ECG 26 Noviembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Paciente de 76 años, que acude a su consulta estando asintomático a revisión. Le dice que se encuentra tan cansado como antes del implante del marcapasos o más.

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ECG

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Editores CardioTeca
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Y ahora me meto con vosotros para mejoraros.

-"Ahora, a esperar la "caña" de Javier tras su frase "ahora es cuando me meto con vosotros" ;-)" Espero que nadie le tenga miedo a esto. Tomaroslo como clases particulares ;-) si a alguien le molesta no tiene más que decírmelo. Mi intención como os digo siempre es mejoraros. No se me ocurriría ridiculizar nunca a nadie que "osa" hacer algo tan difícil como hacéis aquí: informar un ECG con un mínimo conocimiento de la clínica del paciente y sin ver al paciente.

-".../blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/ ;-)" Qué fuente más brillante, qué tío más listo ;-)

-"Sólo discrepo con mis compañeros en que, quizás, el cansancio es por FC baja de 60 lpm y se debería ajustar a una FC algo mayo" Igual la causa del cansancio ... es ¡¡la caída en FA!

-"Lo sensacional del algoritmo TBC es que sin necesidad de tener muchos conocimientos sobre marcapasos (desde luego es mi caso, aunque he de decir que cada día aprendo un poco mas gracias a este foro) te permite saber si hay normofunción o mala función del dispositivo. En este caso no se cumple ninguno de los criterios TBC y por tanto podemos concluir que el marcapasos funciona correctamente (no hay taquicardia con espigas, no hay bradicardia sin espigas, no hay espigas en mitad de QRS-T, no hay espigas no seguidas de QRS y no hay distinta distancia entre espigas y QRS). " Eso es.

-"Habría que reprogramar y disminuir la frecuencia de estimulación para favorecer el ritmo propio." Efectivamente si le digo al marcapasos que estimule solo cuando haya más bradicardia dejo más posibilidades de que haya latidos propios... Pero qué mas da. Igual eso le da más bradicardia y más síntomas. Las fusiones y pseudofusiones no se notan "solo gastan batería". En un paciente en ritmo sinusal suele ser fácil acabar con ellas, porque las fusiones suelen aparecer porque el PR del paciente es igual o mayor que lo que hemos programado de AV- Así que alargando el AV se soluciona. Sin embargo, en FA no somos capaces de predecir cuando viene el siguiente latido, así que no se puede reprogramar tan fácilmente. Vale, si la paciente suele estar a 50 lpm, podríamos bajar la FC de estimulación a 35 lpm. Con eso tendríamos pocas fusiones... pero igual tendríamos síntomas de bradicardia. Y las fusiones no son nada patológico, ni sintomático...

-"el cansancio del paciente según este ECG no se debe pues a una posible disfunción de MP." Así me gusta Amalia, con autoridad. Eso es así.

-"e(T: no aplica, B: no aplica, C: no aplica), se observan latidos 4to -9 adecuados, pero 1 y 3 como 2-10 podrian corresponder a fusiones o pseudofusiones lo que podría ser la causa del cansancio persistente a pesar del MP, le pediaria rx tórax para corroborar cable y valoración por Cardio para revisar MP, " ¿Pero por qué? Si ya has dicho que no cumple nada de TBC. ¿Por qué lo quieres revisar? Ese no es su problema. Su problema es la FA

-" La FA tiene un comportamiento totalmente errático y hace que coincidan el PR del paciente con el intervalo AV del aparato, de manera que ambos ritmos compiten.
Así que, no sé decir más que el MPS es normofuncionante (no existen fallos de sensado ni de captura, no hay bradicardia importante, ni caos) y que el paciente está afecto de FA (anticoagularlo) e hipertrofia de VI (los voltajes de V4 ocupan el espacio en blanco" Pues lo has clavado... Solo tendría cuidado de hablar de PR cuando estás hablando de un paciente en FA. Yo he entendido lo que quieres decir... pero parece que dices que en FA, el PR y el AV coinciden... En FA no existe PR.

-"Una opción puede ser que el cable no este anclado y se mueva" Muy raro que el cable se mueva y no produzca algún fallo de captura...

Y creo que nada más. Me encanta ver cómo domináis el ECG del marcapasos... Es algo que en la vida real da mucho miedo a todos los médicos... y a muchos cardiólogos...

@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora pasamos al ECG de esta semana.

- Electrocardiograma de n paciente que porta un marcapasos.
- Ritmo No se ven ondas p y sí ondas F. Luego FA de base.
- Luego vemos que los latidos estimulados tienen varias morfologías, que ahora explicaremos porque no es lo más importante. Vemos que las espigas siempre tienen detrás un QRS (así que no hay fallos de captura), que no hay espigas en mitad del QRS- T (que serían fallos de sensado) y que la FC del paciente es correcta: que no hay bradicardias ni taquicardias. Así que el marcapasos funciona bien. En nuestra famosa y próximamente mundialmente conocida regla TBC, no cumple ni la T, ni la B, ni la C.

¿Entonces por qué tiene QRS distintos?
- Si nos fijamos en los QRS del 4 al 9 vemos que son una estimulación normal por marcapasos (negativos en V1, y en DII y aVF). Esa es la morfología del QRS de este paciente cuando manda el mp, cuando el QRS es producido por completo por el marcapasos.
- Hay otras dos morfologías, la de los latidos 2 y 10, que tienen una espiga y luego un qrs estrecho. Es una pseudo fusión. Un latido que viene de arriba, que ha despolarizado el ventrículo por la vía normal, pero no ha llegado al cable, que está en el apex del VD y ha soltado su espiga y cuando ha ido a difundirse esta energía se encuentra que el ventrículo ya se ha despolarizado por la vía normal, y no puede pasar más allá de la zona de inserción del cable. Queda por tanto un QRS que es igual que el que el paciente tiene sin marcapasos, pero con espiga delante.

- Los QRS 1 y3, son fusiones. Lo mismo que las pseudofusiones, pero que el latido normal no ha avanzado tanto por el ventrículo y por lo tanto se produce un latido es mitad de lo que viene de arriba y mitad de lo que produce el marcapasos: un verdadero latido de fusión de dos cosas y por eso da un QRS que ni es como el estimulado propio ni es como el suyo propio. Está a mitad de camino. Es una fusión.

¿Qué pondríamos en nuestro informe? Fibrilación auricular y estimulación ventricular mediado por marcapasos, con presencia de fusiones y pseudofusiones (fisiológico -y sin mucho remedio ni importancia- en pacientes en FA). Marcapasos sin problemas aparentes.

Respiro y me meto con vosostros.
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves. Así que lo primero es solucionar el caso de esta semana.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

-Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.-¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).En la clínica habitual tenemos, pues:.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV..VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas yel mp le dará más frecuencia..DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón Hay otro concepto que os añado:-MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD-MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara,luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII,DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho...

.Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas
:-Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas-o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.-Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.-Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T-veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
1 año
Berjagobar
Berjagobar
Buenos días.

Coincido en casi todo con la mayoría
ECG estándar (25mm/s; 1mV/10mm)
Ritmo de base marcapasos ventricular a 60 lpm.
Se observan fusiones en los latidos marcados (para saber más sobre fusiones y capturas este post: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/… ;-)
Según algoritmo TBC el MP es normofuncionante.
Sólo discrepo con mis compañeros en que, quizás, el cansancio es por FC baja de 60 lpm y se debería ajustar a una FC algo mayor.

Es un placer compartir este espacio con todos vosotros/as. Se aprende mucho, es un estímulo para buscar información y aprender de forma divertida. Ahora, a esperar la "caña" de Javier tras su frase "ahora es cuando me meto con vosotros" ;-)

Buen Jueves.
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días.
Al final acabaremos sabiendo algo de ECG de MCP ejejjeje.

