ECG 5 Noviembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Vamos a seguir aprendiendo nuestra nueva técnica diagnóstica de malfunción de marcapasos TBC.
Paciente de 89 años que acude a urgencias sin informes obnubilado. Su familia le cuenta que porta un marcapasos (de hecho, usted puede tocar el “bulto” del generador bajo su músculo pectoral). No sabe qué tipo es. Ha estado en tratamiento por insuficiencia cardiaca sobre todo derecha con grandes dosis de diuréticos y parece que los edemas han mejorado. Esta mañana ha tenido fiebre y se quejaba de disuria. Su diagnóstico de sospecha del cuadro actual, la función del marcapasos y manejo sería…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, me meto con vuestros comentarios para tratar de corregir vuestros "deslices" sin ánimo de ofender a nadie.

-"Hoy voy resumido q escribo desde la pantalla del móvil con mis dedos porras: FA y cumple criterio C de caos así que a cardio urgente." Máximo resumen, máxima eficiencia... en los informes hasta que hagamos mundialmente famosa la regla, tratad de poner al menos "disfunción grave de marcapasos" si no os atrevéis con el diagnóstico correcto "fallo de captura del marcapasos".

-"Hay Caos. Coexisten dos ritmos, el propio del paciente junto con el del MP." Que coexistan dos ritmos no es caos. Cualquier marcapasos puede tener latidos estimulados y latidos propios y no ser signos de mal función. Caos es lo que hemos definido en el artículo original (os dejo el link abajo). Espigas sin QRS detrás, espigas en mitad del QRS-T, espigas a diferente distancia de los QRS... ¡¡¡¡Y nada más!!! No vale con que a mí me parezca caótico...

-"fibriloflutter" Es una palabra que gusta poco porque junta dos entidades distintas (una que se produce en la AI y otra en la AD. Es el equivalente en interna a decir tiene una meningitis-neumonía...

-"En cuanto a una posible hiperpotasemia, la verdad es que dudo bastante porque lo normal es emplear furosemida (no ahorra potasio) para los edemas en la insuficiencia cardíaca." No lo es pero podría haberlo sido. Porque incluso con furosemida, sobre todo usado a dosis altas de manera ambulatoria, y unido por ejemplo a una infección urinaria puede provocar una insuficiencia renal y ésta producir la hiperpotasemia...

-" también parece haber fallo de sensado especialmente visible en V2 en los latidos primero, tercero, sexo y séptimo." Yo este fallo no lo veo.

- Cristina, si hubiera leído tu entrada antes de hacer la mía me la habría ahorrado. Como ves hemos escrito lo mismo. Lo has clavado. ¡¡¡Hasta lo del magnesio!!! Bravo!!!

-"Yo creo ver espigas en medio de QRS-T en los complejos 1, 3, 6 y 7 en V2 en concreto al inicio de la rama descendete de la ondaR" No. Son muescas de los QRS. La prueba es que la distancia entre esa supuesta espiga no es la misma que entre la de los latidos 5-6 que están conducidos.

-"Soy nuevo aquí y antes de nada quiero agradecer a los que hacéis posible este espacio virtual de aprendizaje el esfuerzo, las ganas y la ilusión que habéis puesto en él. Felicidades. Gran trabajo del que aprendo post a post, y página a página." Muchas gracias a vosotros. Vuestro interés en la página y vuestro "valor" arriesgando vuestras opiniones son los que hacen grande esta página. Si no sería un blog rollo como hay tantos... Espero qeu te merezca la pena el ratito que inviertes con nosotros y poder leerte con asiduidad.

Y creo que nada más. Gracias a todos por vuestra participación. La semana que viene cambiamos de tema, lo prometo...

@HiguerasJavier
PD:
Para la gente que esto os cueste os dejo 2 links:
- Al editorial que hicimos con el TBC bit.ly/…
- Nuestro libro docente sobre marcapasos: amzn.to/…
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora vamos con el caso de esta semana.

