ECG 7 Enero 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Paciente mujer de 70 años que acude por palpitaciones y un síncope (estaba andando y cayó sin pródromos). Ha tenido múltiples episodios de mareos con los que no se acaba sincopando. En ocasiones relacionado con las palpitaciones.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Hola Javier: eso lo entiendo, la rama derecha del Hiss está bloqueada y las fuerzas electricas terminales despolarizan al ventrículo derecho desde el izquierdo avanzando a través de tejido no específico de conducción, por lo tanto existe una gran onda S aberrada terminal en I-aVL (por el BCRD ). Pero mi duda se centra en que no veo, en el EKG del caso (si hay un HBA), la onda q inicial que debería existir en esas derivaciones producto de que, al estar bloqueado el fascículo anterior, el estímulo electrico "viaja" inicialmente a través del fascículo posterior generando un vector eléctrico que al principio se aleja de esas derivaciones, luego cuando viaje retrogradamente por el fascículo anterior ya genera la R en el electro en I-aVL. Y esta parte de la imagen electrocardiográfica (esa onda q del HBA en I-aVL) creo que no puede afectarse por la concomitancia de un BCRD porque se gesta antes de que se active el ventrículo derecho de la forma relatada. Seguramente la ausencia de onda q en esas derivaciones I-aVL en el EKG de la semana tiene una explicación sencilla que yo no acierto a ver....
Disculpa mi insistencia, parece que no quisiera que descanses ni entre caso y caso pero nada mas lejos de mi intención.
Muchísimas gracias.
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
-" me pasa lo mismo que a Cristina pues echo en falta criterios que yo consideraba esenciales para diagnosticar HBARI HH" El problema es diagnosticar HAI cuando existe BRD. El BRD produce en DI y V6 (las derivaciones más izquierdas) una S terminal, siempre. De hecho hay que dudar del diagnóstico de BRD si no la hay. Por lo tanto a la hora de ver los criterios de HAI "mentalmente" hay que quitar la S de DI, y ahora sí te queda un QRS positivo en DI con rS en DII, DIII y aVF... Ese es el truco
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: me pasa lo mismo que a Cristina pues echo en falta criterios que yo consideraba esenciales para diagnosticar HBARI HH. Como sabemos la rama izda del HH de divide en el fascículo anterior (que conduce el estímulo electrico que despolarizará a la zona anterosuperior del V.I) y el posterior ( responsable de la despolarización o activación de los segmentos posteroinferiores de dicho V.I.), esta activación es simultanea y ambos fascículos se unen en su extremo distal, de tal forma que si uno de los fascículos se bloquea el estímulo le llegará a la zona ventricular correspondiente de forma retrógrada desde el fascículo no bloqueado y siempre por tejido específico de conducción. Se generan por ende unas fuerzas electricas particulares, en el caso del HBARI HH el estímulo inicialmente activa los segmentos posteroinferiores generando un vector electrico que se aleja de las derivaciones que registran la cara lateral alta del VI ( I, aVL) por tanto, en el electro, una onda q en ellas y después vía retrograda a través del fascículo anterior se despolarizan los segmentos anterosuperiores por lo que esas mismas derivaciones registrarán una deflexión necesariamente positiva. Es claro que la presencia concomitante de BCRD contamina mucho la imagen electrocardiográfica resultante, de ahí la gran onda S que vemos en el trazado en I - aVL, pero no me explico la ausencia de onda q en esas derivaciones. Por eso a mí me pareció desde un principio una imagen pura de BCRD de HH con eje indeterminado, sin HBA cuyo diagnostico me parece que exigiría la presencia de un eje definitivamente "muy izquierdo".
Por lo demás el caso de la semana me parece interesantísimo y tengo la sospecha de que el sincope pudiera estar desencadenado por un efecto farmacológico no deseado (arriesgando mucho diría que un antiarrítmico IC y quizá produciendo Flutter Auricular con conduccón 1:1), el intervalo QT prolongado también obliga a repasar detenidamente los tratamientos de la paciente.
Muchas gracias y un saludo.
5 meses
Cristina
Cristina
Hola .. a ver si puedes comentar lo del hemibloqueo anterior en este Ecg... yo no lo veo claro.
Otra cosa ...aquí la conducción de la TA es 1:1 ?
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestras dudas

-"Taquicardia sinusal a 101 lpm."No. Y es el quid de la cuestión. Espero que haya quedado claro
-"Conclusiones: Valorar colocación de marcapasos y tto. frenador (¿puede interpretarse en este ECG alguna cubeta digitálica?) y, ya que se le va a colocar un cacharro en el pecho, sopesar si le ponemos también un DAI por lo del QT largo (lo que viene a ser de toda la vida un dos por uno para que pite en el arco de los aeropuertos)" Ramón, vas un poco rápido. Vamos a ver si sabemos algo más del síncope, antes de atizarle un cacharro... que como tú dices no está exento de riesgos. El QT en taquicardia no es tan peligroso. El peligro viene en las bradicardias.

