ECG 27 Agosto 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Paciente de 84 años, en tratamiento con betabloqueantes que es enviado por su médico al detectar bradicardia en la exploración y realizar este ECG. Usted cree que el paciente tiene:

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy hay poco que corregir. Ya sabéis siempre con el máximo respeto, para tratar de ayudaros.

-"Este último es un ritmo de escape infrahisiano, el QRS es estrecho, eje normal" Si el QRS estrecho, lo más habitual es que sea suprahisiano, aunque a esa frecuencia... podría ser infrahisiano. La prueba del 9 es la isoprenalina. Si recupera conducción con ella es supra, si no, infra.

-"desde luego llama la atención la existencia de dos tipos de complejos (el 3º y el 5º con componente final negativo en I que es una derivación "muy izquierda" Tienes razón. Se me había pasado. El 3 y 5º latido tienen una morfología igual entre ellos y distintos a los demás.. Y es más, el PR de esos dos latidos es largo e igual entre ellos, mientras que el PR de los otros latidos es distinto. ¿Qué nos dice esto? Que el latido 3 y 5 se conducen por el nodo AV enfermo, pero se conducen, mientras que los otros latidos tiene un BAV completo. Cuando en una misma tira vemos QRS conducidos y otros disociados, en vez de BAV completo, lo llamamos BAV de alto grado (porque da repelús hablar de completo cuando de vez en cuando sí conduce). El hecho de que los QRS bloqueados -escapes- y los conducidos se parezcan tanto habla a favor de un escape alto, suprahisiano.

-"Buenos días dr Higueras. Soy carlos, uno de los nuevos R1 de cardio del clínico. Hoy me lanzo a escribir" Bienvenido Carlos. Espero verte por aquí -foro cardioteca- a menudo y por supuesto en persona en cuanto os toque la rotación.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, compañeros. Ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso. Como muchos de vosotros habéis dicho bien este paciente tiene:

- Ritmo sinusal a casi 100 lpm (asi que ya me malicio que algo le pasa, que en el contexto de lo que luego vamos a decir, muy probablemente sea insuficiencia cardiaca)
- Veo hasta 3 ondas P por cada QRS, con los QRS rítmicos y el último PR de la última P que hay antes de cada QRS es variable. Esto es así porque existe disociación AV. Luego tiene BAV completo.
- La explicación morfológica de los QRS ya no tiene mucha validez puesto que son escapes, más que no son muy anchos, lo cual sugiere un escape alto que probablemente responda, al menos temporalmente (=durante la guardia) a quitar el betabloqueo y/o añadir beta agonista (isoprenalina).

En función de la respuesta veremos si es suficiente o si hay que implantar un marcapasos definitivo.

