ECG 3 Septiembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

A la paciente de la semana pasada (84 años, en tratamiento con betabloqueantes que es enviado por su médico al detectar un bloqueo AV completo) se la deja en observación durante 72 horas retirando los fármacos betabloqueantes. Ahora presenta este ECG. ¿Cuál ha sido la evolución? ¿Qué actitud tomaría con la paciente?

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ECG

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F. Rebollo
F. Rebollo
Gracias Javier como siempre por tus aclaraciones, en mi comentario efectivamene me referia a los artefactos que aparecen como falsas P en el ultimas derivaciones precordiales (V4,V5,V6), son muy sugerentes y nos pueden confundir, pero si nos fijamos tienen diferente morfologia y además no aparecen en la tira DII de ritmo.
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros, para mejoraros.

Antes os recuerdo dos cosas:
- Siempre que veo una muesca muy puntiaguda, muy "cortante" en la onda P me tengo que mosquear y ver si se repite y si está rítmica con la onda P, porque casi seguro que es actividad auricular. La onda T es redondita, o en ocasiones (hiper potasemia, por ejemplo) muy puntiaguda, pero así como es fácil ver "muescas" en el QRS la onda T no las suele tener. Luego aprendo una cosa: Ley 1 de la cardiología de urgencias: Muesca en la onda T = me mosqueo y analizo la posibilidad de que sea una actividad auricular oculta

- Si me entrevistaran para la tele ;-) y me preguntaran "¿Cual es el ECG con el que más se confunde un profesional médico? Mi respuesta sería, sin duda el BAV 2:1. El siguiente, el ECG del marcapasos. A este paciente, en la urgencia de un Gran Hospital, le querían dar de alta porque "ya estaba curado en sinusal" porque esa onda p que está dentro de la onda T pasaba desapercibido. El 2:1 es dificil porque hay que buscarlo, y si está a esta frecuencia más. Otro consejo derivado de este caso (aunque este paciente está más rapidito) es la ley segunda de la cardiología de urgencias "todo paciente que está por debajo de 50-60 lpm es susceptible de tener una onda p escondida que no estoy viendo y que tengo que ir a buscar". Y más si el paciente viene por síncope, mareo, astenia...

Y ahora sí que me meto con vosotros.

-"veo unas ondas que "parecen" P en las ultimas derivaciones precordiales "y solo en esas" que se presentan a una frecuencia de 240 pm" No es 240 lpm sino 120 aprox, si te fijas en V1. El paciente bloqueado que tiene taquicardia sinusal es sospecho de dos cosas: o está en insuficiencia cardiaca y su nodo sinusal está tratando de dar más frecuencia o le han dado fármacos beta 1 agonistas. ¿O te refieres a las que se ven en V6? ahí efectivamente son artefactos.

-"y además no me parecen iguales a las P conducidas y desde luego me parece que el no verse en la tira de ritmo DII, que es donde mejor se deberian ver, me hace maliciar que puedan ser artefactos." Las ondas p metidas en las ondas T muchas veces no se ven iguales que las originales porque parte se confunden con la onda T y alteran su dibujo. Si pudiéramos quitar las ondas T se verían iguales.

-"un BAV de segundo grado inicialmente tipo 2:1 (de cada 2 ondas P conduce a ventrículos sólo una, de tal forma que las aurículas laten rítmicamente a unos 120 lpm y los ventrículos laten rítmicamente a 60 lpm) pero que en el último tramo del registro al aumentar la frecuencia auricular -veanse derivaciones V4,V5 y V6- evoluciona a BAV de alto grado tipo 4:1 (las aurículas laten rítmicamente a unos 240 lpm mientras que los ventrículos siguen latiendo también rítmicamente a 60 lpm)." Otra duda sobre lo que se ve en V4-6. No es posible que de verdad sean ondas P porque no puedes pasar de un bloqueo 2:1 a uno 4:1 sin que caiga la frecuencia de los QRS. Si se hubiera producido lo que tu supones habría bajado la FC a la mitad.

-"¿estamos ante un Nodo AV gravemente enfermo o por el contrario ese NAV está funcionando muy correctamente pues sólo conduce los impulsos auriculares necesarios para determinar una Fr Ventricular no taquicardica manteniendo así un buen gasto cardiaco? " Estamos ante un nodo SINUSAL que funciona fenomenal y nodo AV que funciona fatal.

-"Observó dos ondas precios al QRS la primera onda p esta montada sobre la onda T que no conduce y la otra si, el PR es constante mide unos 200 ms y la frecuencia ventricular es de unos 60 lpm, el eje es normal, hay patrón de bloqueo de rama derecha. En conclusión hay un bloqueo 2:1 con patrón de bloqueo de rama derecha. Le pondría un marcapasos definitivo." Tal cual.

