ECG 25 de Marzo 2013

Debate iniciado por Javier Higueras 6 años
Avisan del cuarto de paradas por un paciente en shock que tiene este ECG.

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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?. Gracias.
5 años
Otto Olivas
Otto Olivas
Flutter auricular (FC a 150 lpm). No me queda claro la cara inferior ( II, III y aVF),y no puedo distinguir la onda p ni el intervalo PR, sin embargo los QRS son regulares
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Excelente vosotros, que habéis estado muy bien
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Excelente ... gracias!!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Dudas o dejamos descanso hasta el lunes?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Os recuerdo que las derivaciones de los miembros son 4 (rojo y amarilla arriba y negra y verde abajo). Y con ellas sacamos 6 derivaciones. Hablando rápido, para no liarnos, lo que medimos es la diferencia de potencial entre ellas. Por lo que si nos equivocamos y juntamos demasiado dos derivaciones que deberían estar lejos, nos dará como resultado derivaciones planas. Con que os quedéis con que si veis DI, o DII o DIII plano, por lo menos tenéis que repetir el ECG porque es posible que os hayan hecho mal el ECG me vale.
YA que estamos en un curso os doy más pistillas.
Lo más frecuente es cambiar el brazo derecho por el izquierdo. Pues ahí veremos un DI negativo.
Si cambiamos brazo derecho por pierna derecha tendremos un DII plano.
Si cambiamos la pierna derecha por el brazo izquierdo tendremos un DIII plano.

¿Ok?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y nos queda hablar de ese QRS plano en II. ¿Es un error? Contestaré en un rato que ahora tengo un recado... Mientras tanto, a alguien se le ocurre qué puede haber pasado...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así que tenemos algo que tiene al paciente malito, con alteraciones graves de la conducción...
Como habéis puesto muchos aquí, lo primero antes incluso de tener un análisis, si es que ese análisis se demora es sospechar HK y poner gluconato cálcico. Si era HK le salváis la vida. Si no es HK, no le provocáis ningún daño. Pero este paciente llegó con un análisis de K 4,5, Cr 5 (no conocida), deshidratado como un piojo.... Y entonces, además de repetir el K (como sugirió Jacinto, ¡¡nunca os creáis un análisis que va en contra de vuestra opinión clínica!!) Le damos vuelta a las meninges.... Y pensamos BAV 1er grado, QRS ancho, insufiencia renal aguda... y pensamos en intoxicación por fármacos.. Y damos en el blanco... El abuelo tomaba su flecainida para su FA paroxísitica... y al deshidratarse se ha intoxicado... Fue hidratarle a lo bestia y el paciente empezó a orinar su fleca... y le cambió el QRS hasta quedarse en un QRS estrecho.

