ECG 19 Agosto 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Varón de 82 años. Dolor torácico de varias horas de evolución. Ahora ya ha cedido la clínica.

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Varón de 82 años. Dolor torácico de varias horas de evolución

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Javier Higueras
Javier Higueras
A ver si contesto a todo.
- Francisco. Con ese ECG no es absolutamente seguro que haya una p retrógrada. Podría ser el QRS así de feo (con una melladura detrás). En ese caso estaría en FA. Lo que pasa es que llama la atención que en todas las derivaciones se vea. ¿Cómo podríamos estar seguro? Si programamos el mp a una frecuencia muy lenta, por ejemplo a 40 lpm, y sigue habiendo una muesca ahí, probablemente es que forme parte del QRS. Si en ese momento se empieza a ver una p sinusal que está "disociada" del QRS estimulado es que efectivamente era una p retrógrada.
- JP. Es una buena observación. En ocasiones se ve un complejo así, cuando por ejemplo, el paciente tiene mucha disfunción ventricular. No siempre se ve así en los resincros, que por otra parte tienen morfologías de lo más variopinto, puesto que depende de qué vena aloja el cable izquierdo. Puede profundizar mucho, puede bajar, quedarse alto...
- Mariana, Las T negativas de este paciente son en la cara anterior y luego en DII. Yo sospecharía de la DA.
-Celestino, me alegro mucho. La verdad es que tras releer el rollo que escribí ayer temí que no me hubiérais entendido una sola palabra.

Si hay más preguntas aprovechad....

@HiguerasJavier
7 años
Francisco F. Capel
Francisco F. Capel
Gracias Javier y Edu por la lección. me queda una duda, por qué la P retrógada descarta que esté en FA? Si así fuera, con una aurícula dilatada y degenerada que diera un trazo fino, no podría colarse la onda igualmente? Buen finde
7 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
y el hecho de que el eje del QRS sea negativo en precordiales izquierdas? Un electrodo puesto en el septo?
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Yo tengo una: salvo en AVL, en todas las derivaciones las T tienen la misma dirección del QRS, que territorio sospechamos? No puede haber otra causa? Con esto no quiero decir que no descartaría SCA, solo que esto me llama la atención.
7 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Muy buen caso Javier. Felicidades!! He aprendido muchísimo con este ECG.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora vamos a la repolarización. ¿Se puede analizar la repolarización en un ECG de mp? Pues es verdad que muchas veces uno tiene isquemia y el mp oculta esa isquemia. Pero hay datos que sí nos pueden sugerir isquemia. Es decir, si el paciente cuenta angina y tiene un ECG de MP normal no podemos descartarlo. Pero a veces, como es este caso, tiene un dato muy característico.

Lo habitual, es que sea cual sea la polaridad del QRS producido por la estimulación de un mp, la T tenga justo la contraria. Así, a QRS positivos le siguen ondas T negativas y viceversa. Eso es lo normal. Si uno ve QRS y onda T de la misma polaridad: ¡¡¡ojo!! porque puede ser un signo de isquemia, como es este caso.

Ante un paciente que ha tenido dolor torácico y tiene esta repolarización hay que tomarlo como isquémico hasta que no se demuestre lo contrario.

El DDiferencial es la "memoria eléctrica", que también se apuntó por ahí. Cuando uno ha tenido una taquicardia o cuando uno ha tenido un BR intermitente, como pudiera ser el caso de este paciente si algún rato le estimula el mp y otros ratos no le estimulara porque el ritmo basal del paciente fuera mayor de lo que tiene programado, a veces se ve también la T de la misma polaridad que el QRS. Esto es una cosa benial, así que, nosotros, y más con la clínica del paciente tenemos que decantarnos por la primera opción.

Ah, para los amantes del eco. Un paciente que ha tenido un anginón hace unas horas, pero cuando tú le ves ya no tiene dolor, puede tener una contractilidad normal, sin embargo suele tener cambios electrocardiográficos.