-"¿Hay algún truco que nos haga reconocer la presencia de este bloqueo? Sí que es cierto que las ondas T tienen muesca, pero realmente va a 60lpm y en principio no es una frecuencia mala, ¿cómo podemos sospechar este bloqueo y que no se trate de una alteración inespecífica de la repolarización?" Espero haber contestado a esto en los primeros párrafos con las dos primeras leyes universales (=pretencioso, mejor del Dr. Higueras, para la electrocardiografía de urgencias). La respuesta es buscando esas ondas P. Te suele ayudar que el paciente suele estar un poco más lento (40-50 lpm). En este caso las tienes que buscar porque el paciente viene de estar con bav completo unas horas antes, así que hay que extremar la precaución antes de declarar que "se ha curado". De todas formas, ya te digo que para mí, este es el ECG más difícil en la puerta de urgencias.

-":¿Es estrictamente necesario el marcapasos? ¿Podemos sacarlo de la ICC y dejarlo sin betabloqueantes, pero con el resto del tratamiento? ¿Vale hacer eso?" No, salvo que el paciente tenga una esperanza de vida muy corta por algún problema de base. El BAV 2:1 es un bloqueo de mal pronóstico biológico... Es decir, el BAV 2:1 es de segundo grado pero te avisa de que "el paciente se va a bloquear tarde o temprano".

-"Solicitaría Angio-TAC coronario para valoración de coronariopatías, y tratamiento de su cardiopatía isquémica crónica." ¿Por qué? ¿qué te ha hecho este pobre paciente indefenso para que le trates así? ;-) Con 84 años el TAC te dirá casi con toda seguridad que está muy calcificado y que no se ve nada... Y si se ve y las tiene... no has tenido un SCA, ni síntomas... Mejor no tocar... y casi mejor no saber...

-"Para mi: Bloqueo AV 1º grado 2:1 con BRDHH" BAV de primer grado es cuando el PR>200 ms y TODAS las p se conducen. El 2:1 es un Bloqueo AV de segundo grado.

-"Buenos días. Yo creo que sigue la disociación A-V" No. Si te fijas el PR de la P que está antes de cada QRS es idéntico. Eso descarta que haya disociación (tendría que ser mucha casualidad que la frecuencia auricular fuera exactamente el doble que la ventricular, lo que se llama disociación isorrítmica. Uno puede pensar "no es tan raro que la FC auricular esté a 100 y la ventricular a 50 lpm", por ejemplo en una disociado, pero es que tiene que ser justo al doble medido en ms o en milésimas de mili segundos... porque si no en una tira vas viendo como poco a poco se van separando")

-"En principio, adoptaría una actitud expectante ante este bloqueo AV 2:1 o le administraría a la paciente atropina. Si persistiese (pese a ello) el bloqueo durante mucho tiempo, implante de marcapasos DDD por el peligro de que evolucione a bloqueo AV completo. Un saludo." La atropina sirve para bien poco. Ya lo han retirado incluso de las guías de resucitación o nos dicen que demos un chute fuerte al principio. La atropina solo sirve para quitar un posible "bloqueo neuromediado"... Tras 48 h en la urgencia... esa posibilidad es ínfima.

Y creo que nada más. Gracias a todos por participar y hacer este chat tan vistoso y lleno de ideas. Sois geniales.

@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos, ayer no pude conectarme para contestar el chat. Así que vamos con la solución, aunque ya os adelanto que habéis estado genial y que tengo poco que añadir.

Ritmo sinusal con un BAV 2:1. Si os fijáis bien en V1, al final de la onda T hay una melladura que está siempre a la misma distancia. Es decir. Si cojo un compás y tomo esa distancia entre la muesca y la siguiente onda p, y voy ahora hacia delante, veo que me casa con la siguiente muesca de la siguiente onda T y de ahí a la siguiente onda P, etc, etc.

