ECG 23 Enero 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

El paciente de la semana pasada. Os recuerdo, 82 años, tomaba betabloqueantes orales y gotas betabloqueantes por glaucoma. Venía por síncope. Tras ingresarla y diagnosticarla de bloqueo AV de alto grado, se le retira los dos betabloqueantes. 48 horas, el paciente se encuentra así. ¿Le damos de alta?

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ECG

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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muchas gracias Javier una vez más por la explicación. María Isabel, lo de saber que R/S < 1, es simplemente porque la amplitud de R es < que la de S y el cálculo es contar los mm o cuadraditos pequeños que miden estas ondas. En V6 la R mide 4 mm y la S mide 8 mm, luego R/S es 0,5.
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ufffff, alguien me puede explicar lo de la relación a la que se refirió PAULA de R/S <1,como hacéis ese calculo ?,.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Mi duda es: hasta qué punto se puede considerar que la P no conducida es por una alteración de la conducción o es porque al estar muy cercana al ciclo anterior encuentra a los ventrículos refractáreos aún en proceso de repolarización?" Nada sinusal bien conducido entra nunca en el período refractario, ni en las taquicardias sinusales. Sólo se puede dar en las extras auriculares bloqueadas. Así que la manera de descubrirlas es porque como cualquier extrasístoles, sea conducida o no se tiene que adelantar al momento que le toca y entonces cambia el P-P. Echa un vistazo a estos casos que vimos en otras ocasiones:

www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…

www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/…

www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…

www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…

www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Mi duda es: hasta qué punto se puede considerar que la P no conducida es por una alteración de la conducción o es porque al estar muy cercana al ciclo anterior encuentra a los ventrículos refractáreos aún en proceso de repolarización?
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"Hola a todos! La verdad es q llevo tiempo haciendo y viendo la resolución a los ECG, pero es la primera que me voy a animar a preguntar una dudita que tengo sobre este.
A parte del bloqueo del paciente, me llama la atención la R prominente de V1 y V2, así como la S profunda en V6 (R/S <1), que me recuerda a signos sugerentes de crecimiento de VD, me gustaría saber si opinan lo mismo o si hay algo en el ECG que me haga desechar esa idea.
Muchas gracias por la ayuda!" Hola Paula, bienvenida. Sí. A mí también me parece que es compatible con sobrecarga de VD, incluso con cierto grado de BRD... Te recomiendo el ECG Telegraph 15 y siguientes: bit.ly/… Seguro que te pueden ayundar.
3 años
Paula
Paula
Hola a todos! La verdad es q llevo tiempo haciendo y viendo la resolución a los ECG, pero es la primera que me voy a animar a preguntar una dudita que tengo sobre este.
A parte del bloqueo del paciente, me llama la atención la R prominente de V1 y V2, así como la S profunda en V6 (R/S <1), que me recuerda a signos sugerentes de crecimiento de VD, me gustaría saber si opinan lo mismo o si hay algo en el ECG que me haga desechar esa idea.
Muchas gracias por la ayuda!
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Para todas esas dudas:

- Hemibloqueo anterior izquierdo: bit.ly/…
- Bloqueo 2:1 bit.ly/…

Otras:
-"que hago si a primera vista veo solo PR largo,pero esas P en las ondas T, ni las hubiera sospechado? " Pues comerte un diagnóstico muy grave
-"Los QRS anchos son por bloqueo de rama izqda?,si fuera así, sería absurdo hablar de hemibloqueo anterior pues en el bloqueo de rama izqda están bloqueado fasciculo anterior y posterior ,no?" Este paciente no tiene un BRI, no cumple criterios. bit.ly/…
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
A mi los QRS no me parecen estrechos,si cuento bien en precordiales me vienen saliendo más o menos 0,11
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ufffff,varias preguntas:
que hago si a primera vista veo solo PR largo,pero esas P en las ondas T, ni las hubiera sospechado?
2) Nunca había oído hablar bloqueo 2:1, vamos que conocía el BÁV 1 GRADO,EL DE 2 GRADO (MOBITZ I y MOBITZ 2 ) y el BÁV completo, pero me estáis introduciendo en un mundo de bloqueos de alto grado y bloqueos 2:1 (este último no se que nivel de gravedad tiene , ni siquiera como diagnosticarlo), que sería bueno nos explicaras más.
3)Los QRS anchos son por bloqueo de rama izqda?,si fuera así, sería absurdo hablar de hemibloqueo anterior pues en el bloqueo de rama izqda están bloqueado fasciculo anterior y posterior ,no?
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios a los vuestros con la sana intención de que mejoréis, no de criticaros.

