ECG 9 Enero 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 79 años. Últimamente se encuentra más cansado. Hace una semana tuvo un síncope brusco mientras estaba caminando.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Gracias Javier.Buenas noches
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
LA verdad es que no tengo mucho que corregir

-"BAV completo" Como os he explicado es un BAV de alto grado, no completo. La diferencia es casi semántica
-"Propondria ingreso y tratamiento con aleudrina en un primer momento y sino responde marcapasos transitorio en espera de un definitivo DDD." Un paciente con síncope es bastante dudoso fiarse de la aleudrina. Mejor mp transitorio.
-"con conduccion alterna por la rama derechay por la rama izquierda dando imagen de BRDHH y BRIHH alternante" Realmente el paciente tiene de base tiene un BRI y los escapes son con imagen de BRD porque escapa algún punto del VI.
-"Veo ondas auriculares de diferentes morfologías y con intervalos P-P variables. ¿Posiblemente marcapasos auricular migratorio?" Es posible, pero quizá es más una disfunción sinusal. Generalmente los marcapasos migratorios suelen estar rozando la taquicardia.
--"Buenas! Mi primera participación en el foro." Bienvenido. Gracias por participar. Espero que el ratito que te pases por aquí te merezca la pena.

Y nada más.
Perdonad otra vez por no haber podido contestar ayer.
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonadme chicos. Ayer día terrorífico. De todas formas, habéis estado genial y a penas tengo que comentar.

- Ritmo sinusal (ondas p positivas en DII, DIII y aVF y negativa en aVR)
- Vemos más ondas P que QRS y hay una bradicardia. Esto es sinónimo de BAV que solo puede ser de 2º o de 3er grado.
- Todos los QRS no son iguales. Si nos fijamos los marcados con la flecha azul tiene un PR constante (corchete azul). Sin embargo los QRS marcados con la flecha roja, tienen un PR totalmente distinto, más largo y azaroso (ni se alarga ni se estrecha, corchetes naranjas). Esto es un BAV de 3er grado de alto grado. Los QRS azules son los que tiene el paciente de manera basal y los rojos son los escapes cuando se produce el BAV completo. Cuando en el mismo ECG vemos ondas P conducidas y otras con BAV de alto grado, porque da repelús llamar completo cuando hay alguna p que se conduce. Biológicamente son igual de peligrosos. El "cable" natural, el nodo AV, está a punto de romperse del todo. El tratamiento es el mismo. Un marcapasos.
- El hecho de que el P-P es irregular se debe a que algunas p son conducidas y otras tienen BAV completo.
- Analizar el eje, los voltajes y la repolarización cuando estamos viendo un escape no tiene sentido.