Creo que el paciente presenta una Fibrilación Auricular de base con ritmo ventricular mediado por MCP VVI a una frecuencia de unos 60 lpm. ECG bien calibrado y realizado. No aprecio fallos de captura ni sensado. Sí que llama la atención que existen tres morfologías de QRS diferentes visibles en II (latidos 1 y 3; latidos 2 y 10; latidos 4 a 9, similares entre sí).
Siguiendo el algoritmo TBC, no aprecio mal funcionamiento del MCP. De modo que su cansacio, viendo este ECG, no lo atribuiría a un error del MCP.
En cuanto a las tres morfologías de QRS, como ya han comentado previamente los compañeros, quizás pueden ser fusiones.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Errata en mi texto: donde figura " y del 4º al 10º complejos son anchos e iguales entre sí" debería haber figurado del 4º al 9º son anchos e iguales entre sí. Por otra parte no sé si las fusiones se aceptan sin mas o si son frecuentes hay que hacer alguna modificación en el dispositivo para minimizarlas si esto es posible.
De nuevo, un saludo a todos.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo. Creo que existe Fibrilación Auricular y el ritmo ventricular está estimulado por MCP a una frecuencia de 57 lpm. Llama la atención que existen 3 morfologías distintas de QRS en una misma derivación, la II en la "tira de ritmo" (complejos 1º y 3º estrechos e identicos entre sí, complejos 2º y 10º estrechos e identicos entre sí y del 4º al 10º complejos son anchos e iguales entre sí). Yo esto sólo me lo puedo explicar considerando que los complejos estrechos se deben a fusiones o pseudofusiones siendo los complejos anchos los que genera "en solitario" el MCP. Lo sensacional del algoritmo TBC es que sin necesidad de tener muchos conocimientos sobre marcapasos (desde luego es mi caso, aunque he de decir que cada día aprendo un poco mas gracias a este foro) te permite saber si hay normofunción o mala función del dispositivo. En este caso no se cumple ninguno de los criterios TBC y por tanto podemos concluir que el marcapasos funciona correctamente (no hay taquicardia con espigas, no hay bradicardia sin espigas, no hay espigas en mitad de QRS-T, no hay espigas no seguidas de QRS y no hay distinta distancia entre espigas y QRS). Creo que su cansancio no está originado por bradicardia (un marcapasos es un tratamiento antibradicardia) sino que tiene otra etiología (podríamos, por ejemplo, especular con la existencia de insuficiencia cardiaca en un paciente que podría estar afecto de estenosis aórtica o MCH si admitiéramos que la morfología de los complejos 2º y décimo fuera muy parecida al QRS basal del paciente -sin estimular-) y el estudio deberá ir orientado a descubrir esa otra causa o, como suele ser habitual en pacientes ancianos, esas otras causas.
Un cordial saludo y muchas gracias.
1 año
APRILIA
APRILIA
Calibración normal. Se trata de un funcionamiento normal del dispositivo cardiaco. El ritmo auricular corresponde con fibrilación auricular. El ritmo ventricular muestra estimulación ventricular asincrónica por marcapasos VVI, alternando latidos estimulados (4-5-6-7-8-9) con fusiones (probablemente los latidos 1-3) y pseudofusiones (probablemente 2-11). Habría que reprogramar y disminuir la frecuencia de estimulación para favorecer el ritmo propio.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
marcapasos que sensa el ventriculo y estimula este,
delante de todos los qrs hay una espiga de marcapasos,
los qrs que hay detras de esta no son todos iguales,
puede ser que el marcapasos tenga varios modos de actuación
el marcapasos no funcione adecuadamente
la respuesta v es adecuada
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muy buenos días
Yo veo una fibrilación auricular con MP ventricular en VVI a 60 lpm. En la tira de ritmo el complejo 1 y 3 son fusiones, el complejo 2 y último son pseudofusiones y el resto son latidos de MP. El MP es normofuncionante (no cumple ninguno de los criterios TBC) y el cansancio del paciente según este ECG no se debe pues a una posible disfunción de MP.
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
FA con estimulación ventricular mediado por MP tipo VVI a 60 lpm que sensa y estimula adecuadamente(T: no aplica, B: no aplica, C: no aplica), se observan latidos 4to -9 adecuados, pero 1 y 3 como 2-10 podrian corresponder a fusiones o pseudofusiones lo que podría ser la causa del cansancio persistente a pesar del MP, le pediaria rx tórax para corroborar cable y valoración por Cardio para revisar MP, ademas de anticoagularlo si no lo estaba.un saludo
1 año
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas noches.
Coincido en líneas generales con mis compañeros.
FA de base con estimulación por marcapasos a 60 lpm. No sabemos si estaba programado en modo DDD, por ejemplo, y ha cambiado a modo VVI al sensar la FA, o bien era monocameral VVI.
