ECG 18 Febrero 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 10 meses

Paciente de 25 años que acude a la consulta de alta resolución enviado por su médico. El paciente estuvo ingresado unos días en cardiología. Usted al ver el ECG antes de que el paciente empiece a hablar cree que el paciente tuvo...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre habéis estado geniales.
Aquí van mis consejos sobre alguno de vuestros comentarios.

-"Se solicitará ECOCARDIOGRAMA para descartar patología estructural. ERGOMETRIA con posterior EEF" Eso es.Sabéis que se asocia a Ebstein entre otras cosas.

-"También llamativo la pobre progresión de R en precordiales y el bajo voltaje en derivaciones precordiales izquierdas.
En conclusión, el paciente tiene vía accesoria con prexcitación tipo WPW, pero debe haber algo más " No h ay nada más. La progresión volvió a ser normal tras la ablación

-" En presencia de patrón WPW no podremos valorar, en el registro electrocardiografico, alteraciones de la repolarización ni signos de crecimiento ventricular" Eso es.

-"Y me llama la atención que la Onda P en II se encuentra en el límite alto de la normalidad en cuanto a amplitud por lo que podría reflejar un Crecimiento de Aurícula Derecha ( lo que podría apuntar a presencia de anomalía de Ebstein, entidad en la que como sabemos es especialmente frecuente el WPW" Muy bien tirado. Nosotros también lo buscamos... y no lo encontramos...

-"En relación al ingreso del paciente en el Servicio de Cardiología, considero que pudo estar motivado por presentar el paciente síncopes considerados de riesgo en una primera valoración realizada en el Servicio de Urgencias" Sin duda es posible, pero lo más frecuente sería una TSV rápida muy sintomática, por ejemplo.

-"Pero las guías clínicas tanto europeas como americanas no indican a todos los pacientes la ablación ¿o si?" No. No lo pueden hacer porque no en todos los sitios se tienen esos medios. Pero lo que es sistemático en todas las revisiones sobre este tema es que siempre está elevado el riesgo de muerte súbita (no brutalmente, pero lo está).

-"¿Y ese cambio de eje de V1-2-3? ¿Malposición de los electrodos?" Tiene que ver con la localización de la vía... buscar por internet...

-"al parecer bloqueo incompleto rama izquierda (V1 qs, DI positivo; V6 positivo)" No. Es la onda delta, no un BRI.

Y creo que nada más... ¡¡No asustéis a estos críos diciéndoles que han tenido un infarto!! (es muy frecuente que vengan con esa impresión diagnóstica a la consulta).

Un abrazo para todos. Habéis estado geniales.

@HiguerasJavier
10 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que resuelvo el caso de esta semana.

Ritmo sinusal con arritmia respiratoria o sinusal (fisiológico, por ser un ser tierno de 25 añitos).
Eje a -30º debido a una "q" en cara inferior
Voltaje normal
Conducción y repolarización: En DI y aVL vemos un PR corto y una onda delta. Ahora con el ojo entrenado también las vemos en V5-6. Pues bien, todas las ondas q que vemos en este ecg realmente son ondas delta negativa. Se le quitarán cuando sea ablacionado.

Así que el diagnóstico: Como ha sido ingresado imaginamos que ha tenido síntomas (palpitaciones por TSV) y que entonces podemos denominarlo Síndrome de WPW.

Para todos aquellos que siempre tenéis el vicio de saber dónde está la vía... hay infinidad de algoritmos por internet. Yo no gasto una neurona en eso. Es útil para arritmólogos. Para el resto de cardiólogos y médicos generalistas sólo dos consejos que están en ECG_telegraph 34 y 35 (bit.ly/… y bit.ly/…)

Descanso y me meto con vosotros
10 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Arritmia sinusal respiratoria 65-80 lpm PR corto Onda delta eje de QRS -40º
Indagar episodios de palpitaciones. Es un Síndrome de WPW.
Se solicitará ECOCARDIOGRAMA para descartar patología estructural. ERGOMETRIA con posterior EEF. Parece prudente el aforismo via anómala diagnosticada, via ablacionada.
10 meses
APRILIA
APRILIA
ECG bien calibrado
Arritmia sinusal, fc media 80 lpm, eje -30º, P normal, PR corto, onda delta positiva I-AVL, negativa II-III-AVF, V1,V3-V4. Voltaje aumentado en I- AVL con repolarización alterada, indicaría HVI.
Llama la atención V2, la explicación más probable es que esté más colocado el electrodo.
También llamativo la pobre progresión de R en precordiales y el bajo voltaje en derivaciones precordiales izquierdas.
En conclusión, el paciente tiene vía accesoria con prexcitación tipo WPW, pero debe haber algo más añadido.
10 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Perdón, lapsus, repasando los comentarios me di cuenta de que el corrector me jugó una mala pasada: me refería a la enfermedad de Ebstein y no al virus. Un saludo.
10 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos dias: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observo Arritmia Sinusal entre unos 60-80 lpm, patrón WPW (muy evidente en derivación I donde objetivamos Intervalo PR corto, complejo QRS ancho y presencia de Onda Delta positiva). En presencia de patrón WPW no podremos valorar, en el registro electrocardiografico, alteraciones de la repolarización ni signos de crecimiento ventricular. Creo que la vía accesoria puede ser derecha por ser la onda delta negativa en V1 y positiva en I aVL. Y me llama la atención que la Onda P en II se encuentra en el límite alto de la normalidad en cuanto a amplitud por lo que podría reflejar un Crecimiento de Aurícula Derecha ( lo que podría apuntar a presencia de anomalía de Ebstein, entidad en la que como sabemos es especialmente frecuente el WPW). Mi hipótesis es que el paciente sufrió Taquicardia Supraventricular ( Regular por reentrada AV o Irregular por episodio de FA) que probablemente precisó CVE con ingreso en planta de Cardiología. Hay que decir que si esto hubiera sido así, ya podríamos otorgar a ese patrón WPW la categoría de Sme de WPW. Me parece que al alta hospitalaria se deriva a consulta de alta resolución de Cardiología con un doble objetivo: 1) Descartar cardiopatía estructural asociada - Ebstein, MCH..- y 2) Estratificar el riesgo de Muerte Súbita -aunque ya sabemos que la presencia de síntomas es un factor de gran "peso" en este riesgo- y decidir así la actitud terapéutica (actitud expectante o ablación de la vía o vías accesorias).
Yo soy firme partidario del aforismo que nos ha ensañado el Dr Higeras: "en nuestro medio, vía anómala diagnosticada > vía anómala ablacionada", si bien he de decir que esto no siempre ocurre: en mi cupo médico figuran varios pacientes jóvenes con WPW en los que tras estudio por Cardiología se ha aconsejado actitud expectante sin que concurran circunstancias particulares y no determinada por reticencia o voluntad expresa del paciente.
Muchas gracia y un saludo cordial.
10 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
En relación al ECG aprecio un ritmo sinusal, con una F.C. de 75 x´. Eje a -60º. En las derivaciones I- aVL-III y aVF un P-R corto a expensas de una imagen sugestiva de una onda delta, que ocasiona un QRS más ancho. Todo es sugestivo de la presencia de una vía accesoria extranodal.
En relación al ingreso del paciente en el Servicio de Cardiología, considero que pudo estar motivado por presentar el paciente síncopes considerados de riesgo en una primera valoración realizada en el Servicio de Urgencias, al iniciarse en los últimos días, ir precedidos de palpitaciones o en reposo, no apreciándose anomalías en los ECG realizados ni eventos arrítmicos en la monitorización. Se avisa a Cardiología y tras una valoración que no permite filiar el origen de los síncopes, junto con las características referidas, se decide su ingreso para estudio. La edad del enfermo, junto con el ECG mostrado, orientan a que el enfermo presenta un inicio de episodios de taquiarritmias supraventriculares, que originan episodios de TPSV conducias por vía accesoria extranodal, antidrómicas. Tras su ingreso en el Servicio de Cardiología es posible que esta vía accesoria permanezca oculta y no se pueda demostrar por los estudios realizados. Posteriormente en el control ambulatorio sí se detecta la anomalía en el ECG, debo recordar que hay condiciones que pueden desenmascarar esta vía anómala. Ante este hallazgo, puedo orientar el diagnóstico hacia un síndrome de Wolff-Parkinson-White. Procedo de nuevo a remitir al paciente a Cardiología para completar su estudio ytratamiento definitivo.
10 meses
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Patrón de Preexcitación tipo WPW en ECG basal, en cuanto a la hipótesis, impresionar
ia un episodio de Taquicardia en contexto del sindrome.
10 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
Pero las guías clínicas tanto europeas como americanas no indican a todos los pacientes la ablación ¿o si?
10 meses
Daniel
Daniel
PR corto sí y levanta algo de delta, la vía accesoria parece estar situada arriba a la derecha (se ve, así que si le han hecho ablación no ha sido muy eficaz). La T negativa de aVL no se muy bien cómo interpretarla, en principio no debería haber tejido preexcitado por ahí ¿Y ese cambio de eje de V1-2-3? ¿Malposición de los electrodos? Además, al margen, la R crece poco en precordial y tiene una Q bien maja en aVF ± II y por supuesto en III aunque esa no vale tanto. No sé, porque es joven que si no también me plantearía la posibilidad de cardiopatía isquémica crónica, que en este caso pues no.
10 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
25 años
el ebstein creo que le hubiese dado ante clinica,
yo veo onda delta,
los complejos qrs, sobre todo en derivacion ii
no me parecen normales
10 meses
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Buenos días. ritmo sinusal a 83lpm, eje normal, conducción (PR corto; onda delta); repolarización normal; voltaje (R alta >11mm en aVL=específico de HVI), al parecer bloqueo incompleto rama izquierda (V1 qs, DI positivo; V6 positivo)
10 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con los compañeros: lo más probable es que tuviera una taquicardia en el contexto de un síndrome WPW. El registro presenta un RS a unos 70 l.p.m PR corto y un empastamiento (onda delta) en la porción ascendente del QRS. Feliz semana a todos.
10 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 80 lpm,pr corto,eje normal,HAI,qrs ancho por presencia de onda delta positiva en I,avl,v5-v6,onda delta negativa en cara inferior,si ha estado ingresado seguro ha teñido taquicardia o sincope por lo que se trataría de un síndrome WPW y me imagino que ya le habrán realizado la ablacion,un saludo
10 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!

Para mi que tuvo una taquicardia en el contexto de un WPW. Ahora bien que hable y me empiece a contar.

Del ECG veo: Bien calibrado y realizado, PR corto, onda delta, complejos que pueden parecer ensanchados por la delta y alts en la repolarización en aVL. con la T en I tirando a aplanada.

Según mi cardiólogo de guardia vía encontrada vía ablacionada así que fue (o va a ir) directo a la recauchutadora!!.

Saludos y buena semana.
10 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Se me olvidó apuntar que le haría una ECO para descartar alguna cardiopatía estructural tipo MCH, Eipstein-Barr...
10 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aprox.
Ritmo sinusal.
Ondas Q negativas en V1, V3, III, Avf. Ondas deltas visibles en I, III, AvL...
Dx: Síndrome de WPW, seguramente tuvo un episodio de taquicardia supraventricular que es por lo que estuvo ingresado.
Tto: ablación por electrofisiología. Le desaparecerán entonces las ondas Q.
Un saludo.
10 meses

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