ECG 11 Septiembre 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente de 81 años que acude por astenia intensa.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Gracias Javier.Entonces en bloqueo alto riesgo alternará un ritmo normal con uno de BÁV completo?
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí mi opinión sobre las vuestras, para mejoraros:

-"Actividad auricular y ventricular disociadas. Se ven ondas p a una frecuencia de algo más de 100 por minuto y QRS a algo menos de 40 por minuto" "Ritmo auricular a unos 108 lpm" No os dé miedo llamarlo por su nombre. Esa actividad auricular es ritmo sinusal... aunque luego asocia un BAV completo. El hecho de que le llaméis por su nombre os ayudará a cuando veais una TSV bloqueada (FA o fluter) que no se os olvide de anticoagularlo.

-"Llama la atención el cambio de morfología del cuarto latido. ¿Podría ser un latido que se conduce con morfología de BRI dependiente de bradicardia (aunque sean raros por lo que he leído" Muy buena observación. No me había fijado. Podría ser. Aunque habitualmente cuando se ve un QRS distinto dentro de un BAV completo tiene más que ver conque ese latido sea conducido normalmente. En contra de esto está que el RR es igual a los previos... Si te crees que eso es un latido conducido hablaríamos de BAV de alto grado....

-"Hasta el 4º QRS parece BAV 3:1 (porque la distancia de la ultima P al QRS es constante) pero a partir de ahí parece BAV completo con disociacion AV." Podría ser pero entonces debería cambiar el R-R cuando pasa de BAV 3:1 al completo y deberían cambiar los qRS. Como esos QRS quitando el famoso 4º latido son todos iguales creo que tú teoría no es correcta. Creo que simplemente la frecuencia R-R es casi 1/3 de la P-P y por eso parece que no hay disociación en esos latidos.

-"Hay una elevación de ST en V1 y V2 con T altas y picudas de V1 a V4 con T invertidas simétricas en cara inferior." Cuando hay un BAV completo el análisis de la repolarización es peligrosa porque es fácil equivocarse. Salvo que el paciente cuente un anginón...o la elevación del ST sea clamorosa -cosa que no ocurre en este caso- hay que centrarse en el problema del ritmo y no añadir factores de confusión.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya estamos a jueves así que aquí vamos con la solución del caso de esta semana.

- Taquicardia sinusal, en el que vemos 3 ondas P por cada QRS y los QRS son rítmicos entre sí.. Así que si digo esas dos cosas, p sinusales y más de una, en este caso 3, por cada QRS, que además son rítmicos entre sí, sólo tengo 2 diagnósticos posibles. BAV completo o un bloqueo 3:1. La diferencia entre el primero y el segundo es que haya relación entre las aurículas y los ventrículos. Si no la hay será BAV completo. Sí la hay 3:1. ¿Cómo demuestro que si hay relación entre ellos? Pues la manera práctica más fácil es ver el PR de la última p que hay delante de cada QRS. Si es idéntico (al milímetro), entonces es muy poco probable que eso esté disociado y por lo tanto me decantaré por el BAV 3:1. Si los PR son distintos, entonces pensaré en BAV completo. Los 2 primeros PR se parecen mucho, pero el tercero ya es claramente más corto y el ultimo PR qeu vemos claramente es mayor... Está disociado. Así que el diagnóstico es BAV completo. El resto del análisis, al ser los QRS escapes no tienen razón de ser. Ni el eje, ni la repolarización ni los voltajes.

Dudas posibles.
- ¿Por qué la taquicardia sinusal? Dos posibilidades: o el paciente viene en insuficiencia cardiaca por la bradicardia y su nodo sinusal está intentando hacer lo que hace cualquier buen nodo sinusal cuando su organismo tiene hipoxemia: taquicardia. O le han puesto algún fármaco b1 agonista (isoprenalina, etc)

-¿-bloqueo de alto grado? Es un término que habitualmente se usa cuando la mayor parte de los QRS están disociados de la actividad auricular pero alguno no. Esto lleva consigo que los QRS no estén rítmicos (hay un R-R para los latidos disociados y otros para los que se conducen). Así que si vemos los QRS rítmicos no hay BAV de alto grado

- Bloqueo de 2º grado tipo mobitz en caso de que no vea la p que hay escondida encima de los QRS y me parezca que hay dos y me parezca ver que los PR se van alargando. De igual manera en los BAV tipo mobit I y tipo II los QRS no están rítmicos. La P que no se conduce genera una irregularidad de los qRS.

