ECG 17 Diciembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 76 años, mujer, que acude a su consulta estando asintomática sin ningún informe. Estuvo en consulta hace años en cardiología por dolor torácico, pero la dieron de alta. Acude por un nuevo dolor torácico, similar a los previos, de varios días de evolución. Su diagnóstico sería...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Habéis estado tan geniales, que apenas puedo meter baza. El post de Cristina es simplemente genial. Lo resume bastante mejor que yo...

-"Resumen: infarto anterior de días de evolución" Carlos, acuérdate siempre de la MCH. Igual que la embolia de pulmón la puedes meter casi en cualquier diagnóstico diferencial CLÍNICO en cardiología, la MCHO la puedes meter casi en cualquier diagnóstico diferencial ELECTROCARDIOGRÁFICO, porque puede producir cualquier tipo de ECGs, en especial Qs+criterios de HVI. Aunque claro, uno puede ser feo y del atleti (=tener 2 problemas...) y tener una MCH y un infarto...

-"Al ser QRS ancho por BRHH, creo recordar consejo de Javier, olvidarse del eje. Si es así, "me olvido" del eje (perdón si no fue ese el consejo) " Algo parecido, aunque lo primero es estar seguro de que es un BRI...

-"patrón de Winter por oclusión inminente de DA, aunque no es evidente el descenso del punto J en V1- V3 y la elevación del ST en AVR es discreta. También puede tratarse de una fase hiperaguda del infarto antes de que se produzca la elevación del ST. En definitiva, cateterismo urgente." No. No es un de Winter. Tu mismo lo dices. No se ve el descenso del punto J, que es importante... Otra cosa. El de Winter siempre lo porta un paciente con sensación de muerte inminente... paciente muy grave chocado... que no es el caso. Fíjate en este link www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…

-"Os dejo este link, puede ser interesante: secardiologia.es/multimedia/blog/rec/…" Gracias Berjagobar

-"Si bien os sigo y me encanta hacia tiempo que no participaba." Te echábamos de menos... gracias por volver...

Y nada más: A los 1675 miembros confesos de este foro... ¡¡¡¡FELIZ NAVIDAD!!!! A los que nos leéis entre las sombras... Apuntaos, para nosotros es importante saber a cuánta gente llegamos (y es gratis, ya sabéis)... y si ya os animáis a escribir... pues agradecimiento eterno.
Un abrazo para todos.

Y creo que nada más. Perdonad el retraso otra vez...
@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad, hoy YA (POR FIN) es viernes. Ayer tuve un día terrorífico y no pude dar la solución al caso.
Aquí va.

Ritmo sinusal, que lo intuimos más que lo afirmamos, porque vemos actividad regular auricular en V1, en DI y en DIII, de muy baja amplitud.

Eje izquierdo. Ya sabéis esto tiene 3 diagnósticos diferenciales principales: Hemibloqueo anterior, hipertrofia VI e infarto inferior -también alguna vía accesoria, y poca cosa más-

Conducción. PR parece en el límite, y QRS que yo no lo veo ancho, o como mucho en el límite. Pero no me parece un BRI. En V6 vemos una onda S final sin T negativa. Para ser un BRI tendría que tener un QRS similar al de V1. Mirad este link www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

Voltajes. Claramente aumentados, sobre todo en aVL, que es el criterio electrocardiográfico más específico de HVI. Mirad este link :www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

Repolarización. QS de V1-3.

Diagnóstico diferencial electrocardiográfico.
- IAM anterior previo por ese QS
- Miocardiopatía hipertrófica. Cuando conviven en el ECG criterios claros de HVI y Q a menudo en distintas derivaciones, siempre hay que meter esta posibilidad diagnóstica.

Un ecocardiograma demostró una miocardiopatía hipertrófica obstructiva, sin rastro de infarto. (Esa pedazo de onda Q de V1-3 si fuera por un infarto nos habría dejado una escara en el septo claramente visible)

Un respiro y me meto con vosotros
1 mes
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Rs 65 lpm PR largo casi 200 msg. Eje QRS -45º. (Falso hemibloqueo anterior izquierdo por eje -45º y S terminales en V5 y V6) es BRIHH completo con T pseudonormalizadas por isquemia miocárdica. HVI por Cornell e índice de Lewis.
Necrosis anteroseptal de tiempo indeterminado. Paciente portadora de cardiopatía isquémica crónica. Depresión del ST en D1y AVL. Solicitar troponinas US y coronariografía si el dolor tuviese características de ángor (vegetatismo acompañante etc.) por ecocardioscopia seguro que vemos trastornos segmentarios de la contractilidad en VI a pesar de la HVI.
1 mes
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Ritmo sinusal con ondas bifásicas sobre todo visibles en Dll y avF sugestivo de bloqueo interauricular.
-eje mas allá de -30º, en derivaciones frontales aspecto de HBAI ( aunque le falta algún criterio)
-a mi el QRS me parece en el limite de 120ms , luego yo no lo daría por BCRlHH
-Voltajes altos en derivaciones frontales que cumplen criterios de hipertrofia.
-patrón QS en V1 y V" y qrs en V3.
Y juntando todo esto :
--ritmo sinusal a unos 66 lpm ,con onda p bifásica en Dll y AVF sugestiva de bloqueo interauricular , morfología de HBAI , QRS limite y criterios de hipertrofia en frontales ( avL es mayor de 15mm) junto con esas QS en precordiales derechas me plantearía una Miocardiopatía Hipertrófica.
Sobre todo por la clínica recurrente de dolor torácico atípico , de días de evolución y similar a previos, en paciente ya estudiada y que no sabe lo que tiene ( si hubiera tenido un infarto no se habría olvidado..al menos eso creo yo ).
Aquí el diagnóstico diferencial sería con infarto antiguo septal-anterior, pero no me cuadran los voltajes tan altos en frontales...bueno ya veremos.
Por lo de derivarla a la urgencia para seriar troponinas pues no sé , si la paciente no tiene dolor en el momento de la valoración creo que merece la pena revisar con tiempo su historial ( el problema es que no tenemos tiempo para hacerlo y a veces ni ganas).
Las troponinas nos pueden ayudar o no ¿¿porque si están mínimamente elevadas que hacemos??la ingresamos de todas formas al no saber lo que tiene y le hacemos un cate , esa ecocardio se la vais a hacer en la consulta a pie de cama....bueno son dudas del día a día.

-QR de v1y v2 y el qrs de v3
1 mes
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal,60 lpm,qrs estrecho,HAI,signos de HVI,Q v1-v2,t picuda v3-v4,pediría troponina i,ecocardiograma para descartar cardiopatía isquemica ,valvulopatia,un saludo
1 mes
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
RS a unos 70 lpm, eje izquierdo. PR en rango. QRS en el límite alto de la normalidad con HARI. Onda q patológica en V1-V3. Mínima elevación ST en dicho territorio <1mm y de forma aislada en III. Cumple criterios de HVI por Cornell. No otros hallazgos relevantes.

Del enunciado se deduce que cuando fue valorada en cardiología hace años no debía presentar dichas alteraciones en ECG. Lleva con dolor varios días... habría que indagar sobre el carácter del mismo, aunque podría tratarse de un infarto anterior evolucionado (no tendría criterios de revascularización urgente en cualquier caso) o bien antiguo que haya acontecido en ese periodo sin seguimiento. Anamnesis en profundidad, analítica con marcadores de daño miocárdico, RxTx y ecocardio para intentar aclarar el diagnóstico.
1 mes
Carlos Real
Carlos Real
Ritmo sinusal a unos 65 latidos por minuto. PR dentro de la normalidad (unos 160 mseg). QRS al límite de la normalidad (120 mseg) con morfología de hemibloqueo anterior izquierdo. Se aprecian ondas Q en V1-V3 sugerentes de IAM pasado, acorde con la clínica de la paciente. En cuánto a la repolarización, se observa descenso del ST con onda T negativa en I y aVL, sin otras alteraciones significativas.
Resumen: infarto anterior de días de evolución.
Un abrazo y gracias
1 mes
Berjagobar
Berjagobar
Buenos Días;

ECG bien realizado y calibrado
FC alrededor de 60
Ritmo regular
PR normal (en el límite superior de 200ms)
Una sola P ante cada QRS. Ritmo Sinusal
QRS sobre 120ms pero con morfología de BRIHH(QS en V1, R en V6, muescas V2 y V3)
Al ser QRS ancho por BRHH, creo recordar consejo de Javier, olvidarse del eje. Si es así, "me olvido" del eje (perdón si no fue ese el consejo

Ante clínica de dolor torácico compatible con síndrome coronario y patrón de BRIHH de nueva aparición activación de código IAM, analítica y tratamiento. Si el BRIHH no es de nueva aparición analítica. Me inclino a pensar que es de nueva aparición por el comentario "Estuvo en consulta hace años en cardiología por dolor torácico, pero la dieron de alta"; es decir: no presentaba alteraciones.

Os dejo este link, puede ser interesante: secardiologia.es/multimedia/blog/rec/…

Saludos,
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. Rítmo regular a unos 60-61 lpm de origen auricular desde luego pero podría ser sinusal con Bloqueo de la Conducción Interauricular (si consideraramos la onda P con componente inicial positivo y final negativo en cara inferior) o incluso concurrir disociación auricular ( si consideraramos dos ondas P de morfología distinta, sin interferencia entre ellas, resultado de la activación independiente de cada aurícula por dos focos auriculares y en la que sólo una onda P conduciría a ventriculos siendo sólo esta seguida de QRS en el registro) - si miro la derivación III me parece mas lo primero y si miro II o V3 podría ser la segunda posibilidad apuntada. Y cuando digo esto, no me estoy refiriendo en ningún caso a la onda U que se puede ver en algunas derivaciones como III, V3, V4 e incluso V5. El eje es sin duda izquierdo pero creo que el meollo del electro está en la duración del complejo QRS y a mí me parece que estamos ante un complejo ancho (mido unos 120 ms) y aunque la morfología de los complejos encaja plenamente en la de un HBARI HH sabemos que este no conlleva ensanchamiento significativo del QRS al producirse la activación del ventriculo por tejido específico de conducción pues los dos fascículos anterior y posterior de la rama izda están unidos en su extremo distal. Creo que un QRS ancho puede ser debido a un Trastorno de la Conducción Intraventricular (en nuestro caso sería BCRI HH por ser el complejo fundamentalmente negativo en V1) o a un patrón de preexcitación ventricular WPW ( requeriría la presencia de intervalo PR corto, no es el caso) o extrasistolia (evidentemente no concurre) o MCP ( tampoco) o alteraciones ionicas (hiperpotasemia, si bien la presencia de onda U nos orientaría mas bien a hipopotasemia en caso de presentar esta paciente alteraciones ionicas) o tratamiento con determinados farmacos como los antiarritmicos uno de cuyos efectos 2º puede ser precisamente ensanchar el QRS (bien pudiera estar tomando alguno la paciente, pero no lo sabemos). Naturalmente si admitimos que el complejo es ancho automaticamente se inavalidan los criterios que manejamos para sospechar crecimiento de cavidades o necrosis y por tanto yo sólo podría decir -basandome en el electro- que la paciente padece una cardiopatía probablemente estructural que debe ser sustanciada a través de un estudio completo que incluiría ECO TT y pruebas de detección de isquemia naturalmente. Ahora bien, si se considera que el complejo no es ancho, si consideramos que estaría "en el límite" (120 ms) entonces podríamos concluir HBARI HH, probable cicatriz necrótica anteroseptal, C.V.I. con patrón de sobrecarga sistólica de ese V.I y deberíamos ineludiblemente descartar hiperkaliemia por la presencia de ondas T de altura considerable en V2, V3 y V4.
En definitiva me parece un caso muy interesante del que a buen seguro aprenderemos mucho.
Muchas gracias y un cordial saludo.
1 mes
Mariano Fidel Herrero Calvo
Mariano Fidel Herrero Calvo
Si bien os sigo y me encanta hacia tiempo que no participaba.

ECG bien calibrado. Paciente por encima de los 60 lpm con ritmo regular.
- Onda P: origen sinusal. Acercandonos mucho al electro, en la derivación II aparece con forma mellada y duración superior a 120 mseg. Es cierto que en V1 no se puede apreciar bien el segmento negativo de la onda (Electrodo bien colocado?). Seria planteable un crecimiento auricular izquierdo.
- PR: constante e inferior a 5 mm.
- QRS: me salen mediciones superiores a los 120 mseg que combinado con S grande y profunda en V1 hace pensar en bloqueo completo de rama izquierda. Asimismo y pese al bloqueo de la rama izquierda, la existencia de R en I > 15 mm, la S de V3 parece indicar una hipertrofia en el ventrículo izquierdo. Existencia de ondas Q en V2 y V3 (posiblemente del infarto anterior). Existencia en V2 y V3 tras la onda Q y entre la R y la S de melladuras que pudieran proceder de un cierto bloqueo incompleto de la rama derecha (muy cogido con pinzas el tema....). Si a esto último, añadimos la existencia de S en V5 y V6 mayores de lo normal, esto puede ser debido a una rotación a la derecha del corazón o bien a que el ventrículo derecho está hipertrofiado (de ahí ese bloqueo de rama derecha incompleto tendría su sentido). A mayores para una hipertrofia de ventrículo derecho, sería necesaria que el eje se vaya a la derecha pero...... como esta hipertrofiado el ventrículo izquierdo y a mayores hay bloqueo completo de rama izquierda, la hipertrofia derecha y sus manifestaciones quedan atenuadas.
- ST y onda T: Onda T invertida en I y aVL por lo que ante el dolor y su existencia.... unas troponinas estarían más que indicadas. También queda invertida en las inferiores (muy seguramente por el bloqueo de rama), pero ante la existencia de dolor troponinas.

Por último sera interesante hacer un ecocardiograma para valorar los posibles crecimientos de cavidades descritos.

Sin más, un abrazo a toda la comunidad!
1 mes
APRILIA
APRILIA
ECG bien calibrado
Ritmo sinusal a 70 lpm, eje izquierdo -45º, hemibloqueo anterior izquierdo, P normales, PR normal, QRS estrecho, con onda Q de V1-V3, T prominentes precordiales V3-V4, criterios de hipertrofia ventricular por R AVL 20 mm. QT
Creo que la primera onda T de V6 es un artefacto
DD: MCHipertrófica y/o c. isquémica
1 mes
Jesús Rodríguez Nieto
Jesús Rodríguez Nieto
Hola Buenas tardes.
Ritmo sinusal a 60 lpm, eje desviado a la izquierda, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda y repolarización no es valorable por el bloqueo de rama. Plan: Completar historia clínica con FRCV, características de dolor, hacer una exploración básica y analítica con troponinas.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
yo veo, señora mayor, que estuvo con un dolor torácico que le dieron el alta,
y ahora lleva un dolor torácico que no sabemos si anginoso u otras de varios días de evolución,
en el ekg;
sinusal no claro, a unos 60, en v1 si que se ve claramente una p delante, sin embargo, en III, hay una onda en la t y la p, esta puede ser una U, (sino es una U pues hemos de pensar en una alteracion del ritmo, y siendo este ahora no sinusal)
i y avl; una r alta, y t invertida, por que pido enzimas y hago riesgo de iam
v1 y v2; un Qs
v3; yo diria que alteracion de la repolarizacion precoz, por no decir que no tengo ni idea,
(antes de nada lo repito)
no aparece en ningun otra derivacion, aunque pensaba que estas estaban mas presentes en las precordiales,
la cara inferior tiene unas S muy profundas, que puede ser por el mismo hemibloqueo,
eje anterior izquierdo,
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!

ECG en condiciones estándar de calibración.
Mal se ve la actividad auricular pero podemos hablar de rítmo sinusal a 60 lpm.
El eje lo tiene rotado hacia la izda. Al principio pensaba en un HBAI pero al poner la regla sobre los QRS: tachán, resulta que son de 120 así que tenemos un BCRIHH.
Con el bloqueo completo deja de ser valorable el Cornell así como las alteraciones de la repolarización en cara lateral.
Dado que estamos en urgencias (o eso entiendo yo del enunciado del caso) podemos pedir unas enzimas para curarnos en salud. También deberemos explorar bien ese dolor, buscar origen osteomuscular o digestivo e indagar en busca de cualquier otra etiología extracardiaca. Todo bien tranquilos porque si en varios días de evolución no se ha muerto del infarto pues también sería mala suerte que se nos vaya a morir ahora...
En fin diagnóstico BCRIHH.

Saludos y felíz semana a todas y todos!
1 mes
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días. ECG de 12 derivaciones, bien calibrado. RS a 66 lpm. PR normal. QRS estrecho con repolarización adecuada en precordiales. Eje izquierdo con Hemibloqueo anterior izquierdo. R> 12mm en aVL (¿hipertrofia del ventriculo izquierdo?). Onda QS patológica en V1 y V2, ondas T negativas y asimétricas en cara lateral alta (I y aVL) así como ondas T positivas y picudas en cara septal y anterior (V1 a V4).
Lo primero que haría, si dispongo de él, es ver un ECG previo para comparar posibles cambios. Dado que la paciente fue estudiada por Cardiología "hace años" por un dolor similar, es posible que las ondas Q "ya las trajera de casa". No obstante, las ondas T significan isquemia (aguda o crónica), por lo que me pondría en guardia con este ECG.
En definitiva, paciente con dolor torácico y cambios electrocardiográficos susceptibles de isquemia aguda , derivaría a Urgencias.
1 mes
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aprox.
Ritmo sinusal con PR normal.
Ondas Q negativas isquémicas de localización anteroseptal que podrían explicar el dolor torácico de hace años.
Trastornos de repolarización con ondas T altas, picudas y de base ancha en V2, V3 y V4.
DD: patrón de Winter por oclusión inminente de DA, aunque no es evidente el descenso del punto J en V1- V3 y la elevación del ST en AVR es discreta. También puede tratarse de una fase hiperaguda del infarto antes de que se produzca la elevación del ST. En definitiva, cateterismo urgente.
Un saludo.
1 mes

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