ECG 6 Febrero 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 76 años, portador de desfibrilador en prevención primaria por disfunción ventricular isquémica. Tiene tratamiento óptimo, que ha sido reforzado tras su último ingreso por insuficiencia cardiaca. No cuenta síntomas especiales, a parte de su bajo grado funcional habitual.

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ECG

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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
No, no lo he entendido como una bronca sino como una corrección .Tienes toda la razón: en esta profesión y sobre todo en determinadas situaciones, hay que ser muy preciso con los términos. Por cierto, ya me he descargado en el iPad los ECG del año pasado. Gracias de nuevo. Un abrazo.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- "Hola Javier. Entiendo lo que me dices. De todas maneras, si veo este paciente con este ECG en la consulta o en Urgencias extrahospitalarias, lo mando al hospital" ¡¡¡Que no es una bronca ni nada parecido!!! Que sólo quiero que llaméis a las cosas por su nombre. Qué habéis visto muchos de estos ECGs conmigo en esta página y ya sabéis mucho más de lo que vosotros mismos creéis... pero sé que os da "miedo" o "vergüenza" lanzaros a la piscina... Os he dicho muchas veces que me quito el sombrero con vosotros que tenéis que saber de muchas cosas... ¡¡¡Yo sólo tengo que saber de cardio!!!!

-"a los pacientes que tienen una disfunción ventricular izquierda grave he leído que no les sienta muy bien la estimulación con MPS ...en este caso no tendría una frecuencia mínima alta ? mas o menos esos 75lpm." Correcto. Para eso están los resincros. Ahora bien, los pacientes con BRD y en FA son dos marcadores de no respondedores. Y si le dejamos más bajos se va a marear... La FC programada por el mp es 70 lpm... El paciente está bloqueado (la FC propia sería 40 lpm). Así que da igual que le pongamos a 60 o a 50 lpm... será estimulado. Se juntarán dos motivos para la IC: los latidos estimulados y la bradicardia excesiva.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Hola Javier. Entiendo lo que me dices. De todas maneras, si veo este paciente con este ECG en la consulta o en Urgencias extrahospitalarias, lo mando al hospital. Gracias. Un saludo.
4 años
Cristina
Cristina
pues el comentario es el siguiente:
-¿ vosotros pedís en las analíticas magnesio?.
Mañana revisaré si en las mías se puede pedir urgente.
De todas formas me ha encantado , a mi también me llamaba la atención lo de FA bloqueada con tan pocos complejos .
Otra pregunta: a los pacientes que tienen una disfunción ventricular izquierda grave he leído que no les sienta muy bien la estimulación con MPS ...en este caso no tendría una frecuencia mínima alta ? mas o menos esos 75lpm.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trato de pulir vuestros comentarios para mejoraros:

-"Estimulacion auricular propia" Entiendo lo que quieres decir, pero la palabra "estimulación" la reservamos para cuando es un "aparato externo" el que te estimula.

-"Ver si existen trastornos hidroelectrokiticos fármacos que esté usando""Me pregunto si el tratamiento "reforzado" tras el ultimo ingreso ha podido influir en la aparicion de todos estos "hallazgos"" Correcto

-"FA bloqueada." Para decir que una FA está bloqueada hay que confirmar que los QRS están rítmicos. Para eso necesitamos al menos 3 QRS seguidos propios para ver que no hay arritmicidad y no lo tenemos. Así que, aunque lo parece, no podemos estar seguros.

- "Esto se complica cada vez más, Javier!!!!" Ya veis que no. En cualquier caso estos ECGs no los pintamos. Los traen los pacientes así. Y hay que estar preparados porque ahora hay muchos pacientes que portan dispositivos. En cualquier caso, si a alguien se le atragantan los ECGs del marcapasos, permitidme que os haga publicidad de nuestro librito. bit.ly/…

-"Se ve alguna espiga suelta del DAI." Échale dídimos, Julio. ¿Cómo que se ve una espiga suelta? Tiene fallos de captura. Ves que la gravedad del comentario cambio. Una espiga suelta parece una cosa inocente... Un fallo de captura es una cosa grave. Que te hace derivarlo a urgencias y que se inicien las búsquedas de las causas...