-"Creo este paciente va a tener una alteración en la conducción del NAV que dará la cara más temprano que tarde" Ya has visto que sí... en tus narices tenías la alteración de la conducción esa que te temías.... No te preocupes. Es un ECG muy díficil... pero no los pintamos... Tuvimos a este paciente ingresado

-"Viendo éste ECG, si el paciente está asintomático, sí le daría el alta, tras realizar una exploración completa, incluyendo eco" Ojo con los BAV que se curan... hay que estar muy seguros de que sé ver bien el ECG, no vaya a ser que simplemente haya cambiado el grado de bloqueo

-"En principio tendría indicación de marcapasos no? Debería ser DDD." Sí

-" no siempre que hay eje izquierdo podemos hablar de HBAI no? en qué casos sí?" Cuando cumple criterios, echa un vistazo al ECG telegraph

-"un BAV de 2º grado Mobitz II con conducción 2:1;" No. El BAV 2:1 no es mi Mobitz I ni Mobitz II. Es BAV 2:1. No sé si se alarga o no porque no tengo dos ondas p consecutivas conducidas. Así que sólo puedo decir 2:1

-" BAV de 2ºgrado tipo Mobitz 2 con conduccion 2:1.Si le sumamos el BRI y HAI (rS en derivaciones inferiores y EDI)tenemos un bloque trifascicular" Esto del Bloqueo trifascicular lo tenéis que conocer porque aparece en los informes y en los libros pero es una mentira anatómica. Habitualmente se llama así a un PR largo, más BRD más hemibloqueo anterior o posterior... Pero el caso es que el nodo AV no es ningún fascículo. Tenemos 3 grandes fascículos de conducción: la rama derecha, la rama anterior izquierda y la posterior izquierda. Así que un Bloqueo trifascicular, propiamente dicho sería un BAVcompleto.

-"Hola a todos, muy buena pagina he aprendico bastante con uds , agradecido con Javier, una excelente labor..." Gracias y bienvenido

Y creo que nada más.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves. Una vez más habéis estado muy finos.
Os resumo

Ritmo sinusal, a unos 50 lpm. con eje izquierdo por hemibloqueo anterior a una FC cercana a 50 lpm. Ahora vemos claramente onda P sinusal delante de cada QRS con un PR de 200 ms. Entre la FC más bien lenta, que viene de un BAV de alto grado y el trastorno de conducción visible (HAI y BAV 1er grado), nos ponemos en alerta no vaya a ser que haya alguna onda p metida por ahí no conducida... Y efectivamente vemos que todas las ondas T tienen una melladura. ¿Esto es una onda P? Pues para demostrarlo cogemos la distancia de un P-P de dos QRS contiguos (corchete verde) y dividimos esta distancia entre dos, porque si hay una onda P metida tiene que estar a mitad de camino entre esas ondas P (corchete rojo). Ahora nos ponemos sobre onda de las ondas P y vemos que nos señala justo esa muesquecita sobre la onda T (flecha azul)... Así que nuestro paciente no está curado sino que tiene un BAV 2:1.

El resto del ECG: voltaje, repolarización y resto de la conducción es anodino.