El resto del ECG es anodino, con eje, conducción, voltaje y repolarización normal.
1 año
APRILIA
APRILIA
Bav 2° 2:1
Plan: marcapasos def
1 año
F. Rebollo
F. Rebollo
buenas noches, totalmente de acuerdo con lo dicho hasta ahora, al disminuir el Bbloqueante hay una libereracion del bloqueo AV pasando de alto grado a bloqueo AV 2:1
tambien veo unas ondas que "parecen" P en las ultimas derivaciones precordiales "y solo en esas" que se presentan a una frecuencia de 240 pm, justo el doble de la frecuencia anterior y para más inri, intercaladas exactamente entre las anteriores que siguen en su sitio,
y eso no sé justificarlo bien (bloqueo sinusal previo que se libera ¿? ...me parece muy complicado) y además no me parecen iguales a las P conducidas y desde luego me parece que el no verse en la tira de ritmo DII, que es donde mejor se deberian ver, me hace maliciar que puedan ser artefactos.
por lo demas dado el tipo de bloqueo y su pronostico, valorar MPS si no acaba de mejorar su bloqueo , despues de 72 h deberia estar basdtante limpio de betabl.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Al suspender los betabloqueantes aumenta la frecuencia auricular y disminuye el grado de bloqueo auriculoventricular. Desde una situación de BAV completo o al menos de alto grado se pasa -tras el "lavado" farmacologico- a un BAV de segundo grado inicialmente tipo 2:1 (de cada 2 ondas P conduce a ventrículos sólo una, de tal forma que las aurículas laten rítmicamente a unos 120 lpm y los ventrículos laten rítmicamente a 60 lpm) pero que en el último tramo del registro al aumentar la frecuencia auricular -veanse derivaciones V4,V5 y V6- evoluciona a BAV de alto grado tipo 4:1 (las aurículas laten rítmicamente a unos 240 lpm mientras que los ventrículos siguen latiendo también rítmicamente a 60 lpm). Contestar a la segunda pregunta del caso me parece mas difícil pues se me plantea la siguiente duda que me parece trascendente: ¿estamos ante un Nodo AV gravemente enfermo o por el contrario ese NAV está funcionando muy correctamente pues sólo conduce los impulsos auriculares necesarios para determinar una Fr Ventricular no taquicardica manteniendo así un buen gasto cardiaco? Dicho de otra forma: debemos intentar frenar la actividad auricular a través de otro mecanismo distinto al betabloqueo por ejemplo con tratamiento optimo de una posible Insuficiencia Cardiaca que pudiera ser el origen del problema (al normalizar la frecuencia auricular, en presencia de un NAV sano, desaparecería ese mal llamado "bloqueo AV" funcional) o consideramos que el sistema de conducción de la paciente en concreto su NAV está muy deteriorado por ejemplo por causa degenerativa y entonces debe implantarse un MCP definitivo. Cabe también que pudiera ser necesario el MCP y además tratar una eventual I.Cardiaca, claro está. Por lo demás, de la lectura sistemática del registro podemos deducir que la taquicardia auricular es inicialmente de origen sinusal (lo que apuntaría a I. Cardiaca), que hay un Trastorno de la Conducción Intraventricular de la rama dcha - rR´en V1 con QRS estrecho- y onda R muy alta en V2 (estos dos últimas datos y la rectificación del segmento ST en precordiales derechas sugerirían posible sobrecarga ventricular derecha - entre otras cosas habría que descartar posible Embolia Pulmonar-), que podría existir crecimiento auricular izdo - componente negativo terminal importante de la onda P en V1- , que los complejos 3º y 5º del EKG con betabloqueo de semana pasada tienen la misma morfología que los del EKG de esta semana en las mismas derivaciones (frontales), que la onda T tiene una amplitud muy relevante pues en casi todas las derivaciones tiene una altura mayor que la mitad del complejo QRS precedente (no descartaría Hiperpotasemia), que el QTc medido en II es de 445 ms y por último un detalle que pudiera ser anecdótico cual es que la 2ª onda P que se observa en la tira de ritmo es claramente diferente al resto de ondas P en esa derivación II.
Muchas gracias y un saludo.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
pues yo le haría la derivación de lewis, de es forma vemos mejor la sincronia de av,
tiene una r´en v1 con eje cardiaco normal,
las p parecen melladas, pudiendo estas ser una p,
teniendo una conduccion 2:1,
pr en distancia normal, y morfologia de esta p, homogenea,
la distancia de la p que no precede con el qrs parece no ser a la misma distancia con las p anteiores y sucesivas; ¿hay alguna paradiña?
en funcion de la clinica?
marcapasos
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Observó dos ondas precios al QRS la primera onda p esta montada sobre la onda T que no conduce y la otra si, el PR es constante mide unos 200 ms y la frecuencia ventricular es de unos 60 lpm, el eje es normal, hay patrón de bloqueo de rama derecha. En conclusión hay un bloqueo 2:1 con patrón de bloqueo de rama derecha. Le pondría un marcapasos definitivo.
1 año
Carlos Real
Carlos Real
Pues he de reconocer que iba a poner ritmo sinusal, sin bloqueo 2:1, hasta que he visto los comentarios de todos los participantes. ¿Hay algún truco que nos haga reconocer la presencia de este bloqueo? Sí que es cierto que las ondas T tienen muesca, pero realmente va a 60lpm y en principio no es una frecuencia mala, ¿cómo podemos sospechar este bloqueo y que no se trate de una alteración inespecífica de la repolarización? Un saludo y muchas gracias Javier
1 año
Fer2701
Fer2701
Hola grupo!
A primera vista parece un ritmo sinusal, con eje normal, frecuencia de 60 por minuto, PR constante, QRS 0.10seg con rSr' en V1 (no se si alcance para decir BIRD).
Hasta que llegas a la repolarización, y ves que todas las "T" tienen una muesca, que la muesca parece una "P".... que el PR ya no parece tan constante:
Yo creo que se trata de un BAV 2:1, con las frecuencia auricular de 120 por minuto y la ventricular de 60 por minuto.
Y pregunto:¿Es estrictamente necesario el marcapasos? ¿Podemos sacarlo de la ICC y dejarlo sin betabloqueantes, pero con el resto del tratamiento? ¿Vale hacer eso?
1 año
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
RS 62 lpm. Eje de QRS 30º. Bloqueo AV 2º 2x1 BRDHH incompleto . R alto voltaje en V2 por posible necrosis posterior. Depresión del ST en V2 y ST rectificado en V3 sugestivo de isquemia miocárdica.
Solicitaría Holter de EKG para control de sus bradiarritmias. Valoración de necesidad de Marcapasos definitivo.
Solicitaría Angio-TAC coronario para valoración de coronariopatías, y tratamiento de su cardiopatía isquémica crónica.
1 año
Gonzalo
Gonzalo
Ritmo sinusal con una frecuencia de ondas P de 120 por minuto, las cuales se conducen 1 de cada 2, dando lugar a una frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto. QRS estrecho con morfología de hemibloqueo de rama derecha, no alteraciones posteriores de la repolarización. En definitiva, un bloqueo AV 2:1, que es indicación de marcapasos definitivo tipo DDD. Al parecer la paciente hace 3 días tenía un BAV 2:1 por esclerosis del sistema de conducción que los betabloqueantes agravaron a un BAV completo. La otra opción sería que debido a un aclaramiento de creatinina bajo (cosa que seguramente se haya descartado), aunque hayamos retirado el fármaco, éste no se haya lavado completamente y tengamos que esperar más tiempo para ver cómo evoluciona el bloqueo AV.