Así que, como ya no tiene dolor, en la urgencia yo diría, paciente con angina y cambios eléctricos. Monitorización. Seriación enzimática y a una Unidad coronaria, para cate. (que es lo que hicimos con este paciente)

Cómo veis este ECG es muy complejo, y el idioma del "ECG del marcapasos" es un poco farragoso, así que estoy seguro de que ahora mismo tendréis cientos de dudas. Hablad ahora o haréis el ridi en la urgencia en unos días....
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Tras hablar del ritmo, en un ECG de mp, en vez de ir al eje y voltajes y conducción, que puede estar artefactuado por el sitio donde se puso el mp, lo más importante es decir:
- Detrás de cada espiga veo un QRS, luego no hay fallos de captura. No hay ninguna espiga sin QRS detrás.
-Las espigas están antes de cada QRS (y no en mitad) luego no veo fallos de sensado
- El paciente está a una FC aceptable, (60 lpm) luego parece que está bien programado, en este sentido

Y otra cosa. Como los cables de MP se ponen en el VD, la electricidad se genera en el VD y despolariza primero el VD y luego el VI, lo mismo que ocurre cuando hay un BRI. Luego en V1, tiene que ser negativo. Como primero se despolariza un ventrículo y luego el otro, hay QRS ancho (los extras ventriculares y las TV, los marcapasos, y los bloqueos de rama tienen esto en común, primero se despolariza un V y luego el otro). Además como se pone en el apex del VD, la electricidad va de arriba abajo, por eso las derivaciones inferiores (DII, DIII, aVF) ven la onda eléctrica alejarse, y los QRS también son negativas.

Este ECG de mp cumple todo lo anterior, así que parece que el marcapasos funciona bien.

Respiramos y seguimos.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Allá vamos a intentar deshacer todos los entuertos. Antes de nada, sobre todo a los recién llegados al foro, os recomiendo que, además de leer lo que se escriba de este ECG, os reviséis los de las fechas 19 de marzo, 17 de junio y 1 de julio. Ellos fueron también ECGs de marcapasos y allí revisamos los datos más importantes del ECG del marcapasos.

Aún así. Lo primero cuando uno ve un ECG en la que hay espigas de marcapasos (esa pequeña muesca vertical que se ve justo antes del QRS, pero pegado a él, visible claramente en V3-4-5 y I y aVL, es ser sistemáticos y decir lo que pasa en las aurículas (marcapasos sí o no y ritmo sinusal sí o no), lo que pasa en los ventrículos (estimulación de marcapasos sí o no) y la relación entre ambos (si la actividad auricular y la ventricular están disociadas o siempre hay la misma distancia). Hay que huir por tanto de eso de "ritmo de marcapasos", porque al decir eso a veces se nos olvida que el paciente puede estar en FA y por lo tanto no ponerle sintrom y por lo tanto... acabar teniendo un ictus. Otra cosa en la que nos fijaremos es en que las espigas estén justo antes y pegadas al QRS (no en mitad del QRS o de la onda T) y que después de cada espiga haya un QRS.

Después de esta breve introducción nos ponemos en faena:
- Ritmo. La primera en la frente. No vemos ondas p, por lo menos delante del QRS y con la morfología sinusal : p positiva en I, II y negativa en aVR. Así que estrictamente no podemos hablar de ritmo sinusal. ¿Es entonces una FA? Si con este ECG alguien le diagnostica de FA no podríamos decir que ha hecho una barbaridad. Es mejor tener en la cabeza que si no está en Ritmo sinusal "al uso" puede tener una FA y requiere anticoagulación. Aunque como ya han comentado mis resis, si nos fijamos, hay una muesca constante visible en casi todas las derivaciones detrás del QRS y pegado a él. ¿Qué es lo que está pasando realmente? El marcapasos está programado en VVI, a más frecuencia que la frecuencia sinusal de este paciente. Así que manda el marcapasos y no está en FA. ¿Y por qué no vemos una disociación auricular? Es decir, las p por un lado a una frecuencia, en este caso menor, y los ventrículos a otra? Porque este paciente tiene una vía "anómala" en el que tras estimular el ventrículo la electricidad que viene de la punta del VD de abajo hacia arriba, encuentra esa vía anómala y pasa a la aurícula y despolariza la aurícula. Por cada QRS hay una onda retrógrada. No disociada...Habéis leído palabrotas como disociación isorrítmica (palabra que sólo sabe decir un resi R5 de cardio que acaba de rotar por arritmias). Vamos a ver qué es esto. Para ver una disociación auriculo-ventricular lo que hay que ver es que las aurículas van rítmicas entre sí, los ventrículos rítmicos entre sí, pero no hay relación entre las A y los V. En la práctica, ver que las A van a una frecuencia distinta que los V. Y más en la práctica todavía, ver que cada onda P delante de cada QRS tiene un PR totalmente distinto que no crece progresivamente, sino totalmente azaroso... La disociación isorrítmica es una cosa muy teórica, que dice que existiría la posibilidad de que un paciente tuviera las aurículas y los ventrículos disociados, por un BAV completo, pero que el escape ventricular fuera exactamente a la misma frecuencia que las aurículas y que por lo tanto pareciera que son siempre rítmico. Esto, que es matemáticamente posible, es biológicamente muy improbable.
¿Qué es lo importante de todo esto? Que si la aurícula se mueve, aunque sea retrógradamente, el paciente no está en FA y por lo tanto no precisa anticoagulación.