Respiro y me meto con vosotros
3 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola a todos. Veo una disociación auriculo ventricular con ondas p que se meten en la onda T. El QRS es estrecho. Esto me hace pensar en bloqueo AV completo suprahisiano que más o menos me da espera de hacer una investigación de la causa. Buscaría electrólitos, TSH, enfermedad coronaria (troponinas), si no encuentro nada reversible le coloco un marcapaso definitivo. Gracias.
3 años
Gonzalo
Gonzalo
Actividad auricular y ventricular disociadas. Se ven ondas p a una frecuencia de algo más de 100 por minuto y QRS a algo menos de 40 por minuto. Los QRS están en el límite de los 120ms, yo diría que son anchos. El diagnóstico es un BAV de tercer grado con ritmo de escape infranodal (teniendo en cuenta su baja frecuencia) que ocasiona la astenia del paciente.

Requiere investigar causas reversibles de este bloqueo (especialmente documentar si toma fármacos frenadores del nodo AV, alteraciones iónicas...) y de no existir estas causas implantación de marcapasos definitivo.

Un saludo!
3 años
Adrián
Adrián
BAV completo, de probable localización suprahissiana (?creo que el QRS está en el límite...unos 120 ms). Ritmo auricular a unos 108 lpm. Ritmo ventricular a 36 lpm con QRS de 120 ms. Ondas T negativas en cara inferior y avL. Llama la atención el cambio de morfología del cuarto latido. ¿Podría ser un latido que se conduce con morfología de BRI dependiente de bradicardia (aunque sean raros por lo que he leído) ? Un saludo y gracias!
3 años
Miguel
Miguel
Hola!
ECG: Bloqueo AV completo. Ritmo auricular a 100 lpm. Ritmo ventricular a 30 lpm. Ondas QS en V1-V3. QRS 120 ms. Ondas T negativas en II, III y aVF.
Un saludo!
3 años
Cristina
Cristina
Hola ...buenas noches¡¡
-Ritmo sinusal a unos 100 lpm .
-Ritmo ventricular a 36 lpm .
Hasta el 6º complejo se ven 3 ondas Pes por cada complejo QRS, aunque no son idénticas las distancias PR , también llama la atención el cuarto complejo sin onda "r" inicial.
Si lo consideramos un Bloqueo avanzado si podríamos definir el eje a 90º y esas ondas T negativas simétricas en ll, lll y avF y si es un bloqueo AV completo sería un ritmo de escape no muy bajo ( los complejos no son anchos ).
Me quedo con la duda de si alterna bloqueo avanzado con bloqueo completo, aunque la distancia PR variable en los últimos complejos me haría decantarme hacia el completo.
El manejo el mismo ,descartar causas reversibles ( isquemia, intoxicación por fármacos , alteraciones electrolíticas....) y si no recupera frecuencia MPS definitivo.
Respecto al tratamiento en urgencias ....si el motivo es astenia esperar resultados monitorizado por si precisa MPS trascutáneo ( si hace alguna pausa sintomática...) hasta colocar el transitorio.
3 años
APRILIA
APRILIA
Hola!
ECG bien calibrado
Ritmo auricular sinusal, taquicardico, a unos 120 lpm.
Bloqueo auriculo-ventricular de alto grado. Hasta el 4º QRS parece BAV 3:1 (porque la distancia de la ultima P al QRS es constante) pero a partir de ahí parece BAV completo con disociacion AV.
En cualquier caso, si no hay medicación frenadora de por medio, marcapasos.
3 años
Nicolas Montufar
Nicolas Montufar
Hola..!!!
Ritmo sinusal
Frecuencia auricular a 100 lpm
Frecuencia ventricular a 40 lpm
Intervalo P-R : 0.40 s (constante)
Intervalo QRS: 0.12 seg
Se observa ondas P sobre ondas T en precordiales ( Goldberger nombra a este hallazgo como parte de un BAV completo)

Ekg sugestivo de: BAV de tercer grado o completo...... Supra o infranodal???? por la duracion del QRS y el ritmo de escape ventricular a 40 lpm, diriamos infranodal.
3 años
M Ch
M Ch
Hola!
BAV completo (ritmo auricular a unos 100 lpm, que no conducen, con ritmo de escape ventricular a unos 37 lpm). ¿¿El origen del latido ventricular podría estar cerca de la base del ventrículo izquierdo (a juzgar por la polaridad de los complejos en las derivaciones inferiores y en precoz diales)??

Además eje derecho con hemibloqueo de subdivisión posterior y fijándome en la derivación V6, bloqueo completo de rama derecha.

Por tanto: paciente con trastorno avanzado de la conducción (BAVc, HBSPHH y BRD): indicación clara de marcapasos.
Las ondas T picudas en precordiales se deben a la alteración secundaria de la repolarización?
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
SCA (probable IAM ántero-septal e inferior) con bloqueo AV completo. Hay una elevación de ST en V1 y V2 con T altas y picudas de V1 a V4 con T invertidas simétricas en cara inferior. Se ven P que no están seguidas de QRS a lo largo de todo el trazado. Feliz semana a todos. Un saludo.
3 años
juan maria rubio
juan maria rubio
en términos de mi zona sanitaria, le ha dado un buen trallazo ( cuando le da una afección cardiaca de manera aguda), el termino zurriagazo (para cuando tiene una afección vascular cerebral aguda, ictus).
no se si por alguna razón la tira de ritmo esta en v1 y no en II

disnea intensa en paciente de 81 años, así groso modo puede ser un EAP, y el origen de este, isquemica, valvular? alteracion del ritmo, todo junto? Yo si tuviese a este paciente le miraría el cuello, y ver la congestión de la yugular, killip 3,

la cara inferior tiene unas t negativas, (II, III y avf), una t negativa simetrica, no alteracion del st. En derivacion II, hay unas p anchas y picudas, que parece corresponder a una p pulmonar. Todos los qrs se preceden de una p, ademas hay p que no se continua con un qrs, a menos que sea otra onda que parece que no, el segmento st esta improntado por una deflexion levemente positiva que se corresponde con una p, por la periocidad de esta, bloqueo completo de grado 3. Eje cerca de los 90º, esto significa que el eje de despolarizacion del corazon (qrs) cuando se despolariza se acerca hacia avf. Frecuencia cardiaca a 35, unas galletitas o un poquito de atropina, y si la disnea sigue con esa frecuencia "la boussignac" debe ser considerada. Porque si pido un balón seguro que pueden traer uno de baloncesto. QRS ancho con bloqueo de rama izquierda (considero que no es una Q porque los siguientes tienen onda r, se observa una alternancia (para no dar mas vueltas a esto no voy a discutir sobre la complicaciones aguda mecánicas del IAM como puede ser una perforación de una pared libre, los qrs tiene buen tamaño) en la aparición de esta y no) sino era conocido es isquemico todo el cuadro hasta que encuentres si algún compi puso por algun sitio BRI que en este caso con su intensa disnea no vamos a buscar, ante tanta aparotosidad, y tanta clinica del paciente, no es troncus porque en avR el st esta normal.