Y creo que nada más.

¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que os doy mis impresiones sobre este ECG.

Trazado de 6 derivaciones, las precordiales, donde podemos ver espigas de marcapasos.

- Ritmo no acertamos a ver ninguna onda P. No tenemos 3 QRS consecutivos con conducción ventricular propia para poder afirmar que esos latidos propios sean arrítmicos. En V1 dónde mejor se ven las ondas P, no vemos claramente una onda p sinusal y sí muchas ondas F. Así que podemos afirmar que estamos ante una fibrilación auricular. Si el paciente no está anticoagulado, habrá que hacerlo, pues sólo por la edad y la enfermedad cardiovascular (presumiblemente isquémica, ya tiene un CHADSVASc 3).

- Hay unas cuantas espigas (las verdes) que se siguen inmediatamente de QRS. Por este motivo, y porque estos QRS son de morfología diferente de los que QRS que delante no tienen espigas, podemos decir que esas espigas marcadas con flecha verde se conducen normalmente al ventrículo. Sin embargo, vemos espigas fuera de los QRS-T (las azules) que no se siguen de QRS y eso no es u n período refractario. Así que eso se llama FALLO DE CAPTURA, que por lo tanto es intermitente, a veces captura y otras veces no.

- Más cosas. Los QRS estimulados son negativos en V1 e imagen de BRI. Bien. Los latidos propios, lo que no tienen una espiga delante, vemos que tiene una morfología de BRD. Son QRS bien feos, muy anchos, con T negativa asimétrica y descenso de ST. Esto puede deberse simplemente a la disfunción ventricular... pero en el seno de un marcapasos que no funciona, no estaría de más buscar problemas iónicos. En este caso tenía una hipo magnesemia grave. Sin hipo potasemia ni hipocalcemia. La captura mejoró cuando corregimos la hipomagnesemia.

Respiro y me meto con vosotros.
4 años
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Es una fibrilación auricular, con marcapasos en modo VVI con trastorno de captura, frecuencia ventricular de mas o menos 48 latidos por minuto.

Estimulacion auricular propia, ritmo de FA. Estimulacion ventricular mediada poro marcapasos desfibrilador, algunas espigas no estan seguidas de QRS, pero se reconoce los latidos propio y no hay espigas sobre el QRS o ST-T; el ritmo ventricular es irregular con frecuencia de +/- 48 latidos porominuto.
4 años
Nohelia Estrada
Nohelia Estrada
DAI con estimulación antibradicardia en modo VVI bipolar por FA
La frecuencia de estímulo es de aprox 70lpm con imagen de BCRIHH en latidos estimulados
Vemos que existe fallo de captura ya qué hay espigas que no se siguen de QRS
Y ritmo de escape con morfología de BCRDHH ( 1, 3, 6 y 7 complejos)
Revisar umbrales, analítica ver si existen trastornos hidroelectrokiticos fármacos que esté usando, etc y Rx de tórax para ver la integridad de electrodos y si hay o no desplazamientos de los mismos

PD: en ocasiones me parecería qué hay fallos de sensado también ya que en V2 los QRS tienen una muesca muy lineal que me llevan a pensar que en vez de ser escape ventricular serían latidos de fusión, Ya que la frecuencia de estimulación está aprox a 900 ms y midiendo la distancia entre las espigas de estimulación y está muesca me da igual aprox 900ms sin embargo esto no se cumple entre la sexta espiga y el séptimo QRS, ya que si fuera así debería caer unos 300ms después, lo cual desecha mi duda pero bueno lo pensé y quería compartirlo en caso de que a alguien le haya causado duda también jeje