En resumen: Un QRS ancho, tan ancho como este, alteración metabólica o intoxicación por fármacos.
Si el paciente estuviera tan pichi con este ECG en la puerta de urgencias, entonces (aunque habría que descartar lo anterior) ganaría enteros que fuera un paciente con cardiopatía estructural grave, y que fuera su ECG basal...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos, aquí va la resolución del cuadro...
1) Ritmo sinusal (sí esas p que alguno habéis visto, sobre todo se ven en V2) conducidas con BAV de primer grado con un PR larguísimo...
2)UN eje ¿cómo es el eje?. Para esto nos gusta ver I (que es positivo) y aVF que es negativo, con eso sabemos que estamos en el primer cuadrante, el que puede darnos un eje negativo. Será negativo (simo de 240 ms (para los de la LOGSE 6 cuadraditos pequeños). Esto es muy sugerente de problema metabolico agudo (HK el más frecuente, pero también pH 7 o Glucemia de 900) o intoxicación farmacológica o un paciente con una cardiopatía estructural grave ya conocida...
4) voltajes: aumentados. S profundas en precordiales, T picudas. Aquí nos valen los DD del punto 3
5) Repolarización. Pues quitando las T puntiagudas, que podrían confundir con un IAM hiperagudo, tampoco parece que haya un infarto...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Uy Jacinto, caliente, caliente...
Mañana soltamos toda la explicación... Que como estamos de vacaciones la gente está un poco fuera de combate...
7 años
Jacinto
Jacinto
Pues llámame tonto, pero si me dices que tiene un K de 4,5, no me lo creería y seguiría pensando que ese QRS gigante se debe al potasio... O si no alguna otra causa de intoxicación farmacológica o algo así. Quizá el shock es porque tenga algún toxico en el cuerpo...
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Jean Paul esta en shock, esto sería una buena razón para estar rápido, si su corazón responde adecuadamente, no?. Lo raro es que no este mas rápido, pero teniendo en cuenta que no veo ondas P (quizá por el grado de hiperpotasemia). Pero Leo tiene razón, hay una razón por la que esta en shock e independientemente de si tiene o no hiper potasemia, hay que buscarla, aunque la hiper potasemia (si existe en este paciente ) puede causarlo.
Si tiene el potasio de 4,5 lo primero que descartaría es un síndrome coronario agudo.
:S
7 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
Te creo. Diría que el paciente está en ritmo sinusal, a unos 95 lpm, aunque la onda P es difícil de ver, de V1 a V3 parece una muesca al final del QT que la compro como actividad auricular y daría un PR algo prolongado (220 mseg), el QRS claramente ensanchado, casi 200 mseg, con imagen de bloqueo de rama izquierda, y eje izquierdo. El QT corregido está alargado, unos 520 mseg.
El problema es no tener ni idea de lo que le sucede. Lo primero a descartar es que no sea un infartaco, dolor? sabemos si tenía ese BCRIHH previamente, si ya lo tenía, pensar en cómo es su función ventricular, yo diría que no muy buena. Podría estar en edema agudo de pulmón... Respecto a la hiperpotasemia, lo que principalmente me desanima a pensarla es que lo que causa es bradicardia, y este paciente tiene algo que lo está poniendo rápido...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Y si os dijera que este paciente tiene un K de 4,5?
7 años
leonel armando cano cuellar
leonel armando cano cuellar
Es posible que sea por hiperpotasemia pero lo que es raro es que este en shock. Claro, en la practica clinica siempre le haremos una gasometria por el electro y por todo a un paciente en shock, y se podria confirmar o descartar, pero aunque se confirmara hiperpotasemia no me quedaria tranquilo como unica causa del shock.
Pensaria que la causa del shock pudiera ser isquemica con un electro de alteraciòn aguda de la conducciòn intraventricular.
7 años
Rafael Alonso Gonzalez
Rafael Alonso Gonzalez
Yo creo que el ritmo puede ser sinusal, aunque no se ve claramente la onda P parece que hay una muesca al final de la onda T en V1. Además por la frecuencia cardiaca de 100 lpm, es probable que se trate de un ritmo sinusal con PR muy largo. Por otro lado aunque el QRS es muy ancho, las fuerzas iniciales en precordiales son muy rápidas indicando origen supraventricular. QRS ancho que yo definiria como empastado con un claro trastorno de la conducción intraventriucular. Es poco probable que se trate de un ritmo idioventricular por la morfología en precordiales. T picudas en precordiales. Yo al igual que la mayoría apuesto por una hiperpotasemia severa y probablemente aguda. Yo también le pondría Gluconato Cálcico pero avisaría al Nefrólogo.
7 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Ritmo ? no veo claras ondas P , es verdad q se visualiza una muesca después de la onda T sobre todo en V6 q podría ser una p retrograda, yo mas bien diría q no se visualiza onda p como hallazgo electrocardiografico dado los niveles extratosféricos de K q debe tener este paciente, jejeje, los QRS son regulares muy anchos 200ms al menos, con morfología sinusoidal a pesar de la imagen de BCRI y ondas T picudas, pensaría en 3 cosas, primero Hiperpotasemia ( QRS anchos y sinusoidales, T picudas, auscencia de p). Segundo esas T picudas recuerdan a un IAM hiperagudo, y tercero que el paciente tenga un QRS patológico de base. Desde luego yo me quedo con la hiperpotasemia y me aventuraría a decir K no menor de 8. Me quedan muchas dudas, podría ser un RIVA ?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, bueno chicos. Se ha abierto la caza del diagnóstico del ECG. Por el momento parece que la gente se decanta por una hiperpotasemia... ¿Alguna otra opinión? ¿Más diagnósticos diferenciales?
Muchas gracias por participar...
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Este ECG me gusta : no veo ondas P, sin embargo los complejos están rítmicos, Fc. 95 x min, eje normal (30°), QRS ancho (este si estoy segura), también veo una imagen de BRI (VI y V6), S profundas en precordiales y pobre progresión de R, T picudas. Yo también creo que podría ser kiperkalemia grave y lo primero que haría también seria pautar gluconato cálcico y sacar gasometría (al mismo tiempo), es más, si se confirma el potasio entre otras medidas anti potasio rápidas sin insistir mucho lo dializo. Por otro lado, como se puede confundir con SCA, lo descartaría, principalmente si no encuentro alteración en iones. Creo que la pegatina II esta mal puesta.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Empiezo yo a ver lo que veo, a simple vista no veo ondas P sinusales, tengo la duda de que haya una P retrograda, porque en V2 y V6 se ve una muesca al final de la T pero no se. está a una frecuencia de 96-100 lpm y si la derivación II que está isoeléctrica está bien puesta el eje estaría justo a menos 30º, el QRS es ancho, bastante además (5 cuadraditos), negativo en V1 y positivo en V6 con lo que tendría parecido a un BRI, las Rs son de gran voltaje en precordiales, pero me llama la atención en estas mismas derivaciones las Ts tan picudas que tiene. En I y aVL tiene las Ts invertidas. no veo ondas Qs patológicas ni alteraciones del segmento ST.
Por lo tanto yo diría que en este paciente con esos QRS tan anchos y esas Ts picudas podrían deberse a una hiperpotasemia no?, y le pondría glucoronato cálcico lo primero, ya que no le originaré hipopotasemia y si me equivoco (citando al Dr. Higueras) solo le daré calcio para sus huesos.
7 años

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