ECG 5 Febrero 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 63 años, con insuficiencia renal ligera (creatinina 1,5) que acude en anasarca. Tensión arterial de 140/80. Toma sintrom por un flúter previo.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Eurodiputados=autocompletador...,lo veisss.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Es que si veo esas ondas P puede haber una taquicardia auricular con bloqueo AV variable que también nos daría QRS con frec variables.?
Perdonar mi eurodiputados,suele meter mucho la pata!!!!!!!
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"cuando tienes un paciente sin clínica de taponamiento y con derrame pericárdico + edemas ¿que le pones ....fluidos para mantener la precarga ?, ¿furosemida para disminuir el "agua " del tercer espacio?, las 2 cosas ?...solo una?" Efectivamente no me gusta hablar mucho de tratamientos, porque depende más de protocolos de cada centro, del estado del paciente... En general, hay que ver cual es el motivo del edema. Un claro sospechoso es el derrame pericárdico que esté provocando ya un poco de disfunción VD. Pero en una i. renal también puede haber hipoalbuminemia, fármacos (AINEs) etc. Vale, ¿y en urgencias? Pues si tiene buenas tensiones iniciaría diurético pero no de manera exagerada. Una ampolla de furosemida (asociada o no a albúmina iv si hay hipoalbuminemia) y ver que pasa. Si comienza a hacer balance negativo sin hipotensarse, continuo el tratamiento, monitorizando estrechamente TA y función renal. Si le cae la TA con el diurético paro dicho tratamiento y empiezo infusión de líquido mientras nos preparamos para la punción pericárdica.
En general no soy de meter y sacar líquido a la vez salvo intoxicados a los que haya que "lavar" la intoxicación
-"Fuet menudo cacao" QRSs arrítmicamente arrítmicos= FA independientemente de la actividad auricular que vea hasta que no se demuestre lo contrario. ¿Dónde está el cacao?
2 años
Cristina
Cristina
Hola Javier, aunque no me ha dado tiempo a contestar...tengo dudas sobre el manejo y ya se que a ti no te gusta hablar de tratamientos , pero por ayudarme en los ingresos.
-cuando tienes un paciente sin clínica de taponamiento y con derrame pericárdico + edemas ¿que le pones ....fluidos para mantener la precarga ?, ¿furosemida para disminuir el "agua " del tercer espacio?, las 2 cosas ?...solo una?
El otro día vino un paciente con antecedentes de anemia que refería disnea progresiva de moderados esfuerzos a mínimos....el tórax mostraba una clara cardiomegalia que había borrado los hilios con derrame pleural y ante la sospecha de derrame pericardico le hicimos una eco y lo confirmamos...y ahí me surge la duda ....fluidos ...diuréticos...tú que haces?
Si lo puedes comentar...gracias.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,porque se ven en derivación II,III y en V1 como pequeñas ondas P a frecuencias altas separadas por segmento isoelectrico (sobretodo se notan más en II y III ), en la fibrilacion auricular no deberían verse ,no?Fuet menudo cacao
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vuestros comentarios para intentar mejorar, como siempre. Sin ánimo de ofender a nadie y dándoos las gracias de antemano por arriesgar una opinión.

-"y voltajes muy bajos que llaman la atención, quizá por la anasarca?" "en varios manuales se habla de que la anasarca por si misma puede ser una de las causas" En general la anasarca, aunque sea torácica, es rara que produzca bajos voltajes. Tendría que ser un edema brutal de la pared torácica... que no es muy frecuente, entre otras cosas porque como el paciente descansa en decúbito supino el líquido cae a la espalda. Otra cosa es que el derrame pericárdico está produciendo disfunción del VD (y produce edemas y microvoltajes). En horas o días acabará estando taponado si no se pone remedio.

-"Tras comprobar que el electrocardiograma está calibrado en las condiciones estándar (25 mm/seg y 10 mm/mV)" Muy bien hecho. Yo lo primero que hago cuando veo estos microvoltajes es ver que el rectángulo del final sigue siendo 2x1

-"Podría tratarse de un flutter porque en la parte final de la tira de ritmo en DII podrían intuirse ondas f?" Como está arrítmicamente arrítmico lo más probable es lo más probable: FA.

-"realizar radiografía de tórax e iniciar tratamiento de insuficiencia cardíaca aguda con furosemida intravenosa (monitorizando rigurosamente la diuresis" Ojo, si no sospechas el derrame grave y te pones a hacer un balance hídrico muy negativo puedes acelerar el taponamiento. A alguien con derrame pericárdico grave hay que ir con cuidado con los diuréticos.

-"llama la atención que estando en anasarca tenga buenas tensiones y frecuencia cardiaca en rango normal que se explicaría por enf de serosas por amiloidosis,tbc,neo.un saludo" Tienes razón. Y ver las proteinas y en concreto la albúmina que tiene el paciente porque en este tipo de pacientes no es infrecuente que tengan hipoproteinemia y el agua literalmente se les escapa de las venas.
-"(fibrinoflutter?" Fibrilofluter (que imagino que es lo que querías decir) Está prohibido decir en este foro. O es fluter o es FA. Casi siempre que uno dice fibrilofluter está viendo una FA.

-"Hola! Creo que es una F.A lenta,sobre 60 pm. Eje 90grados....voltaje bajo"No tan lenta. Simplemente no rápida.

-" FA+QRS de bajo voltaje+ escasa progresión en precordiales puede ser sintomático de amiloidosis cardíaca" Totalmente de acuerdo. En este paciente no se confirmó.

Y creo que nada más.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos. Ya es jueves. Así que aquí va la solució al caso de esta semana.

- Fibrilación auricular de base a 66 lpm
- Eje a 90º
- Conducción normal (QRS >120 ms, 3 cuadraditos pequeños)
- Voltajes diminutos (menos de 1 cuadrado de alto en miembros y menos de 2 de alto en precordiales). Si nos fijamos bien, y es dificil por ese pequeño voltaje, los QRS 2, 4, y 9 parece además tener menor voltaje lo que nos tiene que hacer sospechar que hay cierta alternancia eléctrica.
- Repolarización. No hay ascensos ni descensos de ST. T plana universal . No clara onda Q.

Diagnóstico electrocardiográfico. FA y microvoltaje
Diagnóstico clínico juntando ECG e historia clínica (I. renal, FA y posible anticoagulación)= derrame pericárdico grave, que no taponamiento porque el paciente casi está hipertenso.

Respiro y me meto con vosotros
2 años
Mavi Lopez
Mavi Lopez
Hola, me parece una FA a 60 lpm, eje QRS cercano a 90 y voltajes muy bajos que llaman la atención, quizá por la anasarca?
2 años
Raúl
Raúl
¡Hola a todos! Creo que a todos nos está llamando la atención los voltajes tan bajos generalizados tanto en las derivaciones de miembros como en las precordiales. Tras comprobar que el electrocardiograma está calibrado en las condiciones estándar (25 mm/seg y 10 mm/mV), me he puesto a revisar diagnósticos diferenciales de potenciales bajos y en varios manuales se habla de que la anasarca por si misma puede ser una de las causas. Aunque otros diagnósticos son potencialmente más graves, como el taponamiento cardiaco (aunque sin taquicardia y con esta tensión arterial...), mientras se prepara el material para nuevas pruebas creo que probaría a aumentar la relación de voltaje, como otros compañeros han dicho (tengo dudas de si sería realmente útil, pero creo que es algo que podemos hacer muy rápido sin cambiar de posición al paciente ni nada).´
Aún así, con lo que tenemos hasta ahora me voy a mojar con la descripción. Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 65 por minuto, eje normal, complejos estrechos. Podría tratarse de un flutter porque en la parte final de la tira de ritmo en DII podrían intuirse ondas f?
Esperamos hasta mañana para ver la solución. Un saludo!
2 años
Adrián
Adrián
Fibrilación auricular a unos 66 lpm, eje normal, QRS estrecho con bajos voltajes, en posible relación con su situación de anasarca. No se aprecian alteraciones de la repolarización. Podría ser interesante repetir ECG a doble voltaje. Indicaría completar la exploración física, realizar radiografía de tórax e iniciar tratamiento de insuficiencia cardíaca aguda con furosemida intravenosa (monitorizando rigurosamente la diuresis) y valorando NTG, Cl mórfico, oxígeno... en función de la situación del enfermo.
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!Ritmo Irregular con qrs estrecho FA 80 lpm,eje normal,qrs de bajo voltaje y mala progresión de r en precordiales.paciente en anasarca por insuficiencia cardíaca con derrame pleural y pericardico(pediría rx torax y ecocardio) en paciente con insuficiencia renal.manejo diurético depletorio.llama la atención que estando en anasarca tenga buenas tensiones y frecuencia cardiaca en rango normal que se explicaría por enf de serosas por amiloidosis,tbc,neo.un saludo
2 años
APRILIA
APRILIA
Buenas noches
ECG bien calibrado
Fibrilacion auricular, con rvm 66 lpm, eje 75º, bajo voltaje generalizado de QRS, sin clara alternancia electrica, QRS estrecho, sin alteraciones significativas en la repolarizacion.
Aunque no tenemos mucha informacion clínica , diría que lo primero a descartar sería derrame pericárdico (anasarca, enf. renal cronica... aunque esa tensión no casa bien con taponamiento) y como otra posibilidad amilodosis cardiaca.
2 años
Jorge
Jorge
Arrítmico a unos 60-75 lpm. No sabría decir si FA o flutter (fibrinoflutter?) con muy bajo voltaje que en vista de la ERC parece un debut de ICC. Ver más antecedentes personales para ver causa de ese debut tan sintomático de la ICC (o descompensación).

