ECG 12 Febrero 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 85 años, en tratamiento por fibrilación auricular crónica con verapamil 80 mg cada 12 h que acude por su primer episodio de insuficiencia cardiaca con derrame pleural bilateral importante, creatinina de 2, y potasio de 6.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis opiniones sobre las vuestras para tratar de mejoraros:

-"Eje de QRS a -50º Probable necrosis antigua postero-inferior (onda R elevada en V1 y V2) Alteraciones inespecíficas de la repolarización. Alternancia eléctrica en V1 , V2, V3." Si ya sospechas, como es tu caso, que es una FA bloqueada, entonces esos QRS es muy probable que sean escapes y que no sean sus QRS propios, por lo tanto hacer un intento de hablar de necrosis, etc, es arriesgado.

-" las muescas que aparecen en los complejos 1,3 y 8 que parecen ondas p retrogradas,indicaria que hay conduccion a traves del nodo,por lo que no habria bloqueo A-V." Podría ser, pero yo creo que la diferencia entre los QRS realmente nos habla de la altura del escape que es un poco variable pues este bloqueo es más "funcional que anatómico". No me parecen claras ondas p retrógradas.... y en un paciente que tiene una FA crónica pues la posibilidad de que haya saltado a sinusal, con disfunción sinusal es más raro. Y sobre tu último comentario, que me corrija si hay algún electrofisiólogo leyéndonos... pero creo que el hecho de que haya un BAV no excluye la conducción retrógrada. Puedes estar bloqueado en dirección craneocaudal pero no caudocreaneal (pero aquí me estoy poniendo muy "electrofisiologuita" y seguro que meto la pata).

-" Alternancia eléctrica (probable derrame pericárdico). BRD. Alteración difusa de la repolarización. Feliz semana todos." Está bien tirado. Generalmente los taponados suelen estar rápidos. No sé si he visto alguna vez a alguien que asociara los dos problemas (Taponado y bloqueado). No era el caso de este paciente.... Por cierto me encanta que seas el primero en contestar todas las semanas. Olé!!!

Y creo que nada más.

@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Es jueves así que va la solución del caso.

- Ritmo. El primer y gran problema de este caso. No hay actividad auricular y los QRS son rítmicos. Y parecen anchos... aunque no mega anchos. Están en el límite de los 120 ms.
Diagnóstico diferencial electrocardiográfico puro (que son indistinguibles a menudo en un ECG de superficie):
.Ritmo yuncional. A veces se ve una p retrógrada que nos aclara que lo es. Pero a veces no se ve y entonces tiene un ECG similar a este.
. Bloqueo sinoatrial de tercer grado
. FA bloqueada. La FA bloqueada es la única que es rítmica. Da igual los estímulos caóticos que se forman en la aurícula. Cuando llegan al nodo AV no pasan y escapa un nodo por debajo del nodo AV que como el resto de BAV completos es rítmico.

- Eje izquierdo por HAI. BRD
- Voltajes anodinos.
- T negativo/plana en precordiales.

En el contexto clínico que nos cuentan, paciente con I. renal, hiperpotasemia y un fármaco frenador del nodo AV, de los 3 diagnósticos posibles me quedo con FA con BAV completo.

Y ahora os podéis fijar en el ECG que subo en este post. Tras unos días sin verapamil, y con una potasemia normal, su FA se "desbloquea" y cambian los QRS, ahora sí estrechos y sin BRD/HAI y arrítmicos como corresponde a esta arritmia.

