ECG 30 Enero 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente de 67 años, con prótesis mitral y aórtica que viene porque nota palpitaciones.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Mis consejos sobre vuestras opiniones, para mejorar, como todas las semanas:

-"Si cuando se enlentece veo claro el flutter intentaría pensar por qué lo ha desarrollado este señor ahora, quizás dilatación del istmo cavo-tricuspideo por HTP, la tendría de antes por su patología mitral?" Este tipo de taquicardia es posible que se haya desarrollado sobre una cicatriz auricular por su cirugía valvular
-"Ondas F de fluter típico 2/1 con imagen en guirnalda típica en V1" Si por típico quieres decir común, el de los dientes de sierra... yo no lo veo.
-"Mi duda es, si eres tan amable Javier, es si tratarla o no en función de si está sintomática o no, con BB con el fin solo de reducir la frecuencia o con amiodarona?, ya que la adenosina en este caso no es efectiva" Yo le pondría betabloqueantes, con poca esperanza de que realmente se abra mucho. Con suerte pasaremos de 150 a 120-130 lpm... Mi objetivo realmente es asegurarme de que no va a hacer en ningún momento una conducción 1:1. Es más ojo con los flúteres que al oler el betabloqueante se abren enseguida. Eso traduce un nodo AV que funciona mal. En los hospitales solemos tener monitorizados a los flúteres 2:1 que van a 150 lpm, porque el monitor no para de pitar, y estos no se suelen complicar (salvo que tenga una cardiopatía de base grave). Y sin embargo ingresamos sin cuidados especiales a un flúter que vino a 150 lpm y al oler los 25 mg de metoprolol oral se abre a 75 lpm.... que traduce que tiene un problema del nodo av y que puede hacer la jugada de la bradicardia sincopal en cualquier momento... pero como a estos el monitor ha dejado de pitar... Lo suyo por eficiencia, en nuestro medio, es la cardioversión eléctrica para dejar al paciente fuera del lío, salvo que tengas un hueco en el laboratorio de electrofisiología y se animen a intentar estudiarlo y/o ablacionarlo.

-" ver mejor el ritmo de base, me gustaría saber si alguien tiene experiencia en la maniobra vagal modificada ( lo de hacer soplar por el cono de una jeringa y poner a continuación al paciente en trendelemburg)" Yo la hice una vez. Me pareció un poco compleja y para ser más eficaz que la adenosina hace falta mucho....

-" No me atreveria a decir secuela inferior ya que la onda del flutter se encuentra deformando el complejo QRS" Correcto. Yo tampoco.

-"Asumiendo el (amistoso) guante lanzado por Javier, me atrevo a dar 3 teóricos diagnósticos diferenciales de este registro: flutter auricular, TIN y taquicardia auricular. " Veis como se trabaja mejor con presión... ;-)

-"SE TRATA DE UN EKG LA CUAL CON UNA FRECUENCIA CARDIACA DE 150 X MIN. APROX.. CON COMPLEJO QRS ESTRECHO CON UN ALERGAMIENTO DEL INTERVALO P-R BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO.-ME LLAMA LA ATENCION EN DII Y AVF POSIBLE QS INFARTO ANTIGUO INFERIOR..SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICA INESTABLE.. INICAR CARDIOVERSION..A 50 JOLUES .. POR COMPLEJO QRS ESTRECHO SI EL PACIENTE SU SINTOMATOLOGIA.NO ES TAN INESTABLE.. SE REALIZARAN MANIOBRAS VAGALES..CON HIPERVENTRICULAR IZQUIERDA" Por favor, compañero, escribe en minúscula, que en los foros las mayúsculas son el sinónimo de estar gritando....

-"¿si el QRS estuviese entre 0,10 y 0,12s, entraría en criterio de HBA aunque el eje fuese límite y II no fuese negativa?" Si DII no es negativa el eje no es negativo y entonces no cumple criterios. Para alguna publicación, incluso se necesita que el eje sea muy izquierdo (más negativo que -45º) lo que implica que es un rS en todas las derivaciones inferiores.