Respiro y me meto con vuestros comentarios.
3 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días:
Parece que el paciente ha vuelto a RS está a unos 55 lat/min. QRS estrecho con imagen de HBRI. Eje I.
Realmente podría ser un paciente altable, tras ecocardio, y con holter, si todo está bien.
Pero "me mosquea", que el bloqueo que le producían los fármacos, y sobre todo dos, no fuese "puro", decir, que pudiésemos definirlo como de tercer grado. Creo este paciente va a tener una alteración en la conducción del NAV que dará la cara más temprano que tarde.
Un abrazo a todos y me voy a currar que entro de guardia a las 10
3 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola compañeros, me parece que está en RS a unos 56 lxm, con eje izquierdo y HBAI. Las P aunque no son todas identicas, parecen sinusales y el PR parece que es constante en todas las derivaciones a unos 180-200 msg. Quizás debido a la rotación del corazón hay profundas S hasta V6 unas R relativamente pequeñas y constantes, que no progresan en las precordiales, pero no sé porqué, en V2 hay solo R, es alta, sin S y está ahí aislada entre las demás precordiales, podrías porqué, por favor, explicarme porqué. Ya lo he visto otras veces pero no sé la explicación.
Viendo éste ECG, si el paciente está asintomático, sí le daría el alta, tras realizar una exploración completa, incluyendo eco. Gracias.
3 años
Cris
Cris
De entrada parecía un ritmo sinusal a 55 lpm...pero si te fijas bien hay una pequeña muesca que deforma el final de la onda T y que si lo interpretamos como P bloqueada podríamos estar ante un BAV 2:1. Eje izquierdo a -40º, QRS límite (120 msg). En principio tendría indicación de marcapasos no? Debería ser DDD. No hay una adecuada progresión de R en precordiales, con R>>S en V2 y escaso crecimiento de R. Comprobaría que las derivaciones precordiales estén bien colocadas...
Puedo hacer un par de preguntas?
- no siempre que hay eje izquierdo podemos hablar de HBAI no? en qué casos sí?
- Jose Rojas, dices que hay trastorno de conducción porque cumple los 3 criterios que mencionas, entonces para hablar de un trastorno de la conducción tienen que cumplirse siempre todos los criterios?
Muchas gracias a todos!
3 años
Julia
Julia
Buenos días. Gracias por las respuestas y felicidades por el ECG 200!!
EKG bien sensado y equilibrado
RS a unos 55 spm. Eje izquierdo.
P dentada con conducción 2:1. QRS 0.12. Falta de progresión en complejo de precordiales.
Interpretación: BAV 2:1 (No puedo decir si es tipo I o II). HAI
Plan: Marcapasos definitivo
3 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Buenos días: ritmo sinusal a 55 spm aproximadamente. En el ECG veo un BAV de 2º grado Mobitz II con conducción 2:1; una onda P conduce con morfología de HAI y otra onda P no conduce (se encuentra como una melladura dentro de la onda T). Sin embargo, el 4º complejo me parece como un QRS de escape (morofología diferente), es decir aunque haya una onda P delante no conduce y produce el mencionado QRS de escape y tras la Onda T aparece otra onda P que no conduce. En resumen, creo que se trata de un bloqueo AV de alto grado y que no le daría de alta.
3 años
ROBERT
ROBERT
Hola a todos, muy buena pagina he aprendico bastante con uds , agradecido con Javier, una excelente labor...
ECG, ritmo sinusal,ondas P positivas en DII, DIII, negativas en aVR, Bloqueo fascicular anterior, BAV 2do grado Mobitz 2, me quedan dudas con las derivaciones V2 y V6, impresionan cambiadas por la mala progresión de R en las precordiales.
Pcte de alta no ,por bloqueo y sintomatologia.