Un respiro y me meto con vosotros.
4 años
José
José
Bloqueo AV de tercer grado. Bloqueo de rama derecha.
4 años
Cristina
Cristina
Hola , veo que aún me da tiempo.
-Bradiarritmia a 30 lpm , con alternancia de ritmo sinusal conducido con morfología de BRI ( 1º, 5º) con bloqueo AV completo ( 2º, 3º y 4º) con ritmo de escape con morfología de BRD.
-la morfologia de la onda P es bifásica ( mellada) o por agrandamiento auricular izdo o por bloqueo interauricular, y llama la atención que en el trozo de tira con bloqueo la distancia PP sea irregular, aunque claramente disociado de la actividad de escape ventricular.
Conclusión:
-Bradiarritmia sintomática por Bloqueo AV completo paroxístico en un paciente con trastorno de conducción.
Completar estudio de causas secundarias ( fármacos , iones , isquemia) y poner un MPS , en este caso permanente ( esas alteraciones en la conducción son demasiado llamativas para echarle la culpa a 5mg de bisoprolol...si es que lo tomara) .
-Respecto al manejo en urgencias yo, si ahora está asintomático ( lo deduzco de la breve hª), no le pondría aleudrina...lo dejaría monitorizado con las pegatinas del MPS transcutáneo y avisaría a UCI para que le colocaran el transitorio o permanente según disponibilidad...., ayer que dices tu ..creo recordar que tú usas bolitos de adrenalina.
4 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
P diferentes anchas,algunas no conducen.distancia p-p diferentes.fc 30 lpm.qrs diferentes y anchos.hay disociación A-V con BAV completo.por eso el cansancio y el síncope.tratamiento MP.un saludo
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
El ECG me sugiere la posibilidad de un BAV completo, la clínica de síncope mientras caminaba también, por la aparición paroxística del BAVc y el cansancio actual también. Existe disociación AV pues no me da la impresión de que haya ninguna relación entre las aurículas ( que además parece que tienen una mala conducción interauricular) y los ventrículos. Sin embargo midiendo y remidiendo no veo ritmicidad entre las aurículas entre sí y los ventrículos entre sí, como creo que debería ser en un BAVc, aunque haya latidos auriculares metidos en los QRS. Hay un predominio de los QRS anchos sobre los más estrechos, por lo que el latido ventricular debe estar más bien bajo en el Haz, eso haría una posible pobre respuesta a la isoprenalina. BCRDHH con S en V6, que a su vez tiene imagen de BRI. Me quedo con el diagnóstico de BAVc, sin entender muy bien la no ritmicidad entre aurículas entre sí y ventrículos entre sí y porque se existen QRS anchos y estrechos pues creía que deberían ser todos anchos o todos estrechos. Un saludo cordial. Muchas gracias.
4 años
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Bloqueo AV completo con ritmo de escape con FC: 30 lpm, conduciendo con imagen de bloqueo de rama derecha. El primero y cuarto complejo en DII parece que la onda p llega a conducir.
4 años
Dr. Antonio Amador Cortez
Dr. Antonio Amador Cortez
Buenas tardes a todos.
Bradicardia extrema frrecuencia cardíaca menor a 30 lpm. Bloqueo AV completo, bloqueo completo de rama izquierda del haz de His. Marcapaso urgente.
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas tardes a todos y feliz año nuevo!!! Tendría que haber sido la semana pasada pero falle a la cita.
Onda p de morfología sinusal a unos 55 lat/min.
QRS ancho, con distintas morfologías (entiendo que de focos ventriculares ectópicos distintos)
Espacio "pr" siempre distinto.
BAV de tercer grado.
Plan: Parece sintomático tanto por el cansancio como por el síncope. Tumbaría al paciente en una camilla, descartar sobredosificación de beta bloqueantes y otros fármacos q alteren la conducción. Ojo a los colirios!!
Si se descarta todo esto sería subsidiario de marcapasos (creo que DDD).
Mientras lo programamos propondría un marcapasos intravenoso antes que una perfusión de aleudrina o adrenalina.
Un saludo.
4 años
Manuel LUeso Moreno
Manuel LUeso Moreno
Buenas! Mi primera participación en el foro.
P de morfologia sinusal ritmicas entre ellas a 50 lpm , Intervalo PR variable sugerente de bloqueo 3º grado A-V. QRS ritmicas entre sí a unos 30 lpm ( bradicardia importante y sintomatica) . QRS anchos con diferente morfologia de BCRD y BRIHH alternantte.
Propondria ingreso y tratamiento con aleudrina en un primer momento y sino responde marcapasos transitorio en espera de un definitivo DDD.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola !

Ritmo sinusal con las aurículas a 50 y los ventrículos a 30, eje normal. Onda P mellada en II, quizás tiene crecimiento auricular izquierdo o retraso de la conducción interauricular. El PR es variable, pero igual delante del QRS 1 y 5. Hay 2 morfologías de QRS: 1y5; 2,3 y4. Aunque ambos me parecen anchos, y la morfología de los 2,3 y 4 parece de BCRD por V1 y el 1y5 de BCRI por V6. Solo veo Qs en III, sin alteraciones significativas de la repolarización.