Y nada más. Gracias a todos por participar. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos, una vez más me quito el sombrero con vosotros. Aquí van mis aportaciones al caso:

- Taquicardia regular de QRS estrecho. Diagnóstico diferencial de esto: 3 grupos de posibles diagnósticos: 1) Taquicardia sinusal, 2) Vía accesoria / taquicardia intranodal 3)Taquicardia auricular/Flutter auricular. Las 3 se diferencian por la morfología, el número y la relación -delante o detrás del qrs- de la onda P. Así respectivamente serán: 1) Una sola p, delante de los QRS, positiva en DI, DII y negativa en aVR, 2) 1 o ninguna p visible siempre detrás del QRS y bien pegadito al mismo, de morfología anti sinusal -va de abajo a arriba- 3) 1 o varias ondas p delante de cada QRS de morfología distinta de la sinusal, muchas veces pequeñitas, etc.
¿Dónde se ve mejor la onda P? Generalmente en V1-V2 que son derivaciones que ponemos un espacio más alto adrede para ponerlas encima de las aurículas. No me creo que si miráis con mimo esos QRS-T, y siempre que un paciente esté taquicárdico hay que mirarlo con mimo, no veais la primera onda P (marcada ahora en la solución con una flecha azul). ¿Sí verdad? La onda T no hace requiebros hace arriba, no tiene crestas punkys. Bien, esta p es absolutamente plana -no se ve- en DI y aVR, lo cual me hace sospechar que no es taquicardia sinusal. Y la P está delante de los QRS por lo tanto no es intranodal/via accesoria. Nos centramos en el diagnósticos de TA/Flúter. Pero es 2:1 o 1:1. Vamos a ver. Si existe otra onda p escondida en el QRS tiene que estar a mitad de camino entre dos ondas P (flechas azules y corchete azul). Así qeu cojo esa distancia y la divido por la mitad (corchete verde) y la llevo sobre una de esas ondas P que estoy seguro que lo son y zasca! me señala otra p oculta en forma de pseudo R' en v1. ¿Lo veis todos? Asi que es una taquicardia 2:1. Flúter o TA? Pues a menudo esta discusión solo se zanja con un catéter en la mano, no con un ECG de superficie. Desde luego a mí la morfología de las ondas auriculares no me parece de dientes de sierra, tipo flúter común. Y yo con este trazado no me atrevería a decir nada más: O taquicardia auricular 2:1 o flúter no común.

El resto es anodino: Eje justo a -30 (va camino del hemibloqueo anterior izquierdo), resto de conducción, voltaje y repolarización normal.

Respiro y seguimos
3 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm, eje izquierdo. Sobre la actividad auricular donde mejor la veo es antes del 6 QRS se ve bien en I que detrás de la T hay una P metida, en V1 se ven bien también. Parece que el RP es mayor que el PR pensaría entonces que esa P conduce al siguiente QRS y no que fuese una P retrógrada del QRS anterior. Como está a 150 pensando en un flutter estoy buscando otra actividad auricular de modo que las aurículas estén a 300, en caso de haberla estaría justo al final de QRS muy pegadito que quizás corresponda con la r´que se ve en V1. En cuyo caso sería una taquicardia auricular / flutter con conducción 2:1.

El QRS es estrecho, HBAI, voltajes conservados, pobre progresión de las Rs en precordiales, sin alteraciones significativas de la repolarización.

Yo intentaría que fuera más lento con masaje del seno y si no adenosina para ver bien la actividad auricular. De todos modos me decantaría por una taquicardia auricular o un flutter con conducción 2:1. Si cuando se enlentece veo claro el flutter intentaría pensar por qué lo ha desarrollado este señor ahora, quizás dilatación del istmo cavo-tricuspideo por HTP, la tendría de antes por su patología mitral?

