSA. En el contexto clínico del paciente, varón de edad avanzada con probable cardiopatía estructural y un posible SCA actual, el primer diagnóstico que debo considerar es el de una TV no sostenida pero recurrente. Si el paciente está inestable, ante la persistencia de la taquiarritmia el tratamiento es la inmediata cardioversión, si persiste la taquiarritmia. Analizando el ECG, la taquicardia regular de QRS ancho que tiene una duración de 3,2 seg, aprecio en la tira de ritmo, en la parte final del QRS una onda detrás de cada QRS, que se aprecia también en la rama descendente de la R única en aVR. Esta morfología me hace pensar en un posible mecanismo de génesis y mantenimiento de la taquiarritmia por reentrada, con la posible existencia de una vía accesoria que mantenga el circuito.
En este caso no veo que la terapia eléctrica sea útil, por la no persistencia de la taquiarritmia aunque sí parece recurrente. Considero que la primera opción terapéutica es un fármaco que evite la aparición de ESV que pueden ser los responsables de su inicio, por lo qué administraría como primer fármaco amiodarona, que usado de modo puntual, para resolver el problema urgente, presenta escasos efectos secundarios, los cuales se dan sobre todo en su uso prolongado.
Controlado el tema de la taquiarritmia, considero necesaria la valoración de la presencia de un SCA, en cuyo caso inicio doble terapia antiagregante, el paciente está anticoagulado, solicito marcadores de lesión miocárdica y aviso al Cardiólogo de guardia para plantear su ingreso en Unidad Coronaria y la posibilidad de ampliar terapia mediante estudio angiográfico.
Muchas gracias. Hasta pronto. Ni que decir tiene que espero la corrección del Dr. Higueras con ansias. De nuevo quiero darle las gracias por sus enseñanzas, que sigo con interés desde hace años, y mi mas cordial felicitación por la labor formativa que desarrolla.
8 meses
liety
liety
Taquicardia de QRS ancho con RR regular: podria ser FA por via accesoria o TV. tto. de urgencia cardioversion electricasincronizada, al parecer tienen compromiso hemodinamico x el dolor toracico
8 meses
Fer2701
Fer2701
Quiero añadir que en V4-V6 el latido "habitual" del paciente es el penúltimo, los otros corresponden a la TV.
8 meses
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
veo una taquicardia ventricular monomórfica no sostenida, con una frecuencia de 214 x'. La TV termina con una pausa de poco más de 1 segundo, luego de lo cual reinicia con su QRS normal, en este caso sería el 4° QRS de la tira de ritmo y aquel con patrón de BRD que vemos en al final de V1, V2 y V3. Además hay Eje derecho y alteraciones secundarias de la repolarización.

Puede ser que haya cursado con FA bloqueada (tal vez por la dosis de betabloqueante) y el latido de escape ventricular inició la TV.
8 meses
F. Rebollo
F. Rebollo
Buen día a todos.
En mi opinión aprecio un ECG con complejos distintos, unos integrados en un ritmo rápido que parece una taquicardia regular (180 lpm) de QRS ancho compatible con taquicardia ventricular que cede espontáneamente (no sostenida), algún extrasístole de morfología muy parecida al de la TV y otros complejos, en concreto solo 3 que se aprecian claramente en la tira de ritmo y parecen ser los originados por su ritmo propio, aislados, que nos sirven para valorar el estado de su corazón: no presentan onda P como corresponde a la FA, eje muy izquierdo con complejos negativos en II y III por probable HBAI, una Q profunda con elevación del ST aislado en DIII que no sabría valorar y en precordiales complejos anchos con morfología en V1, V2, de rSR´ como corresponde a un BCRDHH y alteraciones en la repolarización en DI y precordiales desde V2 a V6 con descenso del ST que por su morfología y contexto clínico serian de origen isquémico por probable SCASEST antero lateral no obstante quizá merecería la pena y cuesta poco ampliar las derivaciones a V7,V8,V9, buscando un SCACEST que cambiaría nuestra visión del caso. En resumen paciente en FA con síndrome isquémico coronario agudo, bloqueo bifascicular y taquicardia ventricular no sostenida con pronóstico de alto riesgo, actuación: identificar la causa e importancia de la isquemia y desfibrilador y trangorex a mano.
8 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
buenos dias;
fa de base que ha dejado de ir bien;
desencadenantes? olvido de medicacion, otra medicacion nueva,
eje a unos menos 150, ademas brd en v1 se ve claro
ha realizado un racha de tv que sino está estable debería tratarse,

el desencadenante creo que puede ser un tep
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración a juzgar por los gráficos rectangulares de la derecha y en el que observamos 2 rachas de Taquicardia (mayoritariamente Regular la mas larga) de QRS Ancho pero también pausas de 1´12, 0´88 y 1´78 segundos. A mí este registro me resulta particularmente difícil de interpretar así que iré desgranando mi parecer y al mismo tiempo expresando las dudas que me asaltan. Tras darle muchas vueltas e interpretando que el paciente vive permanentemente en F.A. (... si bien el termino de F.A. "crónica" en puridad podría también aplicarse a la crónica entidad de la F.A. Paroxística ...) la idea que mas ha calado entre diversas posibilidades que he contemplado es que esa F.A. Permanente ha llegado a ser una FA excesivamente "frenada" (por el BetaBloqueante al que pueden haberse añadido otros factores que disminuyan la velocidad de conducción de ese NAV) lo que determinaría las pausas pero también la aparición de extrasistolia ventricular como mecanismo compensador y esos EV a su vez desencadenarían rachas taquicárdicas. Creo que los diferentes QRS que vemos son anchos (aunque medidos en la tira de ritmo a veces tengo dudas en cuanto a la anchura de algunos de ellos, medidos esos QRS "dudosos" en sus "correspondientes" complejos en otras derivaciones creo que son todos anchos). La tira de ritmo comienza con tres latidos que constituirían una racha mínima de Taquicardia de QRS ancho no estrictamente regular (160-180 lpm), le sigue una pausa de 1´12 sg seguida del 4º latido - que yo creo que viene de las aurículas conducido con aberrancia, como el latido 19 y también el 21que son idénticos- después ocurre un EV desencadenandose a partir de él la segunda racha de Taquicardia que al menos desde el 7º al 18º latido es absolutamente regular a uno 180 lpm, a continuación nueva pausa de 0´88 seg, el latido 19 seguido del 20 -identico al 5º- nueva pausa de 1´78 sg , el QRS 21 seguido del último EV que nos permite ver el registro. Así que en global yo veo cierto patrón en la tira de ritmo que me ha abocado a expresar la teoría antedicha. Como digo, tengo muchas dudas y una muy importante sería si la muesca que hay tras cada complejo en la racha larga de taquicardia podría ser una P retrógrada pero a continuación me pregunto si una aurícula que "vive permanentemente" en F.A. puede llegar a generar una actividad auricular organizada por mucho que el estímulo parta de estructuras inferiores, así que he decidido desechar esa posibilidad que por otra parte pondría patas arriba la interpretación con la que al final me he quedado. Un autentico lío por lo que ardo en deseos de leer los comentarios de mis compañeros y la resolución del caso por parte del Dr Higueras el Jueves. Lógicamente en este EKG no se pueden interpretar otros aspectos habituales como la repolarización -alteraciones secundarias- o el eje por ejemplo. En cualquier caso creo que habría que hacer CV eléctrica porque el paciente está con dolor torácico (tolera mal la situación, cosa bastante esperable a la luz de los datos que se nos suministran del paciente) porque posiblemente su situación hemodinámica no sea muy boyante y porque me parece que hay mucha contaminación por farmacos en el asunto. Después, tras estudio completo también analítico que descartara alteraciones ionicas, metabólicas..., tras lavado farmacologico si es necesario.....se podría incluso llegar a evaluar la implantación de MCP permanente si procediera. Como he dicho un autentico embrollo de comentario, pero ya está, lo envío, mil perdones.
Un saludo y muchas gracias.
8 meses
Marta
Marta
Taquicardia ventricular manifestada por complejos QRS anchos y ausencia de ondas p. FC: 170 lpm. Eje indeterminado.
8 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenas tardes!!!
ECG con taquicardia regular +/- de QRS ancho a 200 lpm aprox. no sostenida (racha). Eje izquierdo. En latidos normales alteración de la conducción con BCRDHH, HBAI. No presencia de ondas P en consonancia con FA. Descenso de ST en V2 a V6 y I. EV en precordiales con imagen de BRI.
Creo que trata de una TV no sostenida en contexto de SCASEST anterolateral.
Monitorizar al paciente y desfibrilador al lado del paciente. Iniciaría tratamiento y manejo de SCASEST y reperfusion lo antes posible.
Buena semana a todos.
8 meses
Cristina
Cristina
Hola Buenas tardes.
-En el electro se ve una racha de taquicardia regular de QRS ancho NO sostenida con morfología de BRD y eje a +-180º, con R en AVR, alternando con unos complejos más finos y de distinto eje, que por la morfología me hacen pensar en ondas Q en ll y lll, que en precordiales tiene morfología BRDHH y descenso del ST de V2 a V6 con extrasístoles pareados de morfología BRI.
Entre los complejos no veo actividad auricular , lo que cuadraría con su fibrilación auricular ya conocida.
-Con este ECG yo lo manejaría como una Taquicardia ventricular no sostenida ; en el contexto de un paciente con un infarto inferior previo que le hubiera pasado desapercibido o de un episodio de isquemia aguda por las alteraciones en el ST de los complejos de precordiales.
Diagnóstico:
-Taquicardia ventricular no sostenida .
Manejo:
-Buscaría isquemia activa , es decir lo manejaría como un SCASEST de muy alto riesgo y lo comentaría con hemodinámica.
A las taquicardias de entrada si se autolimitan no le pondría fármacos antiarritmicos, lo monitorizaría y le bajaría el cuadro catecolaminérgico con sedación ( Benzos ).
8 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
Ritmo de base: Fa con BCRD y descenso de ST de V2 a V6. Presenta además TCA regular aproximadamente a 200 lpm que cumple criterios de Brugada para TV (ausencia de complejos RS en todas las precordiales) y de Vereckei (presencia de onda R inicial en aVR). Por lo tanto sería TV paroxística en el contexto de un posible SCACEST posterior por lo que procedería activación de código corazón, administración de fármacos antiarrìtmicos (amiodarona, procainamida) y monitorización con carro de paradas.
8 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Hoy es otro ECG alucinante. Si estuviera delante del paciente me quedaría un rato embobado admirando el dinamismo de su tira de ritmo. Manos a la obra:
Ritmo: Primer match ball. Comenzamos con tres latidos de taquicardia regular de complejo estrecho que se autolimitan y, tras una pausa y latido "normal" vuelven a salir a taqui regular de complejo estrecho a unos 180 lpm. se vuelve a parar, latido normal, extrasístole, normal y extra. Lo dicho. Me tiraría horas admirando ese monitor... Mi primera apuesta teniendo en cuenta el AP de la FA y el tto con b-block: Sindrome de bradi-taqui.
Continuando lectura del ECG: Eje a unos -70º, esto es, a la izda., sin signos de hipertrofia de VI con un dudoso HBARIHH y un trastorno de conducción de rama drcha.
Y todo esto con una infradesnivelación del st en I y de v2 a a v6 acompañado por unas T asimétricas muy raras que no gustan un pelo.
Con esa clínica y ese electro le acudo de SCASEST hasta que se demuestre lo contrario haría el manejo habitual: tratar el dolor, mantener constantes y pruebas de laboratorio e imagen sin olvidar la amiodarona para controlar el ritmo hasta tener diagnóstico y por fin tto definitivo.
Es un casazo así que muchas gracias Dr. Higueras porque seguro que vamos a aprender muchísimoesta semana. Saludos!!!
8 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. El registro presenta una taquicardia con QRS ancho a unos 250 l.p.m que cede espontáneamente presentando en precordiales derechas imagen de BRD con descenso ST e inversión de la onda T sin que se aprecie en ningún momento onda P. En precordiales izquierdas existe elevación de ST con ondas T muy altas y picudas (¿hiper agudas?) con pausa y luego un latido que debe ser el ritmo de base del paciente sobre el que “cae" un extrasístole que probablemente sea el que desencadena la taquicardia. Algo similar se aprecia en I, II y III. Creo que el cuadro del paciente es compatible con un SCACEST y así lo trataría. Feliz semana a todos. Un saludo.
8 meses

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