-"Patrón s1, Q3 y T3 negativa, lo que unido al BRD, al descenso del ST y a la taquicardia nos haría pensar en sobrecarga del ventrículo derecho, en HTP o en TEP" Siempre. Siempre que veas un ECG como este hay que pensar en el TEP... y aunque no lo veas. Siempre hay que pensar en el TEP

-"POSIBLE FA"Lo has rozado... pero no has seguido por aquí. FA no porque no está arrítmicamente arrítmico....

-" ¿ a cuantos les han enseñado a hacerlas ...o es que todos tenemos un cardiólogo en el bolsillo de la bata en las guardias ?" Todo es cuestión de hablarlo... ;-) Realmente tienes razón. Un eco mal hecho confunde mucho más que la ausencia de eco...

Y creo que nada más. Empezamos fuerte este apasionante año 2019!!! No nos falléis!!

@HiguerasJavier
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
hola. Bienvenidos al año 2019 en cardioteca!!! Que os sea muy fructífero a todos!!!

Bueno, vamos al caso de esta semana

-Taquicardia regular de QRS ancho... Ejem. No muy rápida, algo más de 100 lpm. El caso es que vemos una actividad auricular constante delante de cada qRS... Una onda P por cada QRS. ¿Pero es sinusal?
En este ECG lo primordial es darse cuenta de que en realidad no se trata de taquicardia sinusal. En DI las p son planas (flecha azul), en DIII negativas (flechas rojas), en aVR planas (flechas verdes) y en V1 totalmente positivas, sin nada de componente negativa (flecha naranja). ¡¡Es una taquicardia auricular!!!

- Además tiene Bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior
- Voltajes normales.
- T negativa de V1-4.

Bien. Llegados a este punto, ¿qué puede producir un síncope que por las características que nos cuentan no tiene buena pinta?
- Taquicardia, BRD, síncope... ¿TEP? Esta paciente tenía un dímero d normal.
- ¿Problemas por su taquicardia? Desde luego a 100 lpm no se sincopa nadie... salvo que: 1) uno tenga algo obstructivo... Estenosis aórtica o MCH... Esta paciente no lo tenía 2) que en algún momento su taquicardia se ponga más rápida si por ejemplo esta taquicardia fuera una taquicardia auricular 2:1 (y una onda P no la estuviéramos viendo porque nos pillara encima de los QRS) y en algún momento tuviera una conducción 1:1
- ¿Problemas de bradicardia? Sí, cuando uno tiene síncope y una taquiarritmia no muy taqui siempre hay que pensar en la posibilidad de que cuando la taqui cede el nodo sinusal se quede un poco atontado y no responda como debiera... disfunción sinusal...

En cualquier caso, la historia clínica de síncope (que parece cardiovascular -de esfuerzo, sin pródromos-) más ECG anormal... ingreso. Nada de holter de 24 h y eco y si es normal a la calle... entre otras cosas porque igual os informan este holter como normal...

Y qué le pasó a esta paciente... veremos la semana que viene si sabemos más... ¡Permaneced atentos a vuestras pantallas!
5 meses
iveth
iveth
mm
5 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes!

ECG realizado en condiciones estándar de calibración.
Taquicardia sinusal a 101 lpm.
Eje difícil de determinar. Al principio sospechaba un -30º que me llevaba a un HBAI pero luego tras hablar con mi amigo (y mentor electrocardiogramil) Nino me ha explicado que habiendo S en I le podemos dejar descartado (no solo me lo ha explicado sino que me ha dibujado un esquema que con su permiso me encantaría compartir con vosotros por lo claro del mismo).
Voltajes bajos que descartan hipertrofia de cavidades.
Morfología del QRS ancha (también límite pero ancha) que unida al eje indeterminado y a las alteraciones de repolarización en precordiales nos casa perfectamente con un BCRDHH.
QTc largo, según mis cálculos de 525 mseg.

Conclusiones: Valorar colocación de marcapasos y tto. frenador (¿puede interpretarse en este ECG alguna cubeta digitálica?) y, ya que se le va a colocar un cacharro en el pecho, sopesar si le ponemos también un DAI por lo del QT largo (lo que viene a ser de toda la vida un dos por uno para que pite en el arco de los aeropuertos).

