ECG 3 Abril 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente de 78 años. Acude a su revisión anual al cardiólogo. Está asintomático.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
"La verdad es que este tipo de EKG( cuando los e plica Javier) te hacen ver cosas que a uno nunca se le hubieran ocurrido. " Gracias, para eso estamos

"En este caso, el cable auricular estaría endocavitario, no? O pueden ponerse los dos cables desde epicárdicos?" Todo epicárdico

"Excelente Ekg de esta Semana !!! Gracias por poner este tipo de Ekg porque nos exprimen las neuronas y nos enseñan muchas cosas... " Gracias a vosotros. Ese estruje de meninges es lo que hace graciosa a esta página y lo que os hace aprender.

"jamás se me pasó por la cabeza un MP epicardico y creo que a muchos nos pasó igual... yo juraba que era un resincronizador..." Yo también hubiera jurado que era un CRT. De hecho es lo que hay que proponer siempre que veais uno como este porque lo más frencuente es lo más frecuente.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. La verdad es que este tipo de EKG( cuando los e plica Javier) te hacen ver cosas que a uno nunca se le hubieran ocurrido. Hay que estudiar más y comprender cómo funcionan estos dispositivos. El verdadero conocimiento se logra solo entendiendo. A ver qué nos depara el lunes. Un saludo.
3 años
APRILIA
APRILIA
Hola!
Me queda una duda.
En este caso, el cable auricular estaría endocavitario, no? O pueden ponerse los dos cables desde epicárdicos?
3 años
Nohelia Estrada
Nohelia Estrada
Excelente Ekg de esta Semana !!! Gracias por poner este tipo de Ekg porque nos exprimen las neuronas y nos enseñan muchas cosas... jamás se me pasó por la cabeza un MP epicardico y creo que a muchos nos pasó igual... yo juraba que era un resincronizador...
Espero con ansias el lunes para ver que nos traes de nuevo... muchas bendiciones!!
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
¡Muchísimas gracias javier! Nunca se me hubiera ocurrido pensar en un MP epicárdico. Y mira que veo muchos electros de pacientes postoperados de cirugía cardiaca con este tipo de MP enganchados a epicardio, pero nunca me había fijado en los ejes de despolarización. Aunque lo que no sé es si el cable ventricular lo fijan al VI o al VD. Lo único que sé es que el cable auricular lo abocan al hipocondrio dcho y el ventricular al hipocondrio izdo. De ahora en adelante voy a especular desde donde estimula el cable izdo. basándome en la despolarización del ECG. En verdad, por mucho que especulemos, siempre nos sorprendes. Eres genial por tus explicaciones y por los ECGs que nos presentas que son también extraordinarios para aprender.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros con la sana intención de mejoraros:

"podríamos estar ante un dispositivo bicameral que sensa alguna actividad auricular que yo soy incapaz de ver (taquicardia sinusal, flutter, FA...) y que se transmite al ventrículo." No. Si el marcapasos sensara actividad auricular se debería inhibir y no estimular la aurícula.

" La otra cosa que se me ocurre es que estemos ante un dispositivo VVI que ha sido programado así adrede, con esa frecuencia alta (sepsis, QT largo...)." No. Si es un dispositivo VVI no puede tener "pares de espigas", sólo tendría la actividad ventriclar.

" La verdad es que tengo la sensación de estar dando palos de ciego." Me encanta. De este estrujar meninges seguro que vas a sacar muchas enseñanzas. Sigue asi.

" un taquicardia mediada por marcapasos debería presentar síntomas, y no es el caso. "No siempre. Y menos a 100 lpm. En medicina lo de "si esto fuera X debería presentar Y falla más que una escopeta de feria.

"Yo lo único que tengo claro es que hay una estimulación auricular rápida con seguimiento secuencial de ventrículo y que la estimulación no es la típica que empieza en el ápex del VD." Ya sabes más que la mayoría de los profesionales sanitarios. Y no has dicho ninguna tontería.

"Además me parece ver ondas delta en varias derivaciones" Porque la estimulación empieza en un punto raro,, donde esté clavado el marcapasos, que no es un tejido de conducción similar a lo que ocurre en las vías accesorias.