Tenemos un ecg de solo 6 derivaciones, las precordiales.
En el vemos:
- Ritmo Muy vibrado preo no parece haber actividad auricular sinusal. En V1 actividad caótica auricular. ECG muy sugerente de FA.
- Ahora vamos a los QRS. Tenemos 2 tipos de morfología de QRS:
. El 1, 3, 6, 7. Que son QRS sin espiga pegada delante. Son latidos con conducción por el sistema normal del paciente, con QRS ancho e imagen de BRD.
.El 2, 4, 5, 8. Que son QRS con espiga pegada delante. Son latidos con imagen de BRI, típicos de latidos producidos por la estimulación de un marcapasos.
Es decir hasta aquí diríamos paciente con FA de base que alterna conducción propia con latidos estimulados por marcapasos...

La madre del cordero de este paciente es que, después de los QRS 2, 6 y 7, tiene una espiga sin QRS detrás. Viendo los latidos estimulados consecutivos (el 4 y el 5) podemos saber que el mp está programado para no dejar caer la FC a menos de 70 lpm. Pues bien detrás de los latidos 2, 6, 7 el marcapasos ha sensado que no había latido y ha estimulado correctamente... pero esta vez el músculo cardiaco no ha "capturado" la energía que le ha mandado el marcapasos. Esto es, por tanto un fallo de captura.

Causas de esto: desde que se haya movido el cable y a veces "haga contacto" con la carne del músculo cardiaco y otras no, hasta problemas iónicos del paciente. Así que traslado urgente a servicio de urgencias con cardiólogo de guardia, Rx tórax, análisis sanguíneo y chequeo de marcapasos.

Así que el comentario profesional de este ECG es "paciente con FA de base que alterna conducción propia con latidos estimulados por marcapasos y fallos de captura del marcapasos"

Para los que estáis entrenando nuestra regla y no lleguéis a tanto porque os asusten o no entendáis bien los registros de marcapasos, pensáis para vosotros mismos:
T: no tiene T -taquicardia con espigas, no lo cumple
B: Sí tiene bradicardia, pero sí hay espigas, no lo cumple
C: Sí hay caos, porque hay espigas que no son seguidas por un QRS.
Y seguís razonando: C positivo. Problema grave de marcapasos que requiere atención urgente.
Y escribís en el informe donde tenéis que demostrar que sois buenos profesionales. "Envío al paciente a urgencias por sospecha de disfunción de marcapasos grave"

En concreto nuestro paciente tenía una hipomagnesemia grave!!!! El cuadro cedió al corregir el desorden iónico
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves así que vamos con la solución del caso.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V2-3. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
1 año
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola! Hoy voy resumido q escribo desde la pantalla del móvil con mis dedos porras: FA y cumple criterio C de caos así que a cardio urgente.
Saludos a todos!!
1 año
Berjagobar
Berjagobar
Buenas tardes,

Soy nuevo aquí y antes de nada quiero agradecer a los que hacéis posible este espacio virtual de aprendizaje el esfuerzo, las ganas y la ilusión que habéis puesto en él. Felicidades. Gran trabajo del que aprendo post a post, y página a página.

Ahora al lío.
Paciente 89 años, sospecha de infección de tracto urinario vs deshidratación por diuréticos.
ECG bien realizado. Velocidad e intensidad estándares (25mm/s; 1x)
Frecuencia Variable. Entre 60 y 100
Ritmo irregular.
Anchura QRS mayor a 0,12
Se aprecian espículas de MP.
Aplicando TBC
-No hay Taquicardias
-No hay Bradicardias, aunque sí pausas de 1,6 segundos (entre 2º y 3º; entre 5º y 6º QRS)
-Hay Caos. Coexisten dos ritmos, el propio del paciente junto con el del MP.
El MP está disparando de forma regular. Se aprecia bien en V2. La distancia entre espículas siempre es la misma 0,88s (22mm).
Por la forma e intensidad de las espículas me inclino por un MP bipolar colocado en ventrículo disparando de forma continua. Algunas espículas no activan al ventrículo (se observan en las pausas)
El ritmo de base del paciente parece más un fibriloflutter (hay ondas de sierra, F, en V1 más visibles, alternadas con ondas f de ACxFA).
Derivaría urgentemente al paciente a hospital de referencia por malfuncionamiento del MP y control ionograma.
1 año
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aprox.
Ritmo: FA de base (revisar la anticoagulación)
Si repasamos el algoritmo:
T: no existe.
B: tampoco, creo, dado que he cogido un compás para comprobar que exactamente se observan espigas ventriculares a un ritmo de 70 lpm aprox. Lo que ocurre es que no capturan algunas y otras veces (lo he comprobado con el compás) también parece haber fallo de sensado especialmente visible en V2 en los latidos primero, tercero, sexo y séptimo. El MCP está programado actualmente en VVI porque interesa que "ignore" la actividad auricular.
C: por todo lo dicho arriba, caos, evidentemente.
Manejo: Urgencia médica, lo enviaría a que lo revisaran en electrofisiología, RX de tórax por si se ha movido el cable.