Otra semana que me parece un electro genial del que estoy seguro que voy a seguir aprendiendo. La semana pasada me quedé mudo con las vacaciones pero no pasé sin leeros así que aprovecho hoy para desearos a todos una feliz entrada en el 2019.

Saludos!
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Taquicardia sinusal a unos 110 lpm, se ven ondas P positivas en V1, si bien se aplanan bastante en DII.
PR normal.
Eje indeterminado, los RS son isobifásicos, seguramente sea normal.
QRS con morfología de BRDHH en V1 donde tenemos una R+.
QT alargado (descartar alguna posible causa farmacológica) y trastornos de la repolarización con inversión del ST en V2-V5.
Patrón s1, Q3 y T3 negativa, lo que unido al BRD, al descenso del ST y a la taquicardia nos haría pensar en sobrecarga del ventrículo derecho, en HTP o en TEP. ECO para despistaje de estas patologías.
Un saludo.
5 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Trazado ritmico 100 lpm No se visualizan ondas P DII solo en V1 POSIBLE FA (No Flutter porque no se ven dientes de sierra en las derivaciones que exploran la cara diafragmática). Si fuera mi paciente, le solicitaria a la enfermera un trazado en tira larga de DII y V1 para asegurar. Taquicardia sinusal a 100 lpm eje Indeterminado. BRDHH completo Imagen de depresión del ST en V3 V4 V5 por lesión subendocárdica sugestiva de isquemia. Posible Bloqueo bifascicular BRDHH+HARI.
Por el síncope yo descartaria focalidad neurológica y ante sospecha de ACVA TAC
Para cribaje de posible TEP por el HARI y sobrecaga cavidades derechas solicitaria Gasometria. Dimero D, Rx torax y TAC si hay dudas.
Para cribaje de isquemia solicitaria Troponinas, Ecocardio. Si hay datos de >SCA coronariografia.
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hello;
taquicardia a unos 100 lpm,
apuesto por un eje indeterminado,
brd + hari,
alteracion de la repo en v2 a v5,
qt diria que alargado, (entre las dos r se pasa de la mitad)
yo no me decanto por s1q3t3, y el tep, creo que debe de tener otros prodromos y otras presentacion,
creo mas en valvulopatia, tipo e ao,
5 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Taquicardia sinusal a unos 110 lpm, eje.....bueno se acerca a l ,los otros reconozco que son todos isobifásicos, patrón s1, t3 ( no tengo claro si en lll hay una q de inicio o una mini-r) , morfología de BRD con alteraciones en la repolarización ..., QT alargado.
-Mi diagnóstico a excluir de inicio con un cuadro sincopal previo + palpitaciones : TEP hasta que no se demuestre lo contrario.
Y por supuesto seguimos hablando en el foro de pedir ecocardios de inicio a todo el que podamos pero.. ¿ a cuantos les han enseñado a hacerlas ...o es que todos tenemos un cardiólogo en el bolsillo de la bata en las guardias ?.
5 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
ademas de lo expuesto, la R en V1 y R r en V2 con T + y ese descenso del ST de V2- V6 y en II,III y avf con ascenso en aVr,podria indicar enfermedad de tronco o tres vasos .
5 meses
José Cesar Romero
José Cesar Romero
Hola. Gracias por la oportunidad de intercambiar opiniones y aprender por este medio. Interesante ECG. Llama la atención el tipo de retardo de la conducción, con “ tendencia a predominio de rama derecha” , pero con cierta atipicidad, con retardo también en fuerzas medias. Por otra parte, ¿pueden sacar el eje eléctrico en el plano frontal? Veo R/S en casi todas las derivaciones de los miembros, como se ve en el “ eje indeterminado” o corazón “ punta atrás “ o retardos “ menos sistematizados “ de rama.
El infradesnivel del ST se presenta en varias derivaciones de ambos planos, no es localizador de territorio específico afectado, junto con El QT prolongado.
Mi primera impresión sería que algo tan difuso, que afecta tanto a la despolarizacion como a la repolarizacion, con dramático impacto clínico, si somos unicistas con las palpitaciones y síncope, en una paciente de 70 años sin antecedentes, disnea, angina ni equivalente de angor, podría deberse al algo secundario a causa electrolitica, metabólica o farmacológica.
Cordiales saludos.
5 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
RS / FC: 100/ PR: 120mseg/ QRS: 120 mseg (prolongado)/ QTc: 516 mseg (prolongado)/ BRD. TV seria mi primera opcion.... no descartar en SE las opciones nombradas por los colegas (TEP por ejm)
5 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas noches. Feliz 2019 a todos. El registro presenta un RS a unos 120 l.pm con BRD+HARI con descenso de ST y T invertidas en precordiales derechas lo que puede indicar sobrecarga de dichas cavidades. Lo primero que haría sería solicitar un ecocardiograma. Como posibilidad diagnóstica, además de las señaladas por otros comentaristas, añadiría una valvulopatía. Feliz semana a todos.
5 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
RS a unos 110 lpm. Eje normal. PR dentro de la normalidad. Bloqueo incompleto de rama derecha. Descenso significativo del segmento ST en precordiales derechas (V2-V5), con rectificación también en cara inferior; onda T invertida en V1 y III. QTc de aproximadamente 481ms (patológico en mujer).

Ante datos de sobrecarga derecha y clínica de síncope sin pródromo, podría tratarse de un TEP. Otra opción es que el cuadro tenga que ver con fenómenos arritmogénicos por el QT prolongado. Sería de utilidad comparar el trazado con ECG previos, analítica con marcadores y DD. Monitorización y ecocardio urgente.
5 meses
Jorge
Jorge
Buenos días y feliz año a tod@s!

Yo veo ondas P en la tira de ritmo y en II, aunque no se ve clara en todas las derivaciones.

RS a unos 100 lpm. Eje entre 0-90º (avR como más isodifásica). Intervalo PR dentro de la normalidad. QRS estrecho. BRDHH. No veo HBPI ya que P son + en derivaciones laterales. Descenso ST de V2-V5 de 2 mm. T negativa asimétrica en V1.

Tiene toda la pinta de cardiogénico (precedida de palpitaciones, con alteraciones en ECG que supongo que no están descritas previamente).

A la única conclusión que llego es que habría que hacer una ecocardio sobre la marcha si nos viene a urgencias. También CK y TTu (según guías europeas 2017 que hablan de un fascículo de la rama derecha que de ser de novo habría que tratarlo como uno de rama izquirda de novo)
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. Taquicardia Sinusal a unos 102 lpm, posibleTrastorno de la Conducción Interauricular (onda P +/- en derivaciones de cara inferior), QTc medido en II 520,6 ms (por tanto largo!), BCRD HH con sus correspondientes alteraciones secundarias de la repolarización.
Si en el caso anterior de Cardioteca el perfil clínico era de un sincope neuromediado, se nos presenta ahora un perfil cardiogénico (caminando y sin pródromos) en una paciente con llamativas alteraciones en el EKG de 12 derivaciones supongo por el enunciado que realizado en consulta, es decir EKG basal. Es evidente que se impone un estudio cardiologico completo ( incluyendo probablemente EEF) y tiene toda la pinta que la paciente va a acabar portando un MCP definitivo.
Podríamos elaborar muchas hipótesis y yo me atrevo a elucubrar algunas. Hay una Taquicardia Sinusal, mareos a veces relacionados con palpitaciones entiendo que otras veces no - quizá en esos casos el sintoma "mareo" sería de origen bradicárdico- y finalmente un sincope: podría haber una Enfermedad del Seno ( tratamiento en presencia de síncope: MCP). Yo mido un QTc claramente alargado que puede desencadenar arritmias malignas y por tanto síncope ( habría que analizar el tratamiento habitual y en ausencia de fármacos que alarguen QT que pudieran ser retirados se debería plantear implante de dispositivo con función D.A.I ). Creo ver un posible Trastorno de la Conducción Interauricular que se asocia a alta incidencia de Flutter Auricular Paroxístico y esto casa muy bien con la posiblidad de que exista un Crecimiento Ventricular Derecho ( BCRD HH con R alta y ausencia de ondas S en V1,V2), esta sobrecarga derecha puede predisponer a una arritmia de Auricula dcha cual es el Flutter ( hay que hacer ECO TT, estudio EEF y eventual Ablación - en cualquier caso estimación del riesgo trombotico/hemorragico y en función de ello tratamiento anticoagulante si procede). Vemos claramente un BCRD HH que podría progresar a BAV completo en el caso de concomitar con un BCRI de HH intermitente por ejemplo o con un NAV también enfermo ( solución, evidentemente, MCP definitivo).
Muchas gracias y un afectuosos saludo a todos.
5 meses
Granadino
Granadino
Buenos días a todos. RS 80 lpm, BCRDHH + HBAI, es decir bloqueo bifascicular, que unido a síncope, requiere MP. Saludos
5 meses

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada