ECG 13 Agosto 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Avisan al busca de cardiología desde psiquiatría por un paciente que está ingresado allí. Toma varios fármacos antidepresivos/antipsicóticos, entre los que destaca el litio, que al parecer tiene los niveles en sangre muy elevados. Le han hecho este ECG y le avisan urgentemente. Usted cree que tiene: (ECG aportado por la Dra Playan)

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-“ He aprendido además que se dice artefactuar/artefactuado en lugar de artefactar/artefactado” Querida Amalia , a raíz de tu comentario he mirado en el diccionario de la real academia y ninguno de los cuatro términos están recogidos en el diccionario. Así que tan legítimo o ilegítimo son los vocablos que tú utilizas como los que uso yo. A mí la verdad me gustan más los primeros pero como te digo no están recogidos ninguno de los cuatro.
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Gracias Javier. He aprendido además que se dice artefactuar/artefactuado en lugar de artefactar/artefactado.
1 año
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Genial... me encantan estas enseñanzas.
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trataré de corregir algún comentario que no es correcto con la sana intención de mejoraros.

-" añadir que la R dominante en V1 y S profundas hasta V6 indicarian HVD oHipertension pulmonar" Estoy de acuerdo... o sólo un BRD. Ante un ECG así si hay sospecha clínica hay que pedir un ecocardiograma. Las alteraciones más frecuentes de la intoxicación por litio son "(depresión del segmento ST, inversión de la onda T, prolongación del intervalo QT)

-"Dicho esto, el ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho de diversas morfologías con ondas P visibles en I y V1- V3 con PR constante allá donde se ve. Tienen pinta de sinusales aunque no soy capaz de confirmarlo. Buena transición en precordiales. QT (importante en estos casos) de 0.24 seg. Eje positivo. No signos de hipertrofia de cavidades ni signos isquémicos.

Me llama la atención que no haya solapamiento de actividad eléctrica en todas las derivaciones para poder afirmar que existe una taquiarritmia; es decir, que los QRS de DI se aprecien en DII en la misma cantidad y características. Ello me hace plantearme que puedan existir artefactos por la agitación muy presente en este tipo de pacientes. " Eso es. No se puede fibrilar en todas las derivaciones menos en una. Si cojo el ECG, los QRS corresponden al mismo latido si trazo una línea vertical. Así que si estás en sinusal en el primer-segundo-tercer QRS de DI... ¡no puedes fibrilar en los mismos QRS de DII, DIII!
Y si tienes dudas... tómale el pulso, verás como la frecuencia es 80 lpm.
-" El caso de esta semana es un clarísimo ejemplo de que en el mundo real la interpretación de un EKG no puede nunca separarse de la sintomatologia, de la situación clínica concreta del paciente y de una exploración completa que nos aportaría mucha mas luz al caso y determinaría la correspondiente actitud clínica ante el mismo." Eso es.

-"Además si señalamos la cadencia de los complejos en la tira larga D2 podemos observar como cada 4 cuadrados grandes coincide sospechosamente un pico que delata el complejo desdibujado." Eso es. Apreciación muy brillante!!!

-"Este es de esos electros que nos matan a los enfermeros. De esos que el Médico nos hace repetir y repetir constantemente hasta que deja de haber tanto artefacto.

Gracias a las enseñanzas de nuestro maestro en líneas ya no me hace falta." Me alegro que te sirva mucho.

-"Los últimos latidos tienen un aspecto de onda delta que da miedo mirarlo.
Existen descensos de ST en V4-V5-V6 pero no son simétricos entre ellos. Es un trastorno de la repolarización." En un trazado tan artefactuado no se puede afinar tanto... Y si alguien escribe que tiene una onda delta... la empezamos a liar... Seguro que tú al ver este trazado ya lo repetirás las veces que haga falta porque un profesional de enfermería que sabe de ECGs no presenta estos ECG... porque uno tiene su corazoncito y su honor ;-)

-"Yo veo la existencia de ondas P en las precordiales. Ondas P de 2mm de ancho (y un poco mas) y de mas de 2,5 mm de alto. Las veo rítmicas a 300 x minuto y me ha sido fácil seguirles el rastro porque caen gusto en la línea del cuadrado grande. Asi he podido comprobar que se confunden con las T y que algunas se meten en los QRS. Por tanto hay una disociación AV." Yo creo que si te fijas bien en DI se ve una sola onda P antes del QRS

Y creo que nada más. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Ya es jueves así que os presento la solución al ECG de esta semana.

- Línea de base muy artefactuada que podría inducir a error y diagnosticarlo de arritmia ventricular, sobre todo si en vez de un ECG de 12 derivciones tuviéramos una sola derivación en una tira de telemetría o en un holter que estuviera viendo lo mismo que la tira de ritmo (DII).