Y creo que nada más. Gracias por esforzaros porque este ECG era muy díficil. Y raro. Estos marcapasos, al menos en nuestro medio se ponen muy poquito. Y ya sabéis, si alguien tiene problemas con los ECGs del marcapasos, echadle un ojo a nuestro librito: amzn.to/…

@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Nuestro paciente tiene un ECG con:
- Ritmo auricular mediado por marcapasos, con estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. A 100 lpm
- Todas las espigas se siguen de QRS (las segundas de cada par de espigas porque las primeras son auriculares: En D1 y V5-6 se ve cierta actividad auricular después de la primera espiga), luego no hay fallos de captura. No hay espigas en mitad de los QRS-T, luego no hay fallos de sensado. Y no hay bradicardias que deje el marcapasos. Esto significa que no encontramos datos de disfunción de marcapasos....
- Pero, los QRS son positivos en DIII, aVF y en V1. Al revés de como suelen estar los QRS en el ECG del marcapasos cuando se ponen en el VD en el apex... luego una primera opinión, es que quizá también estén los cables al revés -no en el VD sino en el VI y no en el apex sino arriba en el VI-
Opciones:
- Resincronizador, a menudo en el CRT si uno lo mira con lupa se pueden ver dos espigas pegaditas antes del QRS, una por cada ventrículo. Aquí no se ven... pero eso no me lo descarta por completo, porque no siempre se ven bien.
- Marcapasos epicárdico. Que es lo que era este paciente. Hay pacientes que por el motivo que sea no se puede poner el cable intracavitario y se pone epicárdico con toracotomía. Y por lo tanto el dibujo del QRS dependerá de dónde le pongan al paciente los cables.

-¿Y la frecuencia? Pues la frecuencia, cuando veo espiga auricular y ventricular es raro que sea por un problema del marcapasos. Tanto las asa cerrada como los bicamerales que siguen una taquicardia/flúter cuya actividad auricular a veces no vemos, lo que se puede ver es una espiga-QRS, no espiga-aurícula-espiga QRS (bucear por la colección de ECGs de cardioteca y buscad "flutter seguido por marcapasos". Así que la explicación más probable es que lo hayamos programado así adrede, quizá para sacar al paciente de un bache (hipotensión por shock, necesidad de lavar fármacos/potasio, paciente haciendo torsadas, etc).

Respiro y me meto con vosotros.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Muy bien esas meninges bien estrujadas para tratar de dar la solución. Aquí va mi solución.

Antes de nada, como siempree que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Una rayita vertical justo antes del QRS y en este ECG en concreto también antes de la actividad auricular.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Ahora pasamos a nuestro ECG
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas noches. A estas horas de la noche sigo dándole vueltas a este caso clínico. Le oí decir una vez a Javier que la taquicardia en asa cerrada era muy rara (que él había visto pocas, o algo así); de modo que, se me ocurre que, si no es una taquicardia en asa cerrada, podríamos estar ante un dispositivo bicameral que sensa alguna actividad auricular que yo soy incapaz de ver (taquicardia sinusal, flutter, FA...) y que se transmite al ventrículo. Eso explicaría también la taquicardia mediada por el marcapasos. La otra cosa que se me ocurre es que estemos ante un dispositivo VVI que ha sido programado así adrede, con esa frecuencia alta (sepsis, QT largo...). La verdad es que tengo la sensación de estar dando palos de ciego. Un saludo.
3 años
Nohelia Estrada
Nohelia Estrada
Buenas tardes !!
Ritmo estimulado por marcapaso secuencial con una Frecuencia de estimulación aprox 115lpm
QRS con morfología de BRD, (predominio de positividad en V1) como sucede en pctes con TRC cuando en el vector final de la conducción predomina la activación del VI, por lo general cuando se estimula la cara lateral o inferior hay predominio de positividad en V1
No se observan fallos de estimulación ni de sensado
Me parece que estamos ante un pcte portador de un MP Cardioresincronizador, normofuncionante.
Si Llama la atención la frecuencia sin embargo es un pcte que se encuentra asintomático al momento que en caso de presentar un taquicardia mediada por marcapasos debería presentar síntomas, y no es el caso.
Al implantar un cardioresincronizador buscas la sincronía mecánica de los ventrículos, al conseguirse esta disminuye la anchura del QRS, por lo que no todos los pctes que tengan un MP TRC deben tener un QRS súper ancho.
Saludos
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Yo lo único que tengo claro es que hay una estimulación auricular rápida con seguimiento secuencial de ventrículo y que la estimulación no es la típica que empieza en el ápex del VD. El MP normofunciona en cuanto a captura y sensado.
La estimulación rápida de la aurícula puede deberse a:
1. Modulación de frecuencia por biosensores.
2. Programación intencionada de la FC alta.
3. Taquicardia mediada por MP por activación AV retrógrada por vía nodal o accesoria.
La estimulación de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo puede deberse a:
1. MP tricameral resincronizador
2. Dislocación del cable ventricular de un MP bicameral
3. TMM en MP bicameral con conducción antidrómica por vía accesoria izda? Está última la tengo muy dudosa.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. La verdad es que me tiene bastante confundido este EKG. Creo que el dispositivo es bicameral - a pesar del BRD- porque no consigo ver la doble espiga ventricular y, además, el PR no es corto sino más bien lo contrario, lo que favorecería - como dije antes- la taquicardia mediada por el marcapasos. La verdad es que tengo que leerme "El electrocardiograma del Marcapasos para DUMMIES", de esta Semana Santa no pasa. Un saludo
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Además me parece ver ondas delta en varias derivaciones?
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Reparando en la FC tan alta (120 lpm) si fuera por la programación de la modulación de frecuencia y sabiendo que obedece a la actividad de los biodetectores que sensan movimiento y/o respiración, en este caso a no ser que el paciente estuviera hiperventilando mientras se le practicaba el ECG, no cuadra esta frecuencia tan alta. Según las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos, en general, la programación adecuada debería ser la que incrementase la frecuencia cardíaca de 10 a 25 lat/min (hasta 90 por min), ante un paseo casual de 2 o 3 min, o que en un paseo rápido o subir escaleras aumentase la frecuencia de 20 a 45 lat/min (hasta 100 a 120 por min). Entonces no es que tenga un DDDR por tener insuficiencia cronotropa sinó que simplemente puede ser un DDDR que estimula con la frecuencia máxima de seguimiento por una taquicardia en asa cerrada propiciada por el MP como bien apunta Emilio. La solución sería entonces probar con el imán para inactivar el sensado o reprogramar el dispositivo.
Otra posibilidad que se me ocurre, es que se trate de un MP bicameral que esté haciendo un mecanismo de macro-reentrada AV por vía accesoria izda y por ser una conducción retrógrada iniciada en el VI vemos morfología de BCRDHH. Es que para ser un MP resincronizador veo los complejos "demasiado" estrechos.
3 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Vemos un ritmo estimulado auricular y ventricular, con QRS ancho y morfología BRD. Coincido con los compañeros en que debe tratarse de un dispositivo resincronizador tricameral, si no sería imposible que estimule a esa velocidad y con esa morfología. Además que si nos fijamos bien hay dos espigas separadas antes de cada QRS.
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hasta ahora yo en este ecg hubiera pensado en un DDD claro que no cuadra que en vez de imagen de BRIHH,se ve imagen de BRDHH, pero yo no se nada de los tricamerales.No veo fallos captura pues detrás de cada especula hay onda correspondiente, ni de sensado (Las espiculas caen justo antes de estimular aurícula y ventrículo).Fr cardíaca alta,pero esta asintomático (será porque habrá sido programado así? ).
Por desgracia, en marcapasos no puedo decir nada más!!!
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Perdón. Eso me pasa por ser tan impulsivo: BRD completo y no BRI: QRS positivo en V1 y negativo en V6. Tiene razón Amalia. En lo que sí insisto es en la FC, en la posible taquicardia mediada por el marcapasos. No sé si debida a que el intervalo AV está casi al límite o quizá por un fallo de captura auricular. Un saludo.
3 años
Sergio
Sergio
Ritmo auricular estimulado a 110lpm con IAV de 160ms, con estimulación biventricular 1:1 con QRS de 110ms con eje inferior y transición de v4-v5.