Respiro y me meto con vosotros
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola a todos. Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos, ritmo idioventircular con bajo voltaje probablemente por el derrame pleural, eje izquierdo por hemibloqueo izquierdo alteró superior;QRS ancho en relación con hiperpotasemia. Considero que se trata de un paciente conninsufiencia cardiada y enfermedad renal crónica estadio 3b en adelante. Debemos colocar gluconato de calcio, furosemida y suspender verapamilo. Evaluar la posibilidad de drenar el derrame pleural para ayudar a aliviar la disnea y por supuesto estudiar el derrame pleural para diagnóstico diferencial, hacer gases arteriales para descartar acidosis metabólica e ir reuniéndonos criterios para apoyar la necesidad de diálisis urgente.
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Trazado de EKG en ritmo nodal por FA bloqueada (el RR es rítmico) en paciente octogenario con IRC e hiperpotasemia.
HARI hemibloqueo de la subdivisión anterior HH. BRDHH de grado menor. Eje de QRS a -50º Probable necrosis antigua postero-inferior (onda R elevada en V1 y V2) Alteraciones inespecíficas de la repolarización. Alternancia eléctrica en V1 , V2, V3.
Probable enfermedad degenerativa del sistema de conducción dada su edad.
Pendiente de estudios Laboratorio Hemograma Bioquimica ionograma.Proteinograma. NT pro BNP. Placa de tórax y por supuesto ECOCARDIOGRAMA de control.
Se suspenderá el verapamilo e iniciar tratamiento con Furosemida IV . Asegurarse por ECO si hay derrame pericárdico.
La hiperpotasemia inferior a 6.5 mEq/L no suele dar problemas de trastornos de conducción AV que requiera Marcapasos temporal.
La EMA tiene aprobado un quelante de Na; para hiperpotasemia con buenos resultados .(Patiromer)con nombre comercial Veltassa®. No comercializado en España aún que yo sepa.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Trazado rítmico y bradicardico a unos 54-55 lpm, en el que no existen ondas P. Predominan complejos QRS estrechos (0,10sg) pero los complejos 1º,3º y 8º de la tira de ritmo son anchos (0,12sg) con morfología de BCDRD HH. Incluso, si nos fijamos bien podría ser que el complejo nº6, siendo etrecho, sea distinto a los otros 2 tipos de QRS ( se aprecia mejor en su correspondencia en V1). Creo que existe HBARI HH, Trastorno de la Conducción Intraventricular de la rama derecha y probable Crecimiento Ventricular Derecho tipo C. Parece que la F.A.Crónica se ha convertido en una F.A. bloqueada, probablemente por intoxicación farmacológica ( Verapamil -sólo o al que se le hubiera eventualmente añadido Digoxina- ) y/o alteración iónica ( hiperpotasemia ) todo ello en el contexto de Insuficiencia Renal Aguda e Insuficiencia Cardiaca con probable fallo cardiaco derecho. Así que la bradicardia rítmica puede corresponder a un ritmo de escape idionodal que en algunos momentos conduce con BCRD HH ( complejos 1º, 3º y 8º ). Hay ondas T difusamente aplanadas, no hay bajo voltaje y veo una melladura al inicio del QRS en V2 que no sé muy bien como interpretar. Creo que el paciente se debe encontrar en situación crítica y por tanto requerir un manejo complejo (con monitorización continua, lavado de farmacos, balance hidrico, fluidoterapia...) que sólo se podría llevar acabo en U.C.I o Unidad Coronaria.
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
APRILIA
APRILIA
Fibrilacion auricular bloqueada. Los escapes deben ser nodales por la fc 50 y los QRS no muy anchos.
Plan: ingreso, monitorizacion , retirada farmacos y correccion funcion renal e iones.
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
fibrilación auricular, a una frecuencia baja, en torno a unos 40, qt largo (pero esta en bradicardia)
eje, + en i y negativo en avf; (izquierdo)
qrs estrecho, r´ en v1,
fa en icc, creo que esta pidiendo a gritos un poquito de digoxina (teniendo cuidado con la creatinina) y furosemida (que mejorará el k)

el verapamilo como control de frecuencia cardiaca le ha quedado un poco largo, le ha frenado bastante,

