ECG 9 Julio 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de la unidad de insuficiencia cardiaca cuya consulta le toca hoy sustituir por enfermedad del titular. Lamentablemente el sistema informático se ha caído (una vez más). En la radiografía de tórax de la paciente usted ve 3 cables en este dispositivo. Su diagnóstico es…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros para tratar de mejoraros.

-"Impresiona fibrosis inferior y anterior extensa (antecedente de infarto?)" Es dificil valorar los QRS estimulados, sobre la presencia o no de un infarto. Yo no me metería en ese jardín.

-"Me llama la atención las R positivas en AVR (asegurarse que no esten cambiados los cables de las derivaciones de los brazos)." Está muy bien pensado para QRS producidos por actividad propia, pero los marcapasos y más los resincros lo cambian todo...

Y creo que nada más. Hoy os habéis animado menos a escribir. No sé si porque estáis de vacaciones... o porque los temas de marcapasos os dan miedito...
Si alguien se siente perdido con esto de los ECGs del marcapasos ya sabéis que tenemos un librito muy básico, "para todos los públicos" que igual os ayuda... amzn.to/…

¡Alguna duda?
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora analizamos el ECG de esta semana:

- Si tiene 3 cables el paciente tiene puesto un dispositivo resincronizador tricameral, uno en la aurícula, otro en el VD y otro en el VI a través del seno coronario.
- Ritmo sinusal. Lo sabemos porque vemos ondas que son positivas en DI y DII (flechas azules). En aVR no se ven ondas P ahora veremos porqué.
Las flechas rojas muestran la actividad auricular en V1 que no nos sirve para decir si es sinusal o no pero sí para saber que tiene distinto PR (en los ECGs de marcapasos se llama AV pero es lo mismom que el PR). ¿Y por qué tiene distintos PR? Porque no está sensando la actividad auricular. Es un fallo de sensado auricular. Si lo sensara bien, el mp detectaría la onda P, dejaría siempre el mismo AV (=PR) y luego veríamos la espiga ventricular.

- Luego vemos espigas delante de cada QRS, no hay espigas en mitad del QRS-T, el paciente está a buena frecuencia. Luego no hay problemas ni de sensado ni de captura ventricular.

- Hay otra cosa que mosquea. La morfología de los QRS de marcapasos, por estar el cable en el apex el VD son negativos en cara inferior y negativos en V1. Los de los resincros, son variables. Como nos metemos hacia el VI que tiene más masa, en V1 puede ser isodifásico (positivo/negativo) o incluso positivo. Y como nos metemos por el seno coronario que está en la parte superior del VD suele ser positivo en cara inferior. En ocasiones, además, aunque no es definitivo, en los resincros vemos una espiga ventricular doble (la del VI y la del VD).
Este ECG que es de resincro tiene los QRS con morfología de BRI y negativo inferior (igual que los marcapasos). En V1 con mucha lupa parece que hay dos espigas, una que tira para arriba y otra que tira para abajo. Así que tenemos:
1) una cosa clara: fallo de sensado auricular
2) dudas sobre si está funcionando el resincronizador (¿fallo de captura del cable izquierdo)... Por la morfología del QRS. Como el paciente está asintomático adelantamos la cita con la unidad de arritmias para un chequeo, pues ninguno de los dos problemas amenaza la vida de nuestro paciente.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves. Así que vamos a solucionarel caso...

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
2 años
Daniel C
Daniel C
En la RX de tórax se ven tres cables, por lo que probablemente sea un paciente con IC avanzada portador de DAI-TRC. El eje está muy desviado a la izquierda, a unos -60º. No se ve espiga de estimulación auricular. Parece que se ven ondas P en la tira de ritmo, con intervalos PR variables, y algunos QRS no precedidos de ondas P. QRS muy ancho (unos 160 ms)
Mi teoría:
-Electrodos de aurícula derecha y ventrículo izquierdo no funcionantes. Debido a la dirección del eje, creo que el VI se despolariza a partir del VD, por conducción intramiocárdica, no por tejido de conducción. Si funcionase el cable de VI el QRS también sería ancho pero el eje estaría entre 0-90º.
-Ritmo sinusal con BAV completo. Probablemente el TRC se implantase por BRIHH y posteriormente desarrolló BAV completo.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Registro realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. Ritmo regular a 75 lpm fruto de la estimulación a través del cable alojado en la punta del Ventriculo derecho (de ahí la morfología de BCRI HH y los complejos negativos en cara inferior). Yo creo que la indicación primigenia de la implantación de este MCP es un BAV completo (en V1 vemos una actividad auricular no estimulada, regular a unos 95 lpm, independiente de la ventricular), pero intuyo que la paciente debía tener una muy mala función ventricular y una clase funcional también mala a pesar de tratamiento óptimo por lo que se optó por estimular también al ventriculo izquierdo a través de un tercer cable alojado en esta cámara cardiaca para reducir la temible asincronía ventricular. Es, por tanto, un MCP-Resincronizador. Creo que el otro cable que se observa en la RX debe ser el que se aloja en aurícula y probablemente no estimula porque tiene función dual y sensa actividad auricular regular por lo que no produce estimulación en esas camaras cardiacas. Dada la existencia del BAV completo, esa despolarización no llega a los ventrículos por lo que estos sí son estimulados por el MCP-Resincronizador a una frecuencia de 75 lpm. Sería entonces un MCP DDD (aunque quizás también podría ser VDD) al que el cable del ventriculo izdo dota de la función resincronizadora que tanto bien puede procurar a la paciente.
Muchas gracias y un saludo para todos.
2 años
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Ritmo marcapaos definitivo, modo de estimulación VVI. FC 75 x'. Eje QRS -75° QRS: 0.14" QTc: 0.47". Captura con imagen de BCRI desde punta de VD. Impresiona fibrosis inferior y anterior extensa (antecedente de infarto?). Con respecto a los tres cables, podria ser un resincronizador...
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo de marcapasos endocavitario normo-funcionante. modo de estimulación ventricular por marcapasos VVI.
Paciente portador de cardiopatía isquémica crónica e ICC FEVI deprimida o FEVI intermedia. Cicatriz de por lo menos 2 infartos (postero-inferior) y antero-lateral extenso.
Si se le ha puesto DAI o un DAI resincro (hay fracaso de la sincronía) El QRS es ancho para una estimulación biventricular.
Me llama la atención las R positivas en AVR (asegurarse que no esten cambiados los cables de las derivaciones de los brazos).
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
terapia resincro.
estimulando v derecho,
creo que lo de los tres cables es porque se ha puesto un dai-resincro, en el mismo dispositivo,
2 años
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Paciente con ritmo de base sinusal actualmente con modo de estimulación ventricular por marcapasos VVI (solo esta estimulando el electrodo en el ventriculo derecho por la morfología de rama izquierda en el ECG). Aunque por lo antecedentes y que tiene una radiografía con 3 cables para este dispositivo sospecharía en que el paciente se encontraba en terapia de resincronización cardiaca y que actualmente no esta suprimida la estimulación biventricular y el sensado auricular por episodios de fibrilación auricular u otra taquiarritmia supraventricular.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas noches.
Al verse tres cables en la Rx de tórax, la paciente debe ser portadora de un resincronizador claramente disfuncionante porque no sensa la actividad auricular: los PR son variables, algunos muy largos y, además, hay latidos propios en AvL y D1 junto con otros estimulados por el dispositivo. En la Rx de tórax podríamos comprobar si algún cable se ha movido, además de revisar la programación del aparato para que sense la actividad auricular y programar un PR corto para que estimule siempre.
No obstante, una cosa que me hace dudar es que los complejos sean negativos en V1, además no se ven con claridad dos espigas justo antes de los QRS.
Un saludo.
2 años

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