Saludos a todos
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas noches:
Tira de ritmo de precordiales.
Ritmo auricular irregular sin ondas p. Frecuencia ventricular a unos 50 lat/min.
Varios QRS precedidos de espiga. Espigas no seguidas de QRS y latidos no estimulados.
Los latidos estimulados negativos en V1. Los no estimulados parece morfología de latido de escape ventricular. Y se ven fallos de captura. No veo fallos de sensado.
Por tanto:
FA bloqueada.
Marcapasos (VVI creo) con fallos de captura que van seguidos de latidos ectópicos.
Esto se complica cada vez más, Javier!!!!
Un abrazo a todos.
4 años
blanka
blanka
Hola!
Ritmo irregular ,parece FA en V1,con estimulacion ventricular mediada por MP (complejo 2,4,5,8 ,conducen con imagen de BRI) y latidos propios (complejo 1,3,6,7,con imagen de BRD). Hay alguna espiga que no va seguida del complejo QRS por lo cual entiendo que el MP tiene fallos de captura.
Este ECG a mi,como enfermera, me supera con creces y me plantea muchas dudas.No sabria como interpretar(si se puede valorar en este contexto y con el paciente que "no cuenta sintomas especiales" ) esas ondas T tan picudas en los complejos estimulados en V2,esas T negativas en los latidos proprios o el descenso del segmento ST en V1-V4.
Me pregunto si el tratamiento "reforzado" tras el ultimo ingreso ha podido influir en la aparicion de todos estos "hallazgos".Habia leido que los fallos de captura de los MP tambien se pueden dar por algun medicamento o por alteraciones electroliticas (como por ejemplo hiperpotasemia ).
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hago un paréntesis en este caso para anunciaros que ya tenéis disponible la recopilación de todos los ECGs del año pasado de este aula, listos para descargar en formato PDF, totalmente gratuito. Creemos que es una herramienta docente importante tanto para residentes como para tutores. Pinchad aquí para descargarlo: bit.ly/…
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenass noches : Dificil caso .
Ausencia de ondas P. Frecuencia aproximada d 48x´,Se observan latidos propios anchos alternando con latidos estimulados sin fallos de sensado pero con fallos de captura ( la espiga-MP- descarga pero no captura) Los latidos estimulados tienen imagen de bloqueo de RI con repolarización congruente , luego debe estar bien situado el electrodo en VD a pesar de que no vemos la cara inferior
Parece que de base con onda R alta y ancha en V1 y rS empastada en V6 sugieren BCRDHH
Concluyendo: Trazado sugestivo de FA bloqueada con estimulacion ventricular mediada por MP( posible VVI) con fallos de captura
habría que revisar el MP Hasta el jueves
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

No veo actividad auricular, así que en principio diría FA, con estimulación por marcapasos a 48 lpm. Hay 2 tipos de morfologías de QRS, los que se parecen al QRS 1, que parecen latidos propios sin espiga de marcapasos delante y los que se parecen al QRS 2 que son los que siguen a la estimulación por marcapasos.

El espacio entre 2 espigas de marcapasos consecutivas está a unos 900 ms, supongo que estará programado a unos 70 lpm. No veo fallos de sensado, pues la espiga no dispara encima de ningún QRS de conducción propia que le tocaría justo para segur el intervalo programado, además entre el 7 QRS y la séptima estimulación de marcapasos deja la misma distancia (respecto al final del QRS) y no es justo el doble con la espiga anterior, sin embargo si que parece que hay fallos de captura, pues hay espigas que no conducen.

Luego yo diría que se trata de una FA bloqueada, con marcapasos con estimulación VVI con fallos de captura y que presenta QRS anchos sin espiga que supongo que serán extrasistoles/ritmo de escape. Quizás esté en IC por el ritmo bajo debido a los fallos de captura.