Así que, sin que sirva de precedente, este es el único ECG de marcapasos que se puede decir "ritmo de estimulación ventricular por marcapasos, con conducción auricular retrógrada"

Respiro y seguimos
7 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Holaaaa. Tras varias semanas de ausencia, por atareada y sobretodo despistada, he escogido esta fecha tan señalada para volver aunque ya veo que me he quedado atrás...

Yo veo un ECG con ritmo de base sinusal porque también veo P retrogradas, aunque con estimulación ventricular mediada por marcapasos, que me impresiona en modo VVI, aunque no sé cual era originalmente. FC ventricular a 60 lpm. Imagen de BRI debido a la estimulación por marcapasos.
Las ondas T negativas y simétricas, no me parecen las típicas de BRI y dada la clínica del paciente me parece isquémico.

Siento que tengo un error de concepto básico, ¿puedo decir sinusal con la P retrógrada?
¿Por qué dice Edu lo de la bradicardia? o no lo veo o no lo entiendo, si me lo podeis explicar..
7 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Hola! En cuanto a la causa de la clínica del paciente, estoy de acuerdo en que unas T tan patológicas en presencia de marcapasos, con clínica compatible, deben hacer sospechar cardiopatía isquémica.

En cuanto al ritmo auricular, me parece que el paciente tiene bradicardia sinusal y que la estimulación ventricular mediada por el marcapasos está subiendo por el nodo AV en sentido retrógrado para producir la P retrógrada que se ve en el segmento ST. Otra opción es la presencia de una disociación isorrítmica (ventrículos y aurículas cada uno a su bola pero a la misma FC), pero la actividad auricular y la ventricular están TAN asociadas que me parece muy improbable.

Se comentaba la posible presencia de "BAV 1º grado brutal", que en este caso sería "programación de un intervalo AV brutal" realmente, ya que como la estimulación ventricular está mediada por marcapasos, si los ventrículos siguen a las aurículas es porque lo hemos querido programar así. En ese caso, el intervalo AV (equivalente del PR) programado sería de 800 ms; además de que un intervalo tan largo es equivalente hemodinámicamente a tener una aurículas y unos ventrículos disociados (no tiene sentido programarlo), si alguien hubiera estado tan loco para querer programarlo no habría podido porque el máximo que permiten programar las casas comerciales son unos 320-360 ms.