el potasio puede ser por una mala función renal,

el caso dice que ahora en icc, + derrame pleural + creatinina alta, (ese tercer espacio pleural esta dejando de mandar liquido a los riñones?)
2 años
francisco hernandez
francisco hernandez
Desde luego tiene toda la pinta de ser una FA bloqueada,pero las muescas que aparecen en los complejos 1,3 y 8 que parecen ondas p retrogradas,indicaria que hay conduccion a traves del nodo,por lo que no habria bloqueo A-V.
¿Entonces? .
Sin pensar en los antecedentes de FA cronica y solo mirando el ECG, yo lo describiria como ritmo nodal a 45 p.m con conduccion retrograda.
signos de HVD.
QT alargado
Mi duda es que si una hiperpotasemia puede producir silencio auricular,podria hacer desaparecer las ondas de fibrilacion o la misma fibrilacion.
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
FA a 60 lpm, eje izquierdo,mala progresion de r en precordiales,t(-) v1-v5, I,avl,HAI,BCRD,QT largo, parece que la FA al estar bloqueada por el verapamilo esta causando insuficiencia cardiaca con derrame pleural y esto por bajo gasto a un empeoramento de la funcion renal con elevacion de la creatinina e hiperpotasemia leve, se deberia manejar la ICC con diuréticos depletorios y cambiar al verapamilo por un b-bloqueante.un saludo
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas noches.
FC: 50 lpm aproximadamente. Ergo, bradicardia.
Los intervalos RR suelen ser regulares lo que indica que la FA ( no sabemos si valvular o no) está bloqueada. De hecho, se objetivan lo que parece ser una onda P tanto delante del QRS como ocultas detrás de la onda S.
PR no valorable
BRD incompleto qR en V1.
Eje izquierdo : - en AvF y III.
QT largo provocado por la bradicardia.
JC: posible intoxicación por el calcioantagonista. El descenso de la FC y de la volemia puede ser la causa de la insuficiencia renal (prerrenal, mejor dicho) y de la subida de la creatinina y del K. También es posible que la paciente tome otros medicamentos como IECA, ARA, diuréticos ahorradores de potasio, anticoagulante ... que hayan provocado la hiperpotasemia.
En fin, como tto, dado que no hay aún signos electrocardiográficos de hiperpotasemia, propondría furosemida con control de la función renal y de la TA y valoraría también sustituir verapamil por un BB (2,5 mg de bisoprolol, por ejemplo) o por digoxina. Si persistiera la bradicardia, valorar por electrofisiología para un posible implante de marcapasos ( VVI que "ignorase" la FA). Un saludo.
2 años
Susana Cabrera
Susana Cabrera
Buenas equipo!

Impresiona de FA bloqueada con escape nodal 54 lpm, eje izquierdo,HAI, BCRD, sin alteraciones de ST, QT 490ms y onda T aplanada en DI y precordiales, negativa en AVL.

DD en mi cabeza:
1. Intoxicación por verapamilo por el deterioro de la función renal? No obstante, revisando el verapamilo, tiene eliminación hepática y cuando hay IR no se tiene que ajustar salvo AclCR<10ml..no creo que sea el caso
2.Deterioro renal + hiperpotasemia que alteran el ECG (ondas T aplanadas, bloqueo de la conducción) y por eso el bloqueo, habiendo otra causa que produzca esa descompensación
3. FA bloqueada por deterioro del sistema de conducción, ICC y fallo renal secundario...

De momento se me ocurre ingresar a lapaciente, quitar farmacos frenadores y correción de iones y esperar y ver en monitorización cómo se comporta, igual no hay que cascarle el MCP...siempre estamos a tiempo de poner uno!
2 años
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
FA bloqueada con ritmo de escape nodal a unos 55 lpm. Eje izquierdo. HARI. Discreta alteración de la repolarización en derivaciones precordiales, I y aVL, con onda T invertidas/aplanadas.

La caída en FA bloqueada (quizás propiciada por el verapamilo), podría desencadenar una situación de insuficiencia cardíaca con bajo gasto y fracaso renal agudo secundario con hiperpotasemia, que por el momento es leve.
Iniciaría tratamiento para insuficiencia cardíaca, medidas antipotasio y marcapasos VVI.
2 años
Elvis Amao Ruiz
Elvis Amao Ruiz
Ritmo de la unión a 52 lpm eje a 0 . T negativas de V1- V5. y aVL. ST rectificado en I y V6
2 años
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Buenas tardes
Posible ritmo de la unión provocado por hiperpotasemia leve y depresión sinusal por aumento de concentración sérica de verapamilo debidos a insuficiencia renal (lo cual también podría hacer sospechar la alternancia eléctrica y un derrame pericárdico que Julio adelantó) y que el Intervalo QT esté alargado.
Bradicardia: 52 lpm
Eje desviado a la izquierda (-90º)
BRD?. HBA
Saludos
2 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. FA a unos 50 l.p.m. Alternancia eléctrica (probable derrame pericárdico). BRD. Alteración difusa de la repolarización. Feliz semana todos.
2 años

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