concluyendo;
isquemia de la coronaria derecha, la romántica que abraza el corazón por debajo, y me atrevo como no, a decir que esta paciente tiene una dominancia de la derecha por la aparatosidad. El bloque es porque la romantica nutre al sistema de conducción, seguro que tocó un papilar, pero eso debe de venir el del balón con la ecocardio esa que parece un teléfono. La bala de la tralla esta proximal en CD. Por el BRI no se como ver la cara posterior.
3 años
Enriqueta Navarro Gil
Enriqueta Navarro Gil
Hola, veré si puedo escribir algo. Yo veo un BAV completo y un HBPI
3 años
Franco
Franco
HOLA!
parece un BAV de alto grado, con un eje a 90º a una FC de 35 lpm. Las ondas T negativas de cara inferior podrian sugerir una isquemia subepicardica.
Gracias!
Saludos desde Argentina
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola a todos.
Fr ventricular 50, Fr auriculares de 90, ritmo Bloqueo ÁV de 3 grado , PR largo ,QRS normal,el eje esta desviado derecha 90 (negativo en I y positivo en AVF, siempre me queda la duda de si esta normal o desviado derecha cuando la derivación es isoelectrico en I,pues tanto puede ser normal (+90,) como desviado derecha (+90).
Me llama la atención T invertidas y simetricas en derivaciones inferiores,que pudieran ser por cardiopatia isquemica o valvulopatia (,pero en este último caso se verían las T invertidas también en precordiales,que no se ven ,pero si hay ondas T altas y picadas (como eno las hiperpotasemias).
Oiga profesor, en el ecg de la semana pasada me quedesin respuesta... bueno no importa,ya le echas tiempo para pedirte más!!!
3 años
francisco hernandez
francisco hernandez
ritmo sinusal aprox.de 95 lpm, y frec. ventricular de 30-35 lpm ( un tercio de la frec.auricular).
bloqueo A-V de alto grado de conduccion 1:3. La p que precede a los complejos QRS 2,3,4,y 5 lo hace con un PR constante de 0.24 seg. Seguidos de dos ondas p que no conducen. El ultimo complejo ,el PR se alarga y al QRS le siguen tres ondas p que no conducen.
El QRS mide 120 miliseg que estaria dentro de limites normales ¿no?.
eje aproximado a+ 110º
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observan ondas p y complejos QRS rítmicos y regulares pero independientes entre sí,eje normal,qrs ancho,elevación st en v1/v2 con t hiperagudas en cara anterior.estamos ante un BAV completo que explicaría la astenia.posibles causas cardiopatia isquemica,iones(hiperkalemia).de no corregirse MP definitivo.un saludo
3 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: en el registro que se nos presenta esta semana podemos ver muy claramente en la tira de ritmo intervalos P-P y R-R fijos e independientes entre sí, las aurículas laten rítmicamente a unos 100 lpm y por otro lado los ventrículos lo hacen también de forma rítmica a unos 35 lpm. ( señalemos como, sistemáticamente, una onda P se observa al inicio de la repolarización ventricular, es decir en la rama ascedente de la onda T, tal es la independencia de ambos ritmos de activación - auricular y ventricular - ) La actividad auricular tiene las características necesarias para pensar que se genera en el Nodo Sinusal ( ondas P positivas en cara inferior y negativas en aVR ) y la actividad ventricular es un ritmo de escape idioventricular con morfología de BCRI HH, es decir generado en ventrículo derecho. En definitiva Bloqueo Aurículo Ventricular de III grado ( o BA-V Completo ) de localización infrahissiana, de ahí los QRS anchos y la baja Fr Ventricular. Desde el punto de vista descriptivo del registro, poco mas se me ocurre decir puesto que las alteraciones de la repolarización pueden ser secundarias a esa despolarización no convencional que nace en el ventrículo derecho y entiendo que los voltajes altos que podemos observar en los QRS y en las ondas T están igualmente mediatizados por esta circunstancia, como por otro lado el intervalo QT lo está por la baja frecuencia ventricular. La clínica del paciente ( astenia intensa ) es coherente con lo descrito, la astenia en ancianos muchas veces revela aletraciones del ritmo cardiaco ( a veces cuando esperaríamos encontrar clínica mas abigarrada - sincope por ejemplo - sólo manifiestan astenia, en muchos casos porque su actividad física ya está basalmente muy limitada ) Si tras el estudio pertinente queda descartado el posible secundarismo de este BA-V ( alteraciones iónicas, cardiopatía isquémica, farmacos, enfermedades infiltrativas...etc ) y el origen es degenerativo ( degeneración del sistema de conducción, frecuente origen del cuadro en ancianos ) el tratamiento sería MCP definitivo. En caso contrario tratamiento de la causa y si esta es reversible, también podría serlo el trastorno del ritmo. De cualquier forma el paciente debe ser ingresado para realización, a la mayor brevedad, del citado estudio etiológico ( durante el cual podría ser necesario MCP externo transitorio ).
Muchas gracias y un saludo a todos.
3 años
Luis
Luis
impresiona bav de 3 grado¡ con P que caen dentro del complejo qrs . ritmo auricular de 110 aprox .
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Parece que está afecto de bradicardia extrema con bloqueo de alto grado. Propongo implante de marcapasos ( VDD o DDD) o lavado de fármacos. Un saludo
3 años

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