Diagnóstico: portador TRC, que por trazado parece normofuncionante, a valorar si es respondedor o no en función de evolución de FEVI
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Pues repasando lo apuntado por Cristina, tiene razón, no puede ser un MP bicameral normofuncionante ya que la morfología de BCRDHH denota que el cable ventricular está estimulando desde la izquierda, a no ser que el cable hubiera traspasado el septo, cosa harto improbable en este caso. Lo que no veo es la doble espiga ventricular, pero me imagino que es porque la estimulación biventricular es totalmente simultánea. Por lo tanto se trataría de un ritmo mediado por MP tricameral resincronizador en modo DDDR, estimulando a la frecuencia máxima programada (120 lpm)?
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Paciente portador de marcapasos bicameral DDD
No se objetivan fallos de sensado ni de captura: imagen de BRI (QRS ancho positivo en V1 y negativo en en V6 y en derivaciones inferiores) por lo que se descartaría, en principio, que los cables estuvieran mal colocados o el agotamiento de la batería.
Por último, lo que más me llama la atención es la FC: en torno a 107-115 lpm, es decir, se trataría de una taquicardia con estimulación por marcapasos cercana a la frecuencia máxima programada del dispositivo. Al colocar un imán sobre el dispositivo, la taquicardia desaparecería.
En definitivo, el diagnóstico es taquicardia mediada por marcapasos (¿en asa cerrada?). Lo extraño es que el paciente no refiera ningún síntoma. Un saludo.
3 años
Cristina
Cristina
Buenos días a todos:
Ritmo de estimulación auricular mediado por MPS con estimulación secuencial ventricular a unos 100lpm . Portador de TRC por la morfología de los complejos estimulados.
intervalo Av de 160 ms , anchura del complejo qrs de unos 130 -140 ms en V1.
-No se objetivan fallos de sentado ni de captura.
-complejo QRS negativo en l , positivo en V1 y negativo en V6 ( algoritmo de captura biventricular adecuada por el resincronización ).
Diagnóstico :
Paciente portador de MPS TRC normofuncionante .
3 años

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