- Si nos fijamos en DI podemos ver que está en ritmo sinusal a casi 80 lpm. Tiene un BRD si nos fijamos en V1.... Y poco más podemos decir de este ECG salvo a su médico que esté tranquilo y por documentar todo bien... ¡¡que repitan el ECG otra vez!

- Este es el motivo por el que los cardiólogos siempre os pedimos -si el paciente está estable- que registreis en papel las "supuestas arritmias" que veis porque muchos facultativos estoy seguro que si ven DII en un monitor habrían jurado que el paciente tenía una torsada....

Respiro y me meto con vosotros.
1 año
francisco hernandez
francisco hernandez
solo añadir que la R dominante en V1 y S profundas hasta V6 indicarian HVD oHipertension pulmonar
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Ritmo sinusal 75 lpm (DI),en el resto de derivaciones impresiona artefactado por intoxicación de litio que simulan TV polimorfica/Fluter auricular.un saludo
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches . En mi apreciación se trata de electrocardiograma con ritmo sinusal, visto en DI. En las derivaciones restantes observa un patrón que sugiere taquicardia ventricular polimorfica, tipo torcida de puntas en II.
Por la intoxicación por litio podría ser secundario a temblor (parkinsonismo). Luego entonces es un EKG normal a pesar de la intoxicación de base.
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días a todos.
El paciente propuesto a mí siempre me da respeto... porque los fármacos que se utilizan suelen tener repercusiones cardiovasculares y además suelen ser pacientes difíciles de manejar por sus características (agitación, etc).
Dicho esto, el ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho de diversas morfologías con ondas P visibles en I y V1- V3 con PR constante allá donde se ve. Tienen pinta de sinusales aunque no soy capaz de confirmarlo. Buena transición en precordiales. QT (importante en estos casos) de 0.24 seg. Eje positivo. No signos de hipertrofia de cavidades ni signos isquémicos.

Me llama la atención que no haya solapamiento de actividad eléctrica en todas las derivaciones para poder afirmar que existe una taquiarritmia; es decir, que los QRS de DI se aprecien en DII en la misma cantidad y características. Ello me hace plantearme que puedan existir artefactos por la agitación muy presente en este tipo de pacientes.

No obstante, el ecg asusta nada más verlo. Aquí lo que impera es la situación hemodinámica del paciente. De modo que intentaría tranquilizar al paciente, monitorizarlo y ver situación hemodinámica, antes de iniciar tratamiento específico de la posible taquiarritmia. Así que enprimer lugar diría que se tratade artefactos por posibles movimientos del paciente
1 año
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Yo también opino que se trata de artefactos, en I parece ritmo sinusal en torno a 75 lpm.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches de nuevo pues se me disparó el comentario cuando lo estaba iniciando: Registro realizado en condiciones convencionales de calibración. Si miro la derivación I diría que hay un trazado rítmico a unos 80 lpm con onda P positiva, normal y seguida siempre de QRS ancho con morfología de BCRD HH, siendo los intervalos QT y PR normales. Sin embargo si miramos el resto de las derivaciones de miembros, a primera vista se diría que estamos ante una Taquicardia Ventricular Polimorfica a unos 300 lpm (algo que puede perfectamente estar desencadenado por una intoxicación por Litio puesto que es conocido que esta situación alarga el intervalo QT y mas aún en presencia de polifarmacia). Esta aparente discrepancia entre la derivación I y al menos II y III es muy llamativa pues representan de forma simultanea la misma activación eléctrica del corazón en tiempo real. En las derivaciones precordiales vemos un ritmo regular a unos 80 lpm con QRS ancho, morfología de BCRD HH y deflexiones de la linea de base a unos 300 lpm, pudiendo interpretar estas como ondas F de Flutter y concluir que estamos ante un Flutter Auricular con BAV 3:1 y conducción a ventrículo con BCRD HH . Una vez tenemos esta nueva visión, si miramos mas detenidamente las derivaciones del plano frontal, pudiera caber esta interpretación (Flutter Auricular) con unas ondas F muy abigarradas (quizá porque la clínica fundamental de la intoxicación por litio incluye temblor, mioclonías, convulsiones y estos fenómenos podrían hacer muy exageradas esas deflexiones de un Flutter..) esto salvo en la derivación I, como he señalado antes. Como el motivo del aviso es el EKG en presencia de litemia elevada y no es por sincope o por parada cardiaca creo poco probable la hipótesis de arritmia ventricular maligna y me inclino mas por la de Flutter Auricular aún con la "pega" de la imagen en derivación I que no comprendo bien. Quizás la hipótesis de trazado muy artefactado por las contracciones de musculos no cardiacos explique completamente el trazado sin necesidad de concluir Flutter Auricular en esta teoría. El caso de esta semana es un clarísimo ejemplo de que en el mundo real la interpretación de un EKG no puede nunca separarse de la sintomatologia, de la situación clínica concreta del paciente y de una exploración completa que nos aportaría mucha mas luz al caso y determinaría la correspondiente actitud clínica ante el mismo.
Un saludo cordial y muchas gracias.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Registro realizado en condiciones convencionales de calibración. Si miro la derivación I diría que hay un trazado rítmico a unos 80 lpm con onda P positiva,normal y seguida siempre de QRS ancho con morfología de BCRD HH, siendo los intervalos QT y PR normales. Sin em
1 año
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 70 x. BRDHH. El resto no se puede interpretar por artefactos
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Yo apuesto por un ritmo sinusal con FC a 75 lpm y BCRD cuya señal sólo es limpia en la derivación I. El resto de derivaciones están artefactadas posiblemente por un mal contacto de los electrodos con la piel y/o movimiento del paciente. En las derivaciones de miembros (excepto la DI) se afecta todo el trazado imitando una TV polimórfica y en las precordiales el artefacto sólo afecta a la línea de base entre los complejos imitando un flutter auricular. Al tratarse de derivaciones simultáneas si en tan sólo una de ellas vemos ritmo sinusal podemos asegurar que este es el ritmo correcto. Además si señalamos la cadencia de los complejos en la tira larga D2 podemos observar como cada 4 cuadrados grandes coincide sospechosamente un pico que delata el complejo desdibujado.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
en cuanto al litio puede hacer una inversión de la onda t, que no se ve,
el litio, unos niveles altos de litio pueden causar; temblor grosero, confusion, delirium y en dosis altas puede crear convulsiones,