Saludos
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
RS 60 lpm.p positiva en II y negativa avr.p al final de onda t que no conduce.bloqueo AV 2 grado tipo mobitz 2 con conducción 2:1.pr 200 ms.eje izquierda.HAIHH
Plan:Marcapaso definitivo.
Un saludo
3 años
Jorge
Jorge
No. Paciente con bloqueo AV 2:1, más bloqueo de fascículo anterior ; electrodos V2 y V6 invertidos
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular
FC: 57 lpm
Ondas p sinusales, positivas en II y negativas en aVR.
Impresiona ritmo sinusal o auricular alto a 114 lpm, con BAV 2:1 (creo ver onda P empastada en la línea descendente de la onda T anterior).
Eje frontal a -30º (desviado a la izda).
QRS ancho. Falta de crecimiento de las R en precordiales.
La interpretación podría ser bradicardia sinusal por BAV de 2º grado y HARIHH. Por tanto procedería implantarle un MP definitivo.
3 años
APRILIA
APRILIA
ECG bien calibrado
Ritmo auricular: coincido con los compañeros que es posible que haya una onda P metida en la parte final de la onda T. Esa muesca está justo en la mitad de dos ondas P. Va a ser mucha casualidad que sea una onda U o T bifásica.
En ese caso sería ritmo sinusal a unos 100 lpm con BAV 2º tipo 2:1, con QRS ancho, bloqueo de rama izquierda con predominio de bloqueo fascículo superoanterior, eje desviado a la izquierda. Repolarización anodina. QT normal.
Hay que intentar ver bien esa onda P, podemos intentar hacer tira larga, hacer doble voltaje, masaje seno carotídeo... a ver si desenmascaramos la P escondida.
También coincido en que probablemente el electrodo V2 está cambiado con V6.
Y a la pregunta que se plantea en el enunciado, la respuesta es NO. Implante de marcapasos definitivo bicameral DDD (en el anterior veíamos que además del BAV tenía disfunción sinusal)
3 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
Hola!
Bradicardia Sinusal con Bloqueo AV de Segundo grado, Mobitz 2 con conducción 2:1+HBAI
Tratamiento MCP Deginitivo
Saludos
3 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo sinusal a 54 lpm, eje desviado a la izquierda. Justo al final de las ondas Ts hay una pequeña muesca (mas visible en la última T) que se repite constantemente y que coincide a la mitad del intervalo PP (de las P claramente visibles), quizás podría ser una P bloqueada, la verdad que de no ser por la última T no la hubiese visto. PR normal, QRS a unos 120 ms, negativo en V1, luego diría BRI. Me llama la atención que en V2 sea positivo y las derivaciones circundantes negativo, quizás se cambió con V6?. Voltajes conservados, Qs en V2 y aVL. Sin alteraciones significativas de la repolarización, aunque me cuesta calcular el QT por la onda T metida al final (pero diría que es normal).

Luego diría bloqueo AV 2:1, que al no ser ya por fármacos sería indicación de marcapasos.

Un saludo!
3 años
Jose Rojas
Jose Rojas
Se evidencia un trastorno de conduccion: BAV de 2 do grado tipo Mobitz y BSARIHH (bloqueo de subdivicion anterior), cumple los 3 criterios; 1) Eje desviado a la izquierda (-50 aprox) 2) QRS anchos pero no mayor de 0,12 y 3) Morfolgia rS en DII, DIII, AVF y qR en DI y Avl
Casi no lo he pillado pero me llamaba la atencion la bradicardia y vi la muesca de la onda p no conducida al final de la onda T, que se evidencia mejor en V1 el ultimo complejo del DII largo por lo tanto este paciente debe ir a marcapasos definitivo DDD (suponiendo que se descarto causa isquemica) ya que farmacologica queda descartada automaticamente ya por haber pasado mas de 24 Horas y persistir el Bloqueo AV, por lo tanto es degenerativo y el betabloqueante exacerbo todo.
3 años
blanka
blanka
Hola
Ahora si creo que se ve un BAV de 2ºgrado tipo Mobitz 2 con conduccion 2:1.Si le sumamos el BRI y HAI (rS en derivaciones inferiores y EDI)tenemos un bloque trifascicular. El alta todavia no¿,primero un MCP?
3 años

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