Los QRS 1 y 5 si me da la sensación de que la P conduce, ya que se acorta el intervalo RR, pero los 2,3y4 con ese PR distinto (aunque parece que se va acortando) parece diría BAV completo. Luego me parece que hace rachas de BAV completo y hay un bloqueo alternante de rama (aunque no se si se considera como tal si pienso que los QRS 2,3y4 son ritmo de escape). Me llama la atención la bradicardia sinusal también, a una frecuencia cardíaca tan baja lo esperaría más taquicárdico. Descararía causa medicamentosa o tóxica y si no se llevará marcapasos.

Un saludo!
Vicente
4 años
maria gonzalez
maria gonzalez
Buenas tardes!
Alla voy con mi interpretacion:

Intervalo PR variable. Ondas P rítmicas a 60lpm, por lo que oriento como bloqueo AV de tercer grado, con ritmo de escape nodal a 30-40lpm, con conduccion alterna por la rama derechay por la rama izquierda dando imagen de BRDHH y BRIHH alternante.
Tratamiento: Monitorizacion. Descartar otras causas (Ver si hay farmacos de por medio etc) Ecocardiograma. Si todo normal, marcapasos DDD por BAV 3 grado sintomatico sin causa

Muchas gracias!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 40,eje normal,veo ondas P,que no están seguidas por complejos QRS,, yo me inclinaría por BÁV completo+ BRDHH.,lo que me extraña es que en un bloqueo completo a esta frecuencias ,el estímulo ventricular debía estar originando se en un marcapasos ec tópico en el ventrículo y los QRS debían de ser anchos en todas las derivaciones.
De todas maneras no se mucho,por no decir nada,de marcapaso migratorios,solo se que es una alteración del ritmo que cursa o se caracteriza por ondas P de distintas morfológicas, pero yo pensaba que aunque la esimulación auricular se originada en diferentes focos de la aurícula siempre se seguían de despolarizacion ventricular (quiero decir que habrían p-qrs-t, con alteracion ritmo y p de morfología distintas).
Si es BÁV completo,indicación marcapaso
4 años
APRILIA
APRILIA
Velocidad y voltajes correctos.
Bradicardia extrema a 30 lpm.
Veo ondas auriculares de diferentes morfologías y con intervalos P-P variables. ¿Posiblemente marcapasos auricular migratorio?
Los QRS tienen dos morfologías diferentes. Quizá en el 1er y 5º latido sí hay conducción de las ondas P al ventrículo, y esos complejos tienen morfología de BRI, pero en el resto hay disociación AV con BAV completo y RR regulares siendo los escapes de QRS ancho y morfología de BRD.
QT muy prolongado >700 ms sin corregir o 509 ms corregido por frecuencia (aunque la famosa fórmula de Bazett no es muy fiable en frecuencias extremas como este caso)
Tratamiento: marcapasos definitivo bicameral lo antes posible. Valorar iniciar isoproterenol iv hasta el implante
4 años
OSCAR CASTRO
OSCAR CASTRO
FC 30 lpm.
PR disociado.
QRS ancho mas en 1 y 5 latido casi 200ms. 2-4 poco mas de 120. Con morfologia de BRD en V1 (2-4) y de BRI en V6. (1 y 5)
Onda P ancha y mellada en DII con predominio componente negativo en V1.
Aparentemente la ditancia entre las ondas P es diferente entre un latido auricular y otro.
Paciente con BAV completo + Nodo sinusal enfermo + ¿Bloqueo alternante de rama? ( BCRD + BCRI).

Marcapso DDD.
Ecocardiograma por crecimiento auricula izquierda
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regularmente irregular
FC media 30 lpm
Ondas p anchas y melladas
Complejos 1º y 5º anchos con morfología de BCRI
Complejos 2º, 3º y 4º anchos
La P del 1er y último latido es una P conducida con PR normal.
El resto de las Ps no conducen al ventrículo, están disociadas por un BAV completo.
Se trata pues de una bradicardia sinusal (FC de 50 lpm) con BCRI que pasa a BAV completo con ritmo de escape de complejo ancho a 30 lpm. Este paciente amerita un MP de forma urgente.
4 años

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