cabe destacar que si tiene intoxicacion con a tricicliclos, crea un qrs ensanchando, siendo este superior a 0.12 predice convulsiones.

se ve raro que la posible taquicardia no se vea en todas las derivaciones y solo se muestre en algunas por lo que hemos de pensar en algun factor externo que las este creando, cosa que podria verse en una taquicardia ventricular del tracto de salida, que no es este ekg, asi como remota idea y por la localizacion de este podria la posibilidad de una displasia arritmogenica del ventriculo derecho
1 año
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Este es de esos electros que nos matan a los enfermeros. De esos que el Médico nos hace repetir y repetir constantemente hasta que deja de haber tanto artefacto.

Gracias a las enseñanzas de nuestro maestro en líneas ya no me hace falta.

Voy a ello:

¿Ritmo sinusal?

Yo veo la existencia de ondas P en las precordiales. Ondas P de 2mm de ancho (y un poco mas) y de mas de 2,5 mm de alto. Las veo rítmicas a 300 x minuto y me ha sido fácil seguirles el rastro porque caen gusto en la línea del cuadrado grande. Asi he podido comprobar que se confunden con las T y que algunas se meten en los QRS. Por tanto hay una disociación AV.

Los QRS son algo maravillosos en este electro. GRades en D1.V4.V5.V6 y normales en el resto visibles. Tienen una estructura que recuerda muy mucho a un bloque completo IZQUIERDO por las R en V1 y las S en V6. Los últimos latidos tienen un aspecto de onda delta que da miedo mirarlo.
Existen descensos de ST en V4-V5-V6 pero no son simétricos entre ellos. Es un trastorno de la repolarización.

El segmento QTc no me sale largo ni corto.
El segmento PR es irregular.

El eje es un poco desconcertante al tener un D1 isodiofasico y poco mas que mirar pero he podido rescatar una onda R en AVF y me atrevo a decir que el eje esta desviado a la IZQUIERDA. Lo que me hace compatible mi bloqueo IZQUIERDO.

Conclusión:

Alteraciones en el nodo Sinusal con frecuencia a 300 latidos y con ondas que parecen estar enlentecidas de forma arbitraria pues no son todas iguales. BRIHH. y Bloqueo completo.

TOTAL: Taquicardia sinusal con despolarización lenta en paciente con BLOQUEO COMPLETO AV (o disociación AV). Posible BRIHH,

"cuando veas un bloqueo completo los QRS ya dejan de ser relevantes".

Todo esto lo puede producir una intoxicación de LITIO ¿?

El QTc me dice que no debe tener tanto Litio en sangre. Tal vez sea una intoxiacion con Carbamacepinas o Fenotiacinas,

EFECTOS SECUNDARIOS DE INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS
Taquicardia sinusal con bloqueo av.
1 año
David Fernández Vázquez
David Fernández Vázquez
Artefacto por temblor. La derivación I nos indica que no hay taquicardia.
1 año
Granadino
Granadino
Buenas tardes, antes de plantearme taquicardias raras pensaría en parasitación!!!
1 año
Antonio
Antonio
Lo primero trataría el temblor que tendrá el paciente y luego repetiría el ECG para evitar la parasitacion producida
1 año

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