Se aprecian en la tira de ritmo varios latidos estimulados por el marcapasos: son negativos y de QRS ancho, pero también se objetivan otros latidos como el 1 y 3 que parecen ser fusiones o el 2 y 10 que parecen ser pseudofusiones.
Lo normal sería pensar que el paciente ha entrado recientemente en FA porque se registran varias fusiones y pseudofusiones. La FA tiene un comportamiento totalmente errático y hace que coincidan el PR del paciente con el intervalo AV del aparato, de manera que ambos ritmos compiten.
Así que, no sé decir más que el MPS es normofuncionante (no existen fallos de sensado ni de captura, no hay bradicardia importante, ni caos) y que el paciente está afecto de FA (anticoagularlo) e hipertrofia de VI (los voltajes de V4 ocupan el espacio en blanco). No sabría decir (solo con este EKG) si la FA y la hipertrofia (por disminución de la precarga) explicarían su astenia o si podría haber otra causa más que la explicase.
Tampoco creo que haya que alargar el AV del marcapasos (por ejemplo a 50 lpm para que no haya una bradicardia extrema) porque, como dije arriba la FA es totalmente caótica. Esto último funcionaría si el paciente estuviera en ritmo sinusal.
Un saludo.
1 año
Jesús Rodríguez Nieto
Jesús Rodríguez Nieto
Hola buenas tardes.
F.A con estimulación ventricular con marcapasos VVD o VVI a 60 lpm. Se aprecian latidos ventriculares de distintas morfologias. Una opción puede ser que el cable no este anclado y se mueva. Hay latidos de QRS estrecho por probable estimulación cerca del HIS y otros bloqueos con morfología de bloqueo de rama izquierda por estimulación en VD. Sin fallos de sensado ni de capturas. En cuanto al ahogo con este ECG pues estoy bastante perdido. Esperando respuesta el jueves.
1 año
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes:
-Ecg bien calibrado.
-ritmo auricular sugestivo de FA , no se ven ondas "pes" sinusales.
-ritmo ventricular : se ven espigas de marcapasos con un intervalo VV de 1000ms (1seg) que corresponde a 60 lpm con distintas morfologías de QRS detrás, unos corresponderían a pseudofusiones , otras fusiones y otros estimulados .
Luego tenemos un ecg con una FA de base con estimulación ventricular mediada por MPS a
60lpm en modo VVI , sin fallos de sensado ni de captura .
Las espigas están siempre delante de los QRS," donde toca" , lo que hace es que según de donde inicie la despolarización cambie la morfología , es decir más cercano a la aurícula más estrecho o desde el electrodo del cable de MPS en el ventrículo Derecho más ancho , cuanto más tejido es estimulado desde el MPS será mas ancho y al revés si se inicia la despolarización desde arriba más estrecho y parecido al suyo propio.
Respecto a los QRS si que sugieren criterios de hipertrofia (por voltaje ) y si ha entrado en FA eso puede hacer que al perder la "patada" auricular se note más cansado o ser lo normal es un paciente con una hipertrofia importante y por tanto con disfunción diastólica . Habría que pensar en anticoagulación si no lo está ya.
Ahora mismo no cumple la regla.
-T. no hay taquicardia
-B. no hay bradicardia
-C. no hay caos.
A lo mejor podrían reprogramarlo un poco más lento el periodo VV, para que no se superponga la despolarización, pero sin urgencia y no se me ocurre nada más por ahora.
1 año
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días. Ecg bien calibrado. Veo un marcapasaos normofuncionante que sensa y estimula en ventrículo a unos 55 lpm con análisis tbc normal e imagen de bcrdhh (vdd?) . Y por arriba una fa de origen desconocido con un chadvasc de, al menos 2, y con una respuesta ventricular tan lenta o ausente q tiene q entrar el mcp en todo el registro (igual tiene el nodo frito, esta ultra beta bloqueado..) . Plan: anticoagular antes de que le de el ictus (si no estaba ya anticiagulado) y valorar subirle el gasto programando aumento de fc basal a ver qué pasa (esto último lo podemos englobar en mi grupo de proposiciones alocadas).
Saludos y feliz semana
1 año
francisco hernandez
francisco hernandez
paciente en FA con marcapasos por tanto no scuencial tipo VVI. con estimulación programada a 60 pm.
en la tira de ritmo los latidos 4,5,6,7,8 y 9 son estimulados por marcapasos de forma adecuada.
los latidos 1 y 3 serian latidos de fusión estimulados por el marcapasos y el latido propio del paciente a una frecuencia de 60 ,igual que la de marcapasos.
¿ y los latidos 2 y 10? ¿tendrían que que ser también latidos de fusión, por tener una espiga delante y nol lo son por fallo de captura ?
( lo mismo estoy diciendo una tontería).
si fuera asi el marcapasos seria disfuncionante por fallo de captura y podría en momentos determinados la causa de su astenia.
por otro lado en los latidos propios de enfermo (no estimulados por marcapasos quiero decir) se ven sigos de HVI.
nada mas
1 año

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