Otra cosa que se ha comentado es la posibilidad de una taquicardia mediada por marcapasos como causa de la clínica. Dichas taquicardias se producirían, en el contexto que se podría sospechar en nuestro paciente, porque un electrodo auricular sensa la actividad eléctrica ventricular (como si fuera auricular), e induce de nuevo la estimulación ventricular con el intervalo AV programado (marcapasos en modo VDD o DDD). Aquí vemos estimulación ventricular, e incluso que dicha actividad sube a las aurículas, condiciones propicias para que aparezca una taquicardia mediada por marcapasos. Pero el paciente no está teniendo ahora mismo ninguna taquicardia ... Por eso pienso que es improbable que la causa del dolor fuera taquicardia mediada por marcapasos; en realidad esas taquicardias aparecen por "cagadas" con la programación de los marcapasos, porque hoy en día los marcapasos cuentan con mecanismos de programación para evitarlo:
a) En los marcapasos VDD y DDD se programa una frecuencia máxima de seguimiento (que suele ser entre 110 lpm y 130 lpm), por encima de la cual el marcapasos no va a estimular, aunque las aurículas vayan a 200 lpm. En nuestro caso si se siguieran las P retrógradas estaríamos en torno a 150 lpm con un AV estándar de 140-160 ms.
b) En los marcapasos VDD y DDD se programa un periodo refractario al electrodo auricular para que no sense nada inmediatamente después de la estimulación ventricular. Puede que, en el caso de que existiera un electrodo auricular en nuestro paciente (es probable porque no está en FA), no estuviera ni siquiera sensando esas P retrógradas por estar en periodo refractario el electrodo auricular.

En resumen: bradicardia sinusal, el que manda es el marcapasos (podría ser VVI o VDD, no lo sabemos), conducción VA, sospecha de síndrome coronario agudo.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy muy interesante... ¿Alguien más se anima? Mañana lo solucionamos
7 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
Este ECG tiene bastantes cosas, yo diría bastante complejo. Como han dicho no se encuentra en ritmo sinusal, la estimulación ventricular diría que es por un resincronizador, aunque no logro ver claramente la doble espiga (que habitualmente es muy difícil de ver), pero lo que sí llama la atención es que todos los QRS en precordiales tienen polaridad negativa, habitualmente un MCP da imagen de BRI (negativo V1, positivo V6). Tras el QRS se ve una muesca que diría corresponde a la onda p, que se conduce de manera retrógrada (onda negativa, en cara inferior y V1, V2). Además presenta onda T negativa en todas las derivaciones, salvo aVR y V1. Las causas de onda T negativa son múltiples. Claramente habiendo tenido dolor torácico lo primero es descartar cardiopatía isquémica, aunque la alteración es muy difusa, así que hay tener en cuenta las alteraciones metabólicas, o producto de la estimulación ventricular.
En conclusión, diría que es un paciente que tiene una disfunción ventricular severa que ha requerido colocar un resincronizador, la causa, podría ser una cardiopatía isquémica, que podría haber tenido un nuevo evento isquémico, además presenta conducción retrógrada a través del nodo AV, por lo que la onda P está tras el QRS. Habrá que revisar la configuración del MCP.
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Bueno, yo no veo ondas p claras, por lo que en principio diría que esta en FA, con MCP que creo que esta en VVI (no me los he podido aprender), así que puede que haya actividad auricular, pero que este en QRS u onda T y no las vea, no estoy segura si la muescan en el ST, podría ser una P. Frecuencia de 60 lat x min, QRS ancho, con bloqueo de rama izquierda (sec MCP), signos de hipertrofia ventricular izq, llama la atención T en sentido contrario al QRS en cara anterior y lateral.
Paciente de 82 años con dolor torácico (espero que típico) con este ECG, lo primero sería descartar SCA, pero como no es lo único que puede tener quisiera saber q niveles de K tiene (ya sé que es un sesgo) pero también me puede dar T neg en todo el ECG. Toma digoxina?
7 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Buenas!!
Estimulación ventricular a 60 lpm. Tengo yo también bastantes dudas del ritmo de base, esa "muesca" post QRS existe,, no sé si es ritmo sinusal con un BAV 1º brutal (puede que sea adrede por parte de los programadores del dispositivo buscando el latido propio del paciente para evitar tanta % de estimulación). Aunque haya estimulación ventricular es cierto que tiene ondas Q en todas las derivaciones precordiales e inferiores, además de ondas T negativas marcadas.
De las características del dolor no se dice nada, pero este caso en general me impresiona de cardiopatía isquémica con IAM anterior antiguo, con FEVI severamente deprimida y portador de DAI.
7 años
María asuncion
María asuncion
He estado dándole vueltas ,por que tiene este hombre un marcapasos y cuando fue colocado? A mi no me parece una FA, parece que tiene una onda P metida en la onda T, eso sería compatible con una enfermedad del seno que cursa con una taquiarritmia auricular ? También se me ha ocurrido aunque no se sí será una barbaridad... Pero ya me diréis que sea un DAI que funcione como marcapasos y como desfibrilador y le haya dado una descarga y esa fuese la causa del dolor.
7 años
Gonzalo L Alonso Salinas
Gonzalo L Alonso Salinas
Vicente, ahora que lo dices, es cierto que vemos una muesca que se me habia pasado antes, pero dudo que fuera modo DDD ya que se provocaría una taquicardia en asa cerrada (mediada por marcapasos) ya que el marcapasos detectaría la actividad auricular capturando el ventrículo, a no ser que esté ajustado el periodo refractario del marcapasos. Lo que está claro es que esa muesca que comentas existe, lo demás son divagaciones
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola. me parece que esta a unos 60 lpm, con marcapasos con estimulación ventricular con imagen de BRI, lo que dudo es sobre si esta en FA o no, porque en el segmento ST se ve una musca reproducible, que podría ser una P retrograda lo que indicaría que el nodo AV conduce también de Ventrículo a auricula, estoy deacuerdo en que puede ser isquemia miocardica, pero mi duda es que si el marcapasos no es un VVI sino un VDD o un DDD y haya podido detectar la despolarización auricular y producir una taquicardia mediada por marcapasos que ocasionara el episodio de isquemia por aumento de las demandas miocardicas de oxigeno. un saludo.
7 años
María asuncion
María asuncion
Empiezo:ritmo de marcapasos a 75lpm, eje QRS -90,espiga del marcapasos delante de cada QRS por lo que será un VVI,con imagen de BRIHH
Un dolor torácico de varias horas de evolución pero ahora asintomático nos obliga a descartar que sea isquemico,pediría troponina porque el ECG no sirve para descartar la isquemia
En caso de persistir la duda avisaría a cardio para una prueba de imagen tipo ecocardiografia para ver si hay alteraciones sementarías de la contractilidad
Todo esto claro esta después de una exhaustiva historia clínica y una buena exploración que sipre es lo primero
También haría una rx tórax para valorar otros orígenes del dolor torácico
No me parece que pueda dar un diagnóstico con tan pocos datos clínicos y un ECG de MP
Si se me ocurre algo más os digo
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido Gonzalo. ¡¡¡Aquí no somos duros con nadie!!!
Muy interesantes tus comentarios. ¿Alguien más se anima?
7 años
Gonzalo L Alonso Salinas
Gonzalo L Alonso Salinas
Buenas!! La verdad es que llevo varias semanas leyendoos y tras el último caso, que me ha impactado bastante, me atrevo a escribir algo. No seas muy duros conmigo ya que acabo de empezar la residencia y no llevo vistos tantos ECGs como los expertos.
Sobre este caso sólo quiero hacer un par de apreciaciones. Por un lado el paciente es portador de marcapasos que captura el ventrículo a 75lpm, de ahí la morfología del QRS con esta alteración de la conducción similar al BRI. Dado que el paciente está en FA debemos suponer que el marcapasos está en modo VVI. Por otro lado me llama la atención la morfología de la repolarización, especialmente en precordiales. El que la repolarización esté en el mismo sentido que el QRS es indicativo de isquemia, y más aún si en V4-V5 el ST está levemente elevado.

Así pues me voy a jugar la respuesta y lo que haría:
- Isquemia anterior, probablemente una Descendente Anterior distal a la Primera Septal. Haría un ECG con derivaciones posteriores para asegurarme que no existieran alteraciones posteriores.
- Haría un ecocardiograma para buscar alteraciones segmentarias de la contractilidad. Dado que el paciente no presenta dolor en este momento creo que la indicación de angioplastia nos la daría su evolución y los hallazgos ecocardiográficos, ya que es infrecuente que el dolor ceda espontáneamente en un paciente con IAM.
- Evidentemente si el paciente volviera a presentar dolor sería a todas luces FUNDAMENTAL buscar alteraciones electrocardiográficas.
7 años

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