Un saludo!
3 años
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Buenas noches. Impresiona taquicardia auricular focal con FC 150 lpm se observan ondas p que preceden a QRS en V1 y DI (se objetivan ondas p que cambian la morfología de la onda T) y linea de base isoeléctrica. Eje a -30º con imagen de hemibloqueo de rama derecha en V1 y bloqueo del fasciculo anterior izquierdo. Se puede plantear estudio electrofisiológico para localizar sitio de macroreentrada y ablación, que por lo antecedentes lo más probable es que sería del lado izquierdo con la realización previa de ecocardiograma transesofágico para descartar trombos.
3 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas noches a todos, otra vez de vuelta por aquí.
Mi impresión es la siguiente: taquicardia de QRS estrecho a 150x´. Eje a -30º Ondas F de fluter típico 2/1 con imagen en guirnalda típica en V1, por otra parte compatible con la patología mitro aórtica previa del paciente. Datos de probable crcimiento del VI ( R aVL+S V3>28mm)
Realizaría masaje del seno carotídeo para abrir la taquicardia y observar las ondas F / P en el caso de taquicardia auricular. DD con la taquicardia auricular y con la TSV intranodal
Aguardamos al jueves
3 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas noches a todos:
Taquicardia de QRS estrecho a 150 latidos/min.
En cara inferior parece verse actividad auricular a unos 300 lat/min.
Eje normal.
Parece un Flutter auricular con conducción 2:1.
Plan: Ante la buena tolerancia podríamos probar con Adenosina y así registraríamos lo que hay "debajo" de esa taquicardia. Si no revirtiese (que o creo que lo haga) Bbloqueante para "frenarlo". Y si no está anticoagulado hay que hacerlo.
Sin saber más no puedo afirmarlo, pero si estuviese bien anticoagulado (entiendo que con esa edad las prótesis son metálicas) podríamos pensar en una CV farmacológica, porque la eléctrica funciona peor en el flutter, no?
Un saludo.
3 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola, queridos amigos y compañeros. Taquicardia regular, supraventricular, de QRS estrecho a 150 lxm ( no sé si es una redundancia decir supraventricular y de QRS estrecho). Compatible tal como la vemos con Flutter común, por la frecuencia de 150 lxm y por la morfologia en derivaciones inferiores en las que se parece apreciar la imagen "en tobogán" de las ondas P, dos por cada QRS, en las que no hay linea isoelectrica entre las P, por lo que se descartaria la Taquicardia Auricular. Otras TSV frecuentes son la Taquicardia intranodal por reentrada en la que no se aprecia la P porque está en el QRS o está inmediatamente detrás de él por lo que el RPPR. Mi duda es, si eres tan amable Javier, es si tratarla o no en función de si está sintomática o no, con BB con el fin solo de reducir la frecuencia o con amiodarona?, ya que la adenosina en este caso no es efectiva. Muchas gracias.
3 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros! Tanto tiempo!

Taquicardia regular de complejo estrecho con una frecuencia ventricular de 150 cpm.
Impresiona actividad auricular negativa en DII a 300 cpm aprox.
EEM -30, QRS fino.
Sin alteraciones de la repolarización.

Planteo: Flutter auricular típico con conducción 2:1, FVP 150 cpm.

Diagnósticos diferenciales: taquicardia auricular, taquicardia nodal reentrante, taquicardia por reentrada aurículo-ventricular, taquicardia sinusal inapropiada.