Un saludo!
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola compañeros
Vemos solo las derivaciones precordiales, velocidad y voltajes correctos
Ritmo auricular: fibrilacion auricular. Comprobar anticoagulacion.
Ritmo ventricular: vemos espigas de marcapasos (de DAI en este caso), regulares a 75 lpm, bipolares, algunas capturan pero otras no, sin fallos de sensado. La morfologia V1 de los latidos estimulados es predominantemente negativa como esperamos cuando el cable está en la punta del ventrículo derecho. Los latidos 1,3,6 y 7 serían escapes ventriculares?
PLAN. Revisar DAI. Analítica, pH, iones, bajar dosis farmacos frenadores...
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V2-3. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, ahora vosotros
4 años
Cristina
Cristina
Perdonad...pero salía de guardia y leí sin ponerlo resincronizador ( cosas del cansancio).
4 años
Ana
Ana
Fibrilacion auricular con QRS ancho estimulado por marcapasos con morfología de BRI, que alterna con ritmo ventricular propio con morfología de BRD. Diría que es un DAI con marcapasos monocameral. Es decir, todos los DAI tiene función marcapasos y lo normal, sino tiene el paciente antecedentes de BAV, es que solo tengan electrodo ventricular. Parece que tuviera fallos de captura, ya que detrás de algunas espigas no hay QRS estimulado, y dichas espigas no caen en periodo refractario (es decir, a veces los marcapasos tienen fallos de sensado, y la espiga cae en una T o justo después de una T de tal manera que está el ventrículo en periodo refractario, y no captura, pero este no es el caso). Por ejemplo la segunda espiga no captura, pero la quinta (que cae a una distancia muy similar que la segunda) sí captura. No me parece que tenga fallos de sensado, ya que se inhibe ante ritmo propio que esté por debajo de 75 lpm (siendo la frecuencia de.estimulación programada a 75 lpm). Hacer radiografía, ver resistencias (ohm) y umbrales. Por otro lado, QRS es mellado y abigarrado como corresponde a disfunción ventricular. El QTc en el límite. Habría que anticoagular si FA de novo, y valorar cardioversion, y ver razones para bradicardia. Si no existieran y se mantiene en FA lento o en ritmo sinusal con QRS ancho, plantear CRT, según FEVI, NYHA
4 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Fa de base en v1.cuando MP captura tiene fc 70 .se alternan ritmo propio de BCRDHH(1,4,8,10)con ritmo estimulado,fallos de estimulo(3,7,9).me impresiona MP disfuncionante probablemente por el cable.pediria Rx torax y valoración por unidad de arritmias
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
Ritmo irregular
FC media de 48 lpm
No se observan ondas P. La actividad auricular es fibrilación.
Se observan espigas de estimulación por MP con una frecuencia de estimulación de 70 impulsos x minuto.
Los latidos del ritmo propio son anchos con morfología de BCRDHH.
El MP está disfuncionante, tiene fallos intermitentes de captura.
Se trata pues de una Ac x Fa lenta con DAI cuyo MP disfunciona por fallo de captura provocando que el paciente sufra de ligera bradicardia. Habría que revisar los umbrales de salida del MP y/o reposicionar los cables-electrodos en el caso de que se hubieran dislocado o roto.
4 años
Cristina
Cristina
Hola a todos.
-Ecg bien calibrado , tira de 10 seg de derivaciones precordiales.
-Bradiarritmia irregular a 48lpm , donde se objetivan :
-ausencia de actividad auricular propia o estimulada : Fibrilación auricular de base.
-alternancia de complejos propios con morfología de BRD ( 1º, 3º, 6º y 7º complejos) con complejos estimulados con morfología de BRI ( 2º,4º,5º y 8º complejos) y espigas de estimulación que no son capturadas entre el 2º y 3er complejo , el 5º y 6º y entre 6º y 7º.
-me llaman la atención tanto la onda T negativa del complejo propio en V2 como la positiva del complejo estimulado en V2 .
En resumen:
Paciente portador de MPS resincronizador disfuncionante con fallos de captura ( no hay fallos de sensado ) y donde probablemente solo estimula el cable del VD por la morfología de los complejos capturados.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Extrasístoles ventriculares algunos de ellos apareados. Infradesnivelación de ST de V1 a V4 con ondas T invertidas asimétricas. Se ve alguna espiga suelta del DAI. Feliz semana a todos.
4 años

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