Respiro y reviso vuestros comentarios.
1 año
APRILIA
APRILIA
Vemos solo derivaciones frontales.
Calibracion ok
Ritmo sinusal a 90 lpm con bloqueo av completo. Los escapes estan a 35 lpm y el QRS es bastante estrecho por tanto no deben ser muy "bajos". Plan: ingreso con monitorizacion, retirar b.bloq y si la bradicardia no es reversible implante de marcapasos definitivo
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches. Electrocardiograma con derivaciones frontales. Se evidencia disociación auriculoventricular con frecencuencia auricular de 100 LPM y ventricular de 37 LPM. Este último es un ritmo de escape infrahisiano, el QRS es estrecho, eje normal. Suspenderia los betabloqueadores y por ahi a las 72 horas, monitorizándolo claro está, realizaría un holter EKG, tambien le haría una TSH, niveles de potasio. Esto para definir etioogia y necesidad de implante de marcapaso definitivo.
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Bradicardia severa provocada por BAV completo que conlleva disociación A-V con la aurícula regida por el nódulo sinusal con FC a 100 lpm y los ventrículos dependientes de un MP de escape nodal con FC a 37-38 lpm.
1 año
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Trazado electrocardiográfico incompleto solo con las derivaciones de los miembras (derivaciones del plano frontal). Faltan las derivaciones precordiales. Bloqueo AV 3º (bloqueo AV Completo) Disoaciación AV . Ritmo de Escape Ventricular infrahisiano 30 lpm. Eje de QRS a 60º . Probable Enfermedad degenerativa SEVERA del sistema de conducción AV en paciente octogenario, aunque le suspendamos el betabloqueante acabe necesitando un marcapasos definitivo.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches de nuevo: al releer mi comentario me he dado cuenta que he olvidado señalar otro dato que se puede extraer del análisis sólo de las derivaciones de miembros: el origen de la actividad auricular es sinusal (onda P positiva en derivaciones de cara inferior y negativa en aVR).
Muchas gracias y un saludo.
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal 90 lpm,qrs estrecho,distancia P-P y R-R iguales,disociación A-V,con respuesta ventricular 30 lpm (infrahisiano),esperaría lavado de b-bloqueantes antes de plantearme MP,un saludo
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Registro compuesto sólo por las 6 derivaciones de miembros y realizado en las condiciones convencionales de calibración a juzgar por el gráfico rectangular de la izquierda de la imagen. Los intervalos P-P y R-R son independientes entre sí, situandose la frecuencia auricular a unos 85 lpm y la ventricular a unos 25-30 lpm. Parece que podemos afirmar que estamos ante un BAV completo con escape lento. Evidentemente hay que suspender el Betabloqueante y colocar telemetría a la espera de la evolución (a priori el bloqueo puede ser reversible si su causa es sólo farmacológica). La presencia de ondas P con una cadencia regular y con morfología muy similar me parece indudable, pero si analizamos los complejos QRS la cosa se complica algo mas: a primera vista estos complejos parecerían estrechos pero si los medimos meticulosamente sí alcanzan los 120 msg y desde luego llama la atención la existencia de dos tipos de complejos (el 3º y el 5º con componente final negativo en I que es una derivación "muy izquierda" - por tanto con morfología de BCRD HH - mientras que el resto tienen otra morfología -identica entre ellos-) siendo asumible que hay dos focos distintos desde los que se activa a los ventrículos y parece que serían infrahissianos pero como que estaríamos en presencia de efectos no desables del farmaco betabloqueante ( sólo o en compañia de otros pues la polifarmacia y las interacciones farmacológicas son frecuentes en un paciente de 84 años) se abren muchas posiblidades. Por lo demás, la onda P en II pudiera estar en el límite alto de la normalidad en cuanto a su duración (podría existir un Crecimiento Auricular Izquierdo) y aunque tiene una forma picuda (evocando la clásica P "pulmonale") su altura es normal. El eje del QRS estaría cercano a +60º y creo que no se pueden extraer mas conclusiones de estas derivaciones del plano frontal ya que las alteraciones de la repolarización serían secundarias a la localización de los focos del escape.
Muchas gracias y un saludo.
1 año
F. Rebollo
F. Rebollo
Buenas tardes, yo aprecio un Ritmo auricular sinusal (80 latidos auriculares pm) con complejos ventriculares de QRS estrechos con dos mofologias distintas aproximadamente a una frecuencia de 40 lpm aparentemente disociados de aurículas por lo que hablaríamos de Bloqueo AV de 3* grado o completo pero el hecho de que existan dos origenes distintos según su diferente morfología ( 1, 2, 4, 6 y por otro lado el 3, 5 ) nos obliga a pensar que uno de ellos sea de escape pero otro sea conducido....cual es el conducido y cual el escape?? No sabría con seguridad pero teniendo en cuanta que que el grupo más numeroso es un poquito mas ancho y que los otros dos van precedidos con P lejanas pero con PR idéntico yo me inclinaría a pensar que son el stos 3 y 5 los conducidos y los otros escape por tanto seria un bloqueo AV de alto grado o avanzado.
Retiraría los BB y esperaría un periodo de lavado para tomar una decisión sobre implantación de MP tipo DDI que seria la solución definitiva.
Gracias y perdón si digo tonterías, es bastante difícil.
1 año
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. Disociación A-V. Feliz semana a todos.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
bloque av 3 g
1 año
Granadino
Granadino
Buenas tardes, frecuencia auricular sinusal (75 lpm), frecuencia ventricular 30 lpm, absolutamente disociados, BAV completo de III grado, tratamiento MP VDD (el nódulo sinusal no falla), para así al detectar la P lanza el estímulo al ventrículo. Los BB fuera. saludos
1 año
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Bloqueo completo av. Ondas P picudas para mi gusto.

Marca pasos y listo.
1 año
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: bradicardia extrema a 30 lpm aproximadamente con clara disociación Av ( las aurículas se contraen a unos 70 lpm aprox.) por bloqueo de tercer grado. Propongo lavado de fármacos para ver si se revierte la bradicardia. Si no fuera así, es candidato a marcapasos VVD o DDD. Un saludo.
1 año
Carlos Real
Carlos Real
Buenos días dr Higueras. Soy carlos, uno de los nuevos R1 de cardio del clínico. Hoy me lanzo a escribir. Yo veo ritmo sinusal a aproximadamente 40 lpm con bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado. QRS estrecho con eje normal. No aprecio alteraciones importantes de la repolarización. Me encanta tu blog, estoy deseando rotar con vosotros! Un abrazo
1 año

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada