ECG 7 Noviembre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 73 años, acude por astenia y mayor cansancio de lo que es habitual en él. Incluso últimamente está teniendo la TA más alta, llegando a 160-170 mmHg.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"En atención primaria que fármaco podríamos poner sin riesgo." Ya sabéis que siempre os digo que este es un foro para discutir ECG no tanto tratamientos porque hablo para personas de diferentes comunidades, de diferentes países, cada uno con sus medios, con sus protocolos... Y no hay nada mejor que seguir el protocolo que esté activo en cada lugar para evitar problemas de todos los tipos.

A modo de resumen breve, por lo tanto te diría:
1) Primun non nocere. El paciente no ha tenido síncope. Eso significa que muy probablemente siempre ha tenido un escape decente. Así que vamos a confiar en que no se quede sin escape hasta que llegue el servicio de emergencias. Así que enciendes el monitor, le pones las pegatinas de marcapasos transcutáneo, pero no lo pones activo para evitar que al paciente le moleste mientras no lo necesite. Me explico. Esos monitores suelen tener un límite de FC baja que le puedes marcar 30-40 lpm según marcas.Si tú activas el modo marcapasos, cada vez que baje de esa frecuencia, aunque sea por un latido -por ejemplo, tú lo tienes programado a 30 lpm y el paciente está siempre a 35 pero en un momento baja a 29- incluso estando el paciente asintomático, va a dar una pequeña descarga que es muy incómoda... Y esto suele ser el inicio del Rosario de la Aurora... Como el paciente se queja, le duermo, como le duermo le tengo que intubar... y todo porque yo me puse nervioso. Así que monitor encendido, parches de marcapasos y monitor en modo "monitor" (aunque estaría bien que investigues cómo se pone el modo marcapasos si no estás familiarizada con el aparato -que suele ser girar la rueda de modo monitor a modo marcapasos, una maniobra en la que se tarda entre 1-3 segundos). Y ya está, sin más fármacos.
2) Según la European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, en caso de bradiarritmias que necesites fármacos porque hagan bradicardia extremas o pequeñas asistolias (o grandes) habría que hacer por este orden: Atropina 500 mcg IV > sin respuesta se puede repetir hasta los 3 mg> sin respuesta > isoprotenerol en bomba 5 microgramos/min iv > sin respuesta > bomba de adrenalina 2-10 microgramos/min iv. Y como me parece que eres europea esta es la guía que te atañe.

Mientras a uno le preparan las bombas, que imagino que en un centro de salud se puede tardar un poco, te cuento un truco que a nosotros nos ha sacado de algún apuro MIENTRAS PREPARAS LO QUE ESTÁ RECOMENDADO EN LAS GUÍAS. A nosotros, en plena unidad coronaria, a veces un paciente le da por hacer asistolia por bloqueo AV (todas estas medidas os recuerdo que valen para el BAV sin escape, no para las paradas cardiacas que siguen otro protocolo). Pues bien, hay una cosa super rápida que no he leído en protocolos, pero suele ser efectiva en este contexto. Diluir una ampolla de adrenalina (suelen ser de 1 mg) en 20 cc de Suero salino fisiológico (así que tienes en cada cc 0,05 mg de adrenalina). Pues eso lo puedes ir infudiendo de centrímetro cúbico en cc, cuando el paciente te haga la asistolia, en mini bolos. Con eso el paciente suele responder unos segundos y que suele dar tiempo para organizar todo lo anteriormente descrito.

Te recomiendo que leas la guidelines que te he comentado donde se explican estos y otros protocolos importantes.

@HiguerasJavier
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Perdón Javier y hola a todos,es que acabo de llegar del trabajo!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
En atención primaria que fármaco podríamos poner sin riesgo.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, hemos organizado toda la colección de ECGs que se han publicado por diagnósticos y con el link al foro donde se discutió. Si queréis ver un ECG casi de cualquier patología buscadlo en el índice porque casi seguro que tenéis uno: www.cardioteca.com/…
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"qué criterios se siguen para administrar isoproterenol o dopamina en las bradicardias?" Cómo he dicho antes a priori no es fácil saber quién va a responder a una de estas terapias. En principio cuanto más lento y más ancho el QRS menos probabilidades de éxito, pero como no cuesta nada probar, al menos hasta que uno se organiza para medidas más agresivas (marcapasos transitorios, ya sea endovenoso o trascutaneo) se puede probar. En teoría mal no le va a hacer salvo que el paciente esté intoxicado por digital, que en ese caso puede ser nocivo (riesgo de arritmias ventriculares). Así que, salvo digoxina en el medio, yo se lo suelo poner a todos. Los que mejor van son los que no tienen una bradicardia paroxística (tipo Mobitz II o BAV completo transitorio) sino las FA lenta/bloqueadas, las disfunciones sinusales, las bradicardias sinusales, etc.

Y somos ya 954 miembros apuntados al aula ECG. Estamos a un paso de llegar a los 1000 antes de fin de año!!!! Ya sabes, si nos lees y no te atreves a comentar, por lo menos apúntate... Para nosotros es muy importante saber a cuánta gente llegamos... Si te da vergüenza usa un pseudónimo...

Muchas gracias a todos...
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Mi duda es: qué criterios se siguen para administrar isoproterenol o dopamina en las bradicardias?
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Gracias una vez mas. Me encanta la expresión de tenerlos "planchaditos" de TA.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros, para ayudar, como siempre, sin ánimo de burla en ningún caso:

- "Repolarización: me llaman la atención las ondas T negativas que aparentan ser simétricas en V1-V2-V3-V4 y en DIII-aVF. ¿Podrían corresponder a un signo de isquemia miocardica?" En principio en los escapes no es fácil afinar con la repolarización. Hay veces que en el seno de un SCACEST vemos extras ventriculares que tienen aún más elevación de ST que los latidos normales... Pero vamos...

- " bloqueo AV III grado, con ritmo infrahisiano con imagen de bloqueo de rama derecho" Para lo único que nos sirve analizar cuánto de ancho está el QRS es para suponer que cuanto más ancho sea y cuanto más baja sea la FC más bajo es el escape y menos responderá a la aleudrina y más riesgo de asistolia tiene. Esto está muy bien, pero falla más que una escopeta de feria.

-"Aprovecho para lanzar una pregunta, hay algún bloqueo completo que responda a Atropina" A la atropina responden los bloqueos que se producen por hiperestimulación vagal. Si un día estás comprimiendo un hematoma femoral y el paciente te hace una bradicardia tremenda con rachitas de asistolia... esos responden fenomenal a la atropina. Por lo mismo, responden también los BAV c por iam inferior en el laboratorio de hemodinámica.

-"BAV 2:1" Ya te he explicado por qué no es un BAV 2:1. Es un error muy frecuente, no te preocupes. Lo importante es que hoy te lo aprendas para siempre.

-" La TA elevada es una reacción de defensa para compensar la bradicardia." Correcto Amalia. En las unidades coronarias solemos tener a todos los pacientes planchaditos de TA, excepto a los bloqueados que están esperando su marcapasos. Estos pacientes no tienen FC para obtener su gasto cardiaco, así que dependen de la TA. Moraleja: TAS de 140-160 mmHG de sistólica en estos pacientes es aceptable.

-"Para conocer el significado de las T negativas, habría que recabