ECG 4 Marzo 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 9 meses

Paciente de 65 años ingresado por una neumonía. Tiene un episodio de dolor torácico. Usted cree que el paciente tiene…

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ECG

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M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Soy nueva en el grupo.
Me parece un ritmo sinusal a 75xm aunque se ven muy pocas p , eje a la izq. ESV aislada.PR mayor de 0.20.por lo que seria BAV. Tb parece un HBAI.BCRDHH.T neg de V3 a V6. QT largo.Seguro que faltan unas y que sobran otras....
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Fe de erratas:
En la descripción del ECG primero ponía "El paciente está arrítmico " pero es que mi amigo el Alemán (el Sr Alzheimer) me está empezando a atacar... "Está rítmico" es lo que quería decir.
9 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos a ver si añado alguna corrección a vuestras ideas....

-"Si es dolor típico habra que pensar en cardiopatía isquemia coronaria con afectación anterior y lateral. Aunque las alteraciones del EKG también pueden deberse a causa medicamentosa por quinolonas o bien alteraciones electroliticas." Tal cual

-" Con ese dolor descartaría isquemia miocardica en primer lugar y luego pensaría en una miocarditis con el cuadro clínico narrado." Acuérdate que hay cosas que matan incluso más que la cardiopatía isquémica... por falta de diagnóstico. El QT largo... que cuando tiene esta forma ancha, redonda, etc siempre se nos tiene que iluminar esta posibilidad

-"BRD" Es cierto que no he comentado que tiene un QRS positivo en V1 y en V1-2 podría llegar a 120 ms... y no sería un QRS tan estrecho y le podríamos acusar de Bloqueo de rama derecha

-" mas que dudoso el ritmo sinusal" Atrevámonos con las cosas que sabemos. Podemos decir "esto seguro que no es sinusal... lo que no tengo tan claro es el ritmo que tiene ;-)" Por cierto, volvió a ritmo sinusal cuando se le quitaron las quinolonas.

-"Hay un extrasístole ventricular " Es verdad, y también se me ha olvidado comentarlo... y es muy importante.... porque son esas EV las que cuando caen en la onda T que es fácil que caigan porque el QT es muy largo producen las TV/FV.

-"Takotsubo o miocardiopatia de estrés por las ondas T negativas gigantes y el dolor , pero que es un diagnóstico de exclusión." Este sería otro diagnóstico diferencial... aunque para mi gusto demasiada redondeadas las ondas T

-"Este ECG me flipa. No se por dónde cogerlo!!!!" Bienvenido al club de los electrofrikis... Hemos conseguido meteros el veneno del ECG... porque cuando uno empieza a saber y a entender empieza a entender los ECGs (en nuestro caso) difíciles no como una faena sino como un reto... De todas formas un consejo... Siempre que cojas un ECG que esté lentorro, ondas redondas... y te salga del alma un "no sé por dónde cogerlo" pensad en los iones y en los fármacos.... y medir el QT por favor. Siempre que el QT visualmente llega a más de la mitad del R-R y el paciente está lento... está alargado.

-"Gracias por el ECG! Primera vez q participo pero miro toooodos los trazados cada semana" Bienvenida y gracias por atreverte a escribir. Estoy seguro de que hoy habrás aprendido más que cuando sólo nos mirabas... a ver si mucha más gente se anima... Entre todos hacemos que el Aula ECG siga viva y sea divertida...

@HiguerasJavier
9 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Es jueves, así que vamos con la solución del caso.

Antes de analizar cada cosa... nos fijamos en que los QRS y más las ondas T tienen forma redondeada, ancha... siempre que vemos eso tenemos que imaginar que el paciente tiene o un problema metabólico de iones para arriba o para abajo o una intoxicación por fármacos... y eso se va a traducir en que los ritmos casi seguro que están afectados por una de esas cosas.
Los QRS y las T tienen que ser líneas rectas (las ondas T tiene algo de curva claro, pero no una curva de 200 ms -un cuadrado grande-)

Bien, dicho esto intentamos analizar:
- Ritmo. Imposible de decir. El paciente está arrítmico y a 55 lpm, así que ... podría ser una FA bloqueada... pero a uno le gustaría que estuviera un poco más lento para este diagnóstico. En V1 se ven unas ondas auriculares a 120 lpm aprox... que parecen demasiado lentas para ser una FA. ¿Entonces taquicardia auricular? Pues en V1 lo parece,... aunque esa actividad no está siendo conducida (última p delante de cada QRS tiene un PR distinto)... Y desde luego no tiene morfología sinusal... Probablemente es una aurícula luchando por despolarizarse y no puede... por "esa cosa metabólica que le está afectando". Si alguien dice con este ECG taquicardia auricular no conducida o bloqueada... no le podemos decir que ha dicho una barbaridad. Si alguien dice ritmo auricular bajo no conducido... tampoco... Eso sí. Este ritmo es muy difícil ponerle un apellido (no sé si habrá algún lector arritmólogo que nos quiera ayudar).

- Eje izquierdo por hemibloqueo anterior.

- QRS estrecho

. Voltajes normales de los QRS

. Repolarización. Llama la atención dos cosas: a) Un QT descomunal: medido unos 500 ms depende donde lo midamos y corregido= QTC=QT medido / Raíz de RR= 0,5/Raiz de 0,8=0,559. b) unas ondas T negativas en las precordiales.

Así que nuestro diagnóstico electrocardiográfico es Ritmo indeterminado con cierta actividad auricular no conducido, con escape estrecho, QT largo y alteraciones de la repolarización en probable relación o bien con la causa que alarga el QT o con cardiopatía isquémica...

Revisando el tratamiento a la paciente se le había puesto quinolonas... le cambiamos de antibiótico y rápidamente corrigió el QT... pero seguía con las T negativas... Hicimos cateterismo y tenía lesión grave en la descendente anterior...

Respiro y me meto con vosotros
9 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Ritmo sinusal no parece claro, ritmo ventricular regular a 70 lpm en la tira II. BRD+HBAI. T negativas grandes en V3 a V6. EV aislado. QT XXL. Si es dolor típico habra que pensar en cardiopatía isquemia coronaria con afectación anterior y lateral. Aunque las alteraciones del EKG también pueden deberse a causa medicamentosa por quinolonas o bien alteraciones electroliticas. No se puede descartar otras entidades como TEP. Gracias
9 meses
Carla
Carla
Ritmo no sinusal, impresiona taquicardia auricular 2:1. eje desviado a la izquierda con un QT muy largo, asociado a BCRD +HBAI. T (-) V3 a V6 + EV única. Con ese dolor descartaría isquemia miocardica en primer lugar y luego pensaría en una miocarditis con el cuadro clínico narrado.

Gracias por el ECG! Primera vez q participo pero miro toooodos los trazados cada semana
9 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
No tengo claro el ritmo: en algunas derivaciones de intuyen ondas P, pero no me parece que todas se sigan de QRS, parece que existe algun tipo de bloqueo AV (¿completo?). Por otra parte, el ritmo ventricular es regular a una frecuencia en torno a 70 lpm, que me parece alta para un ritmo de escape...
QRS ancho, BRD + HARI. T invertida V1-V6 y en cara inferior. QT muy prolongado.
Coincido con el resto de comentarios: si el dolor torácico es típico, habría que pensar en un origen isquémico, aunque la morfología de la onda T no es característica; descartar alteraciones iónicas e prolongación QT de causa medicamentosa. Analítica completa, monitorización, ecocardiograma para valorar contractilidad.
9 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos dias. Observo un registro electrocardiográfico bien calibrado. La ausencia de ondas P en la mayoría de las derivaciones me sugiere un ritmo idioventricular. Por otro lado pareciera ver ondas P en aVL, V1, V2 y V3 (bifásicas). Considerando esto último consideraría ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado, bloqueo completo de la rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior, latidos ventriculares prematuro. La frecuencia cardiaca medida en DII es de unos 68 LPM. Tambien tiene un QT prolongado y ondas T asimétricas de V4 a V6. Teniendo en cuenta que el paciente tiene neumonía evaluaría si está siendo tratado con macrólidos o quinolonas dado que prolongan el QT y han sido implicados en arritmias ventriculares, torsades de pointes. Tambien tendría en cuenta la posibilidad de trastornos hidroelectroliticos (hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia). Podría tener enfermedad renal crónica sobreagregada que contribuya al trastorno hidroeelectrolítico y enfermedad coronaria subyacente que sea sintomática en este momento de la vida. Luego de descartar las primeras posibilidades diagnósticas (hallazgos electrocardiográficos secundarios a fármacos y/o trastorno hidroelectrolítico) me quedaria con la enfermedad coronaria.
Gracias.
9 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenas tardes. Analizando el ECG aprecio un ritmo regular con un QRS ancho. En relación con la actividad auricular, no aprecio ondas P que me indiquen estar en ritmo sinusal. Sí se aprecia una actividad auricular, sobre todo en aVL y V1, p´, a una frecuencia sobre 140 x´, sin clara relación con al actividad ventricular. El QRS es ancho a expensas de un bloqueo bifascicular, con BRD y HBSA. Su frecuencia es de 70 x´. Aunque no es clara la relación entre ambas actividades, la frecuencia me orienta hacia una posible relación entre aurículas y ventrículos, con un P-R largo. Aprecio un extrasístole ventricular interpolado. Además es destacable una prolongación del intervalo Q-T, con un valor del Q-Tc de 0,61 seg. En relación al dolor torácico, considero necesario el saber si el ECG se hace con o sin dolor torácico, y en relación con la clínica referida por el enfermo y la comparación con ECG previos, poder comprobar si las ondas T (-) simétricas y profundas son orientadoras de síndrome coronario agudo, aunque es llamativa su morfología redondeada en la punta. No aprecio elevación del segmento S-T.
El intervalo Q-T prolongado puede estar en relación con algún fármaco recibido por su proceso infeccioso, como pueden ser antibióticos de la familia de los macrólidos o de las fluoroquinolonas, ambos muy usados en procesos infecciosos respiratorios. Deberemos revisar en una analítica urgente de sangre los niveles de K+, Mg+ y Ca++.
El diagnóstico ECG : Taquicardia auricular 2:1, con un bloq. A-V de 1º y un bloqueo bifascicular, BRD +HBSA, un Q-T largo. Estas alteraciones pueden estar inducidas por las alteraciones iónicas hipoK+ o hipoMg+, y por los fármacos recibidos. Además SCASEST.
Un cordial saludo.
9 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
mas que dudoso el ritmo sinusal .BRD yHBA.QT largo .T-V 3·-V6
faltan datos en cuanto a las caractricticas del dolor torácico.
no es lo mismo el dolor torácico en el contexto de una neumonía que podría ser en punta de costado y de caractericticas pleuríticas que nos orientaría a pensar en un SQTL que un dolor típico isquémico que nos obligaría a descartar patología isquémica aguda.

Yo me inclino por lo primero y que esta en fibrilación auricular bloqueada
9 meses
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Hola,
Además de lo esxpresado anteriormente, analizando las ondas P de v1 y v2 y transladándolas a DII, juraría que logro distinguir un bloqueo completo, con frecuencia auricular de unos 100 lpm y una ventricular de unos 75 lpm.
¡Igual me lo he imaginado!
Saludos
9 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aprox.
¿Ritmo sinusal? No se objetivan ondas P en la tira de ritmo pero sí en V1, V2 con un PR largo, luego BAV 1º grado.
BCRDHH con onda rsR' en v1. HBAI se cumple la regla nemotécnica PENENE DAPENA.
Extrasístole ventricular.
Ondas S negativas, anchas y QT largo en V$, V5 y V6.
DD: QT largo adquirido, quizá trataron la neumonía con una quinolona, por ejemplo; isquemia anterolateral, miocarditis... Se me ocurre también apuntar cardiopatía chagásica ( aunque no se dice nada del origen del paciente). En fin, no sé mucho más que decir. Ya se verá el jueves.
Un saludo.
9 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenos días
Ritmo ventricular regular con FC aproximada a 70 lpm, QRS ancho con morfología de BCRD. La actividad auricular no está clara. En V1-V2 se observa lo que pudieran ser 2 ondas P a una FC aproximada de 140 lpm que podría corresponder a taquicardia auricular con conducción AV 2:1. Se observa además BAV de 1er grado y HBARI. Lo que más llama la atención es el QT tan larguísimo, que en el contexto de paciente afecto de neumonía, pudiera deberse a causa farmacológica por antibióticos que alarguen el QT, al que pudiera sumarse etiología isquémica o de posible miocarditis.
9 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos como los ventriculos se despolarizan de forma regular en torno a unos 63-67 lpm con morfología de BCRD HH + HBARI HH, en cuanto al ritmo auricular si miro la tira de ritmo de la derivación II no puedo distinguir con claridad actividad auricular regular - estaríamos entonces ante una F.A. con RV lenta- pero si analizo otras derivaciones como V1, V2 o aVL podría creer ver ondas P a una frecuencia de unos 150 lpm y de ser esto así podríamos estar ante un ritmo de escape idioventricular que se conduce como he dicho con BCRD HH + HBARI HH. No estoy muy seguro de lo que acabo de escribir sobre el ritmo auricular, si pudiera realizaría tira de ritmo larga de esas derivaciones en las que si parecen verse posibles ondas P para tratar de analizar mas este aspecto. Hay un extrasístole ventricular y en cuanto a la repolarización si bien esta está alterada de forma secundaria en los bloqueos completos de rama, es obviamente muy llamativa la onda T invertida de gran amplitud y anchura en V4,V5,V6. Creo que hay que considerar origen isquémico (SCASEST), embolia pulmonar -hay datos electrocardiograficos de sobrecarga derecha y el contexto clínico de un proceso infeccioso importante en paciente ingresado es un buen caldo de cultivo para esa patología-, sin descartar hipopotasemia u otra alteración hidroelectrolítica, MCH o incluso ACVA si hubiera datos clínicos que apuntaran en esa dirección.
Un saludo y muchas gracias.
9 meses
Manuel Castillo Vargas
Manuel Castillo Vargas
Buenas tardes.
El ECG me impresiona de Bloq trifascicular (HBAI + Bloq AV 1º + BRDHH), porque me parece ver ondas “P” en algunas derivaciones con QRS regular, con algún extrasístole ventricular aislado, que todo esto en el contexto infeccioso de una Neumonía, y si el paciente no tenía ninguna de esas alteraciones electrocardiográficas previas, habría que descartar que estuviera presentando una Endocarditis vs Miocarditis con esas T neg. y profundas en la cara anterolateral.
¿ A alguien mas se lo ocurre algo mas?
9 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. El ritmo no puedo precisarlo porque no veo las ondas P. B.R.D. E.V aislados. Alteración difusa de la repolarización en todo el trazado con T invertidas en las precordiales, siendo muy anchas y profundas en las izquierdas. Yo me inclino por un TEP (por cierto, el patrón S1Q3T3 es muy raro de ver). Un saludo a todos. Feliz semana.
9 meses
Cristina
Cristina
Buenos dias a todos:
A mi también me gusta este ecg... De entrada bien calibrado.
1º- ritmo , de entrada es regular ( salvo el extrasístole claro) y es cierto que las ondas pes se ven fatal, pero en avl y avf parecen claras y con PR largo ( bloqueo AV de 1er grado) , aunque para confundir más en precordiales de v1 a v3 parece que haya una p' justo detrás de QRS, pero aquí es cierto que no tiene una cadencia como para asegurar que es una taquicardia auricular con conducción 2:1, luego me decantaría mas por una muesca. y por supuesto repetiría el ecg con una tira larga. Frecuencia de unos 60lpm .
2º- eje izdo ( aunque me parece mas una Q lo de lll y avF) y morfologia de BRD en precordiales.
3º-la repolarización ( es el meollo de este ecg) con esas ondas T gigantes negativas de V3 a V6 con ese pedazo de QT de unos 600ms , larguísimo...
Hipótesis diagnósticas.
a- SCASEST ----paciente con dolor torácico( que no perfilas como es )y alteraciones en la repolarización ----manejo inicial como si lo fuera.
b- Takotsubo o miocardiopatia de estrés por las ondas T negativas gigantes y el dolor , pero que es un diagnóstico de exclusión..
c-miocarditis.. en el contexto infeccioso.
d- memoria eléctrica ...ha podido tener una taquicardia con ese pedazo de QT ,por fármacos que lo alarguen como ATB en la neumonía /etc...
Paciente para ver con tiempo y cariño, monitorizarlo , seriar enzimas...y hacerle un cate pero no urgente, salvo que hiciera complicaciones que así lo indiquen ( inestabilidad hemodinámica / eléctrica / dolor persistente...)
9 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola buenos días.
Este ECG me flipa. No se por dónde cogerlo!!!!
Empezamos: Bien calibrado y realizado.
Ritmo: La primera de mis dudas. Está rítmico y va a 80lpm En v1 y v2 se ven un par de muescas que me sugieren ser P bloquedas, ahora bien no consigo seguirlas el rastro por más que me estrujo con el compás... así que me queda una duda, y aún siendo rítmico la planteo como cierta: si dudas si es FA es FA, así que para mi, que como enfermero lo primero que haría es una buena tira de ritmo ahí donde veo las pes, hasta que me demuestren lo contrario es una FA.
Eje eléctrico a -45º. Esto me plantea mi segunda duda, y posiblemente cagada de mi interpretación: Hipertrofia no es, bloqueo completo si nos ponemos pijoteros en v1 y v2 tenemos el qrs en unos 140 mseg, con lo que si estaríamos hablando de éste ente, pero en otras ocasiones hemos visto que siendo tan justo no lo damos por diagnóstico y menos teniendo complejos estrechos en otras derivaciones... así que definitivamente le acuso de HBAIHH que tampoco es asunto baladí...
Con el hemibloqueo la repolarización no es valorable pero llama la atención los descensos de ST con T negativas, anchas y muy porfundas de predominio inferior y lateral. Así que, hasta que las enzimas nos aclaren el caso (y hoy si que si o si ECO) el diagnóstoico sería un SCASEST y su manejo el mismo. Todo ello sin perder de vista analíticas y pruebas complementarias pues bien es sabido que una neumonía también duele sin descartar nunca el TEP ni la alteración del potasio, de los que el caso del TEP no veo el S1 QT3 ni taquicardia y en el de los iones esas inmensas T me recuerdan, pero me desconciertan siendo tan negativas.

Saludos a todos!!!
9 meses

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