ITU: ATB, antipiréticos, ECO abdominal.

En cuanto a una posible hiperpotasemia, la verdad es que dudo bastante porque lo normal es emplear furosemida (no ahorra potasio) para los edemas en la insuficiencia cardíaca... a no ser que hayan empleado otros diuréticos ahorradores de potasio, en este último caso, podríamos sustituirlos por nitratos que van bien en la insuficiencia tricuspídea.
Un saludo.
1 año
Cristina
Cristina
Buenos días. ECG bien calibrado solo de precordiales.
-ritmo auricular sugestivo de FA.
-ritmo ventricular :
-- alternancia de complejos propios con morfología de BRD , son el 1º-3º-6ºy 7º; con complejos mediados por estimulación de MPS con morfología de BRI el 2º-4º-5º y 8º ;
--se objetivan espigas de estimulación sin captura después del 2º-5º y 6º complejo y que por el lugar de la linea isoeléctica donde "caen " no parece que sean debidos a que "pille" en periodo refractario el tejido ventricular, es decir son fallos de captura.
Regla TBC:
-T: no
-B: no
-C : SI .espigas que caen en la linea isoeléctrica sin complejos después.
Luego es un ecg con fibrilación auricular de base con estimulación no secuencial por MPS con fallos de captura a unos 48 lpm.
En el contexto que nos cuentas , "paciente con altas dosis de diuréticos , fiebre , clínica miccional y obnubilación" nos tendríamos que plantear:
-sdr febril + obnubilación en anciano con probable ITU (infección del tracto urinario) u otra infección.
-diselectrolitemia / trastorno metabólico por diuréticos y su papel en los fallos de captura y en la obnubilación ( alteraciones del sodio y del potasio -magnesio)
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Se me disparó el comentario sin enviar un saludo a Carlos y a todos. Sea pues.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: acabo de leer el comentario de Carlos. Yo creo ver espigas en medio de QRS-T en los complejos 1, 3, 6 y 7 en V2 en concreto al inicio de la rama descendete de la ondaR
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes. Engancho "un poco tarde" la serie de ECG de MCP; pero me he aventurado a interpretarlos y leer los comentarios y voy a intentarlo con este.
Es un ECG donde sólo apreciamos derivaciones precordiales. Voltaje y velocidad adecuados.
Se aprecia actividad eléctrica mediada por MCP. FC media, no sabría cuál decir, pero creo que bradicárdica. QRS ancho con dos morfologías: BCRI en los QRS "seguidos de espigas" y BCRD en los propios del ritmo de base del paciente. En V1 se aprecian múltiples ondas P, que tanto por morfología como por frecuencia, me parecen de fibrilación auricular.
Entonces, veo varias cosas:
- los latidos 1, 3 y 6 son propios del paciente, pues no van precedidos de espiga y tienen otra morfología (BCRD)
- los latidos 2,4,5,8 y 9 van precedidos de espiga. Creo que sensa y captura correctamente en estos latidos.
- Entre los latidos 2-3, 5-6 y 6-7 se aprecian espigas sin QRS, de modo que hay fallo de captura ventricular.

Utilizando la regla TBC:
- T: no hay taquicardia con espigas
-B: No hay bradicardia sin espigas
-C: Sí hay "caos".