Hasta el implante de marcapasos definitivo tomaría la precaución de mantener a la paciente con telemetría por si el bloqueo se hace más intenso y hubiera que poner un transitorio a la carrera.
1 año
Jesus Manuel
Jesus Manuel
SINUSAL: ondas P visibles. 2 por cada QRS, aunque en los últimos latidos parecieran 4 por cada QRS.

INTERVALO PR: constante a 0.20 ms (las que conducen).

QRS: normales. V1 rSr (bloqueo de rama derecha) Llama la atención la R gigante de V2 y la ausencia de S o progresión de V3 a V6. QRS a 60 latidos y todos salen del mismo sitio. (son gemelos). Constantes y Ritmicos.

Onda T: positivas. Las tenemos picudas, asimétricas, en forma de M... alteradas por mezclarse con las P.

QTC: me sale casi 448. Al límite.

Para mi: Bloqueo AV 1º grado 2:1 con BRDHH.

Nota: Observo ondas P bastante grandes, algunas picudas otras no. Un R muy alta en V2 y me falta la progresión RS en las precordiales. Tal vez el paciente este con algún problema pulmonar secundario a su IC.

Otra cosa que haría sería hacerle caminar un rato, intentar aumentar su ritmo cardiaco un poco con algún ejercicio leve para ver si me sigue saliendo Bloque 2a1 o a sido casualidad de la vida que está con Bloqueo Completo AV y lo he pillado a 120 aurículas por 60 Ventricular. Si lo altero un poco y me sigue dando 2 a 1 me conformo.
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
RS con FC auricular a 120 lpm y FC ventricular a 60 lpm por BAV 2:1. Al retirar los betabloqueantes aumenta el RS posiblemente en el contexto de IC y disminuye el grado de bloqueo en el nodo AV. Por lo tanto este paciente precisa de un MP para poder seguir con los betabloqueantes para su IC.
1 año
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Yo creo que sigue la disociación A-V. Marcapasos. Feliz semana a todos.
1 año
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC. 60lpm aproximadamente
Bloqueo AV tipo 2:1: solo conduce una onda P (con un PR constante, aunque un poco en el límite 5mm) mientras que otra onda P se bloquea.
Eje normal: + en AvF y en I.
Bloqueo incompleto de rama derecha rSr' en V1. Sin alteraciones de repolarización.
En principio, adoptaría una actitud expectante ante este bloqueo AV 2:1 o le administraría a la paciente atropina. Si persistiese (pese a ello) el bloqueo durante mucho tiempo, implante de marcapasos DDD por el peligro de que evolucione a bloqueo AV completo. Un saludo.
1 año

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