Saludos para todos!
3 años
LUIS
LUIS
Taquicardia qrs estrecho regular. Actividad auricular por ondas en V1 (pseudo r y al finalizar la onda t). Flutter atrial 2:1 y criterios de hipertrofia del VI ( cornell + ; en I y aVL trastorno de repolarización). Buscaria pasarlo a sinusal pero por los antecedentes... también optaria por dejarlo en Fibrilación auricular ya que es más manejable el control de frecuencia que estar en flutter.
3 años
Ana
Ana
Taquicardia QRS estrecho a 150 lpm, se observan unas muescas, sobre todo en V1, antes del QRS, a 160 ms, y justo después del QRS (rSr en V1) que podría tratarse de actividad auricular a 300 lpm. Resto de ECG: eje izdo (HAI) sin alteraciones en la repolarizacion. Diria fluter, adenosina a ver qué pasa
3 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Buenas Tardes: Flutter auricular a 150 sim, es decir, conducción 2:1. Eje Izquierdo. HVI con criterios de Cornell (R en AVL + S en V3 mayor de 28 mms). Creo que también cumple criterios de HAI. Repolarización aceptable en el contexto de una taquiarritmia a 150. En cuanto al tratamiento, entiendo que se trata de un flutter paroxístico que habría que intentar revertir a ritmo sinusal y anticoagular. El fármaco a elegir quizás fuese Dronedarona. Saludos
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Perdon ,cuando hablaba del 6 complejo que presentaba también pequeña onda P me refería a la derivación I,.....
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 140,eje desviado izqda -40 ,QRS estrechos,los intervalos entre los QRS son iguales por lo que me inclino por taquicardia supraventricular,.
Pero en derivación II, AVF, Y V1, se ven después de ondas T ,2 muescas invertidas a frecuencia mayor de 300 que pudiera corresponder con un flutter atípico, aunque me llama la atencionque exista ST isoelectrico y la regularidad de los complejos.,el 6 complejo de la derivación II también tiene una onda P, y me da la impresion que este paciente esta ya tomando digoxina (seguro que meto la pata como siempre ),porque en I ,AVL y V6 el QRS parece presentar la imagen en bigote de David o como le llaméis (cubeta digitalica?)
3 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Flutter Auricular con mecanismo de conducción Horaria (tipo 2) y relacion AV 2:1
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Respecto a las maniobras vagales para revertir una TSVP o ver mejor el ritmo de base, me gustaría saber si alguien tiene experiencia en la maniobra vagal modificada ( lo de hacer soplar por el cono de una jeringa y poner a continuación al paciente en trendelemburg) y si realmente es más efectiva que el MSC o la administración de adenosina. Gracias.
3 años
Franco
Franco
Hola! teniendo en cuenta el antecedentes del recambio valvular mitral me inclinaria por Aleteo o Flutter 2:1(¿atipico? ondas P negativas en cara inferior) con eje algo desviado a la izquierda (-30º). Es cierto que la morfologia de las ondas P confunde con taquicardia auricular.
Saludos
3 años
Cris
Cris
Taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm. Eje QRS a -30º. Adecuada progresión de R en precordiales. Impresiona haber actividad auricular con ondas positivas en V1 que me parece que van a 300 lpm y la verdad es que en cara inferior no sabría decir...pienso que negativas, pero no me parece un flutter común por la morfología de las ondas F. Diría en todo caso flutter atípico, y no taquicardia auricular, por las ondas que veo en V1 y porque me parece que van a una frecuencia de 300 lpm, con conducción 2:1. Para hablar de flutter y no de taqui auricular me genera duda ver en algunas derivaciones línea isoeléctrica, pero por la frecuencia de las ondas F y de los QRS me decanto finalmente por ese diagnóstico.
Acitud: maniobras vagales o adenosina para ver mejor el ritmo de base.
3 años
javier
javier
Flutter auricular atipico 2:1 proveniente del techo de la auricula izquierda, posiblemente de la cicatriz causada por la sustitucion valvular. No me atreveria a decir secuela inferior ya que la onda del flutter se encuentra deformando el complejo QRS. El tratamiento al ser un flutter atipico es igual al de la FA. Saludos
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