Derrame pericárdico no hay alternancia eléctrica...

Ingreso para tto deplectivo y ecocardio.

Mucha curiosdad por ver la solución final...
2 años
Marta
Marta
Hola! Creo que es una F.A lenta,sobre 60 pm. Eje 90grados....voltaje bajo
2 años
Julia
Julia
Hola, buenas. Vuelvo después de un tiempo sin participar
Paciente en FA con FC a 65spm. Eje 90º. QRS estrecho donde llama la atención el bajo voltaje.

Me gustaría saber patología previa del paciente (EPOC, obesidad, I cardiaca previa) y ver si hay un EKG previo para ver si esos bajos voltajes son suyos o no. ¿La exploración? Ah, y diuresis.

Estando estable, antes que hacer una ECO, haría una analítica: proteinuria, proteinemia, INR . Una cosa que se me ocurre leyendo vuestros comentarios, es que a lo mejor esa baja FC (no es baja, pero si, relativamente en ICC como habéis comentado) es por una intoxicación digitálica....a ver si me explico, "bradicardia relativa" , así que una digoxinemia, tampoco estaría mal. Y la ecocardio

Tratamiento: depleción de líquidos, control diuresis y en función de resultados
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas noches.
Paciente en FA con una FC aprox de 80 LPM.
Eje 90, QRS estrechos de bajo voltaje, especialmente en miembros y pobre progresión en precordiales. Aplanamiento del ST.
JC: FA+QRS de bajo voltaje+ escasa progresión en precordiales puede ser sintomático de amiloidosis cardíaca. Además, en ella es muy habitual la afectación sistémica y también el derrame pericárdico, lo que casa también con nuestro EKG. Un saludo.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: lo primero que llama la atención es el bajo voltaje que presenta el registro realizado en condiciones convencionales ( 10 mm/mv y 25mm/sg) que probablemente deriva de la situación de anasarca -que está condicionando acúmulo de líquido también en el pericardio- pero que va a mediatizar, a complicar mucho la interpretación del EKG. En ese sentido creo que nos proporcionaría mas información realizar un registro a doble voltaje (20mm/mv). Con esas dificultades antedichas, no parece distinguirse actividad auricular organizada y los intervalos RR son irregularmente irregulares. Por tanto existiría una F.A. con RVP cercana (menor) a unos 80 lpm (a pesar del antecedente, no creo que sea un Flutter Auricular con BAV variable). Los QRS son estrechos y el eje estaría en torno a +90º. En esta situación de bajo voltaje, no hay datos que orienten a crecimiento de cavidades y el segmento ST así como la onda T son muy poco valorables. Es obvio que habría que realizar ecocardiograma dentro del estudio completo que el cuadro requiere e instaurar tratamiento diurético por VIV. Si la situación evolucionara a Taponamiento cardiaco (algo que, a juzgar por la T.A y la Fr Cardiaca, no se ha producido aún) habría que realizar drenaje pericardico urgente. Es obvio que habrá que realizar tratamiento etiológico de la insuficiencia orgánica ( renal, cardiaca, hepática..) responsable de la retención hídrica. No parece ser el caso que nos ocupa, pero recuerdo que en un caso de Cardioteca -de hace algunos meses- el bajo voltaje se debía a Amiloidosis cardiaca, bueno pues entraría también en el diagnostico diferencial si algún dato del estudio apuntara en esa dirección.
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
Susana Cabrera
Susana Cabrera
Hola equipo!! Aaaa verrr...
ECG: Fibrilacion auricular a 66 lpm, eje 0-90º, QRS estrecho sin alteraciones ST, ondas T aplanadas. QRS que cumplen criterios de bajo voltaje (la velocidad y amplitud estan calibrados como siempre!). Mi pensamiento sería:
1)por el anasarca se registran peor los voltajes
2)Derrame pericárdico? Sería patognomónico si hubiera alternancia eléctrica pero si no la hay tampoco lo descarta..eco portátil que no cuesta nada!
3)Con la eco probablemente buscaría alguna cardiopatía infiltrativa si no tiene derrame!
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Arritmia por FA con frecuencia ventricular media 60-70 límite. Eje de QRS 70º. Microcomplejos generalizados, en todas las derivaciones. Alteraciones inespecificas, de la repolarización. Causas de microvoltajes QRS . EPOC enfisema, derrame pericárdico, pericarditis, miocarditis, obesidad, embarazo. No presenta alternancia eléctrica para derrame pericárdico. La clínica de anasarca e IRC, nos hace sospechar síndrome cardiorenal. Ajustaremos con diuréticos de ASA, por Insuficiencia cardiaca congestiva. Ver el informe ecocardiográfico.
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
fa a unos 60 lpm,
el voltaje y la velocidad son correctos,
un derrame pericardico con esa tensión, puede ser, pero esperaría algo mas,
con esa creatinina, una insuficiencia renal aguda parece ser no muy aterradora, deberíamos de ver las previas y sobre todo el aclaramiento renal que tenia y que tiene ahora, el estado de anasarca puede ser de todo origen,
la ecocardio nos dará el resultado, el colapso diastolico de las cavidades derechas en diastole como signo princeps,
me da la sensacion de que hay algo en lo que no me estoy fijando
2 años
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Tenemos: fibrilación auricular. FC= +/- 62 x'. Eje entre+ 60° y +90°. QRS de bajo voltaje en derivaciones precordiales y de los miembros. T aplanadas.
Con esos voltajes bajos parece un derrame pericárdico.
Creo que no es muy común que la frecuencia cardiaca sea tan baja en una insuficiencia cardiaca congestiva, pero no se descarta.
Y me quedo con mucha curiosidad para el jueves ¿Hay algo que no estoy pasando por alto?.....
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
A ver ,quiero decir, que el anasarca provocaria una disminucion de la volemia con lo que la concentracion de digoxina en sangre aumentaria provocando la taquicardia con bloqueo AV,
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Colonia =digoxina ,perdon
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Colonia=concentración...OTRA VEZ EL AUTOCOMPLETADO, caray
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Aunque el mismo anasarca provoca una disminución de la colonia con lo que la concentración de digoxina en sangre aumentaría, teniendo como consecuencia la taquicardia con bloqueo AV, así que hay que buscar que causa el anasarca y tratarlo
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 66 ,ritmo :se ven pequeñas ondas P a fr 300 en derivación II ,III ,V1 , , por lo que me parece una taquicardia auricular con bloqueo AV variable ,eje 90 ( positivo en AVE y más positivo que negativo en Í), QRS normal, bajo voltaje en todas derivaciones (esto es típico en derrame plural o pericarditis,enfermedades pulmonares crónicas en AIM o mal calibrado).
La taquicardia auricular con bloqueo AV suele ser por exceso de digital (tal vez este tomando digoxina y su insuf renal ha provocado el aumento en concentración sería de la misma)..El anasarca junto con bajos voltaje me hace pensar como probable causa en una masa o tumoracion con obstrucción /compresion vascular .
Estudió analítico, ex,etc
2 años
fahd
fahd
Saludos a todos.

Fa a 72-75 lpm con eje normal. Qrs estrecho con aplanamiento generalizado de de ondas T. Llama la atención los voltajes muy bajos. Hay alternancia de voltajes? No lo tengo tan claro.
Con esta clínica pensaría, a pesar de tener tensiones normales, en taponamiento cardíaco o derrame pericárdico moderado por lo que realizaría ETT (sangrado por Sintrom e insuficiencia renal o líquido por anasarca). En caso de tener ETT normal pensaría en causa cardíaca constrictiva.

Muchas gracias por todo. Un saludo.
2 años
Guillermo
Guillermo
Buenos días a todos!
FA con RVM en torno a 70 lpm, eje +90º, QRS estrecho, ondas T aplanadas de manera generalizada y bajo voltaje. Por la clínica de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y los bajos voltajes es posible que el paciente presente una amiloidosis cardiaca que haya debutado con insuficiencia cardiaca, o bien un derrame pericárdico, aunque me inclinaría más por la primera opción dadas las cifras tensionales que presenta el paciente, que de ser un derrame pericárdico significativo como para afectar a los voltajes, esperaría mayor afectación hemodinámica.

Un saludo y buena semana!
2 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. ECG con bajo voltaje, arritmia irregular y alteraciones difusas de la repolarización. Creo que el paciente está en FA y probablemente en fallo cardíaco lo que junto a la insuficiencia renal explica la clínica (anasarca) y las alteraciones del registro. Quizás tenga también alteraciones iónicas. Feliz semana a todos. Un saludo.
2 años

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