En resumen, me parece un MCP de tipo VVI disfuncionante con fallos de captura ventricular.
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Me impresiona Flutter (se ve mejor v1) con estimulación ventricular mediado por MP tipo VVI a 70 lpm,con BCRDHH ritmo propio y BCRIHH ritmo estimulado,tiene fallos de captura(algunas espigas no se siguen de qrs),T no aplica,B no aplica y C si aplica por ende MP disfuncionante,hay que ingresarle para tratar la infección de orina y la fiebre y valorar ese marcapaso cuando esté estable.un saludo
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
caos,
hay espigas entre r y r que no van a acorde con qrs
1 año
Carlos Real
Carlos Real
Leyendo ahora los comentarios de los compis, no veo esas espigas que dices, Ceferino, en el medio de los QRS. Podrías decir exactamente en que latidos los ves? No me pareció ver déficit de sensado... un abrazo y gracias
1 año
Carlos Real
Carlos Real
Buenas tardes,
Parece ritmo de fibrilación auricular de base. En cuánto al ritmo ventricular observamos un ritmo de estimulación ventricular disfuncionante, además vemos varios QRS que no vienen del marcapasos (por ejemplo el primer y el tercer latido) que también tienen QRS ancho con morfología de bloqueo completo de rama derecha del haz de his. ¿Por qué digo que el marcapasos es disfuncionante? Pues se observan varias espigas sin QRS acompañante, es decir, fallos de captura ventricular. Concretamente tras la segunda, quinta y sexta espiga. No aprecio defectos de sensado.
Mi resumen: marcapasos seguramente VVI programado a aproximadamente 75lpm con disfunción grave por varios defectos de captura ventricular.
Algoritmo TBC:
-T: no se observa taquicardia con espigas.
-B: no se observa bradicardia sin espigas. Ojo, si se observan dos QRS separados aproximadamente 7 cuadros y medio, pero hay una espiga en medio que el ventrículo no captura, por tanto no creo que cumpla este criterio.
-C: existe caos. Hay tres espigas que no se siguen de QRS. Cumple criterio para llamar al cardiólogo de manera urgente.
Un abrazo
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo pero constituido sólo por las derivaciones precordiales. Observo un ritmo irregular sin actividad auricular organizada con una frecuencia ventricular promedio en torno a unos 60 lpm y QRS ancho con dos morfologías (una de BCRIHH -complejos estimulados- y la otra de BCRD HH -complejos propios-) naturalmente con alteraciones secundarias de la repolarización. Creo que el paciente presenta Fibrilación Auricular y parece que mal funcionamiento del MCP (que bien pudiera ser MCP-Resincronizador como tratamiento de problemas bradicardicos pero también de I.C.C ) pues cumple el criterio C del estupendo algoritmo TBC: veo espigas que "caen" en medio de QRS-T y espigas que no van seguidas de QRS (fallo de sensado y fallo de captura). Aunque el Dr Higueras precisó que dicho algoritmo tiene validez para su aplicación en EKGs de 12 derivaciones y aquí el trazado es sólo de las 6 precordiales, entiendo que su aplicación es correcta en trazados de 6 derivaciones precordiales y/o 6 derivaciones del plano frontal.
El paciente acumula motivos para su ingreso hospitalario: por supuesto el descenso en su nivel de consciencia, el referido mal funcionamiento del dispositivo que debe ser evaluado por el cardiologo de guardia, la agudización de su Insuf. Cardiaca (la posible F.A. podría ser permanente o no y en este último caso su aparición podría haber jugado un importante papel en dicha agudización de la I.C. al perder la contribución auricular en el llenado ventricular siendo entonces pertinente plantearse su reversión a ritmo sinusal e instaurar tratamiento anticoagulante si no lo tenía previamente), el necesario estudio analítico tras emplear altas dosis de diuréticos para descartar alteraciones hidroelectroliticas/ función renal y desde luego parece claro que hay que instaurar tratamiento antibiotico VIV por sindrome febril de probable origen urinario.
Muchas gracias y un saludo.
1 año
francisco hernandez
francisco hernandez
las ondas T son algo picudas por lo que habría que descartar hiperpotasemia
1 año
francisco hernandez
francisco hernandez
disfunción de marcapasos secuencial VDD por fallo de captura
1 año
Granadino
Granadino
Buenos días, ritmo de base FA
T.No hay taquicardia
B.Sí hay bradicardia, por el ritmo de escape ventricular (latidos propios)
C Sí se ven espigas que no conduce, luego hay fallo de captura, luego enfermo que tiene un MP disfuncionante.
Saludos
1 año

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