En V1 se aprecian bien las ondas de actividad auricular, una precediendo al QRS y la segunda simulando una r´ (r prima). A mí solo se me ocurren 2 diagnósticos: taquicardia auricular con conducción AV 2:1 o flutter auricular atípico con conducción AV 2:1. El tercer diagnóstico podría ser una TSVP por reentrada nodal?
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Asumiendo el (amistoso) guante lanzado por Javier, me atrevo a dar 3 teóricos diagnósticos diferenciales de este registro: flutter auricular, TIN y taquicardia auricular. Yo me inclino más por este último diagnóstico porque en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) creo que hay ondas p positivas y negativas. Saludos.
3 años
AMILCAR ZIRAHUEN DELGADO MARTINEZ
AMILCAR ZIRAHUEN DELGADO MARTINEZ
SE TRATA DE UN EKG LA CUAL CON UNA FRECUENCIA CARDIACA DE 150 X MIN. APROX.. CON COMPLEJO QRS ESTRECHO CON UN ALERGAMIENTO DEL INTERVALO P-R BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO.-ME LLAMA LA ATENCION EN DII Y AVF POSIBLE QS INFARTO ANTIGUO INFERIOR..SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICA INESTABLE.. INICAR CARDIOVERSION..A 50 JOLUES .. POR COMPLEJO QRS ESTRECHO SI EL PACIENTE SU SINTOMATOLOGIA.NO ES TAN INESTABLE.. SE REALIZARAN MANIOBRAS VAGALES..CON HIPERVENTRICULAR IZQUIERDA
3 años
APRILIA
APRILIA
Hola,
ECG bien calibrado
Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 145 lpm , se ven ondas auriculares, no sinusales, probablemente haya dos ondas p' por cada QRS. Por la frecuencia de la taquicardia el primer diagnóstico sería flutter auricular, seguido de taquicardia auricular.
Además vemos eje izquierdo, criterios de hipertrofia/ crecimiento ventricular izquierdo.
Tratamiento: cardioversión y/o control de frecuencia. 1) Farmacológica, con amiodarona por cardiopatía estructural, pero el flutter responde mal a los fármacos. 2) Eléctrica, mas segura y exitosa, además seguro que está anticoagulado crónicamente con lo cual se puede hacer directamente. Analítica general (funcion renal, iones, tiroides, anemia...) y ecocardiograma para valorar funcionamiento de las prótesis y función ventricular.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Buenos días. Taquicardia regular con QRS estrecho a 150 latidos por minuto. Es lo que me atrevo a decir como médico no cardiólogo. Un saludo a todos y feliz semana." Seguro que sabes decir mucho más, como por ejemplo qué tres diagnósticos diferenciales, al menos teóricos tiene este ECG...
3 años
Julia
Julia
Hola!
EKG bien sensado y equilibrado.
FC: 155 spm, Eje: -30º.
No aprecio onda p (¿dónde las veis vosotros?)
QRS rítmico y estrecho (aunque no estoy segura si distingo bien, pues en alguna derivación, tengo duda de que esté a 0,12s). No aprecio criterios de HVI
Interpretación: Taquicardia regular con QRS estrecho: TSV o Flutter auricular, la frecuencia a 150 spm me hace pensar más en una TSV
Plan: monitorizar + maniobras vagales-->adenosina
Pregunta: ¿si el QRS estuviese entre 0,10 y 0,12s, entraría en criterio de HBA aunque el eje fuese límite y II no fuese negativa?
Saludos y gracias!
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Taquicardia regular con QRS estrecho a 150 latidos por minuto. Es lo que me atrevo a decir como médico no cardiólogo. Un saludo a todos y feliz semana.
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Ritmo regular con frecuencia ventricular 150 lpm, qrs estrecho,creo ver p en V1,eje -30,hemibloqueo rama izquierda anterior, hemibloqueo rama derecha v1, me impresiona Taquicardia supraventricular regular qrs estrecho posible Flutter
un saludo
3 años
blanka
blanka
Hola!
Taquicardia regular de QRS estrecho con una frecuencia ventricular de aproximadamente 150lpm. Creo ver 2 ondas P por cada QRS,se observan bien en V1 donde son positivas igual que en AVR y negativas en cara inferior a una frecuencia de aproximadamente 300lpm. Me inclino a pensar que es un flutter con conduccion 2:1.
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular
FC: 150 lpm
Actividad auricular: Ondas P no sinusales, impresionan Ps auriculares u ondas de flutter atípicas.
Complejos QRS estrechos.
Eje frontal izquierdo a -30º.
S profunda en V3.
Se trataría de una TSV (auricular o flutter) con posible hipertrofia ventricular izda?
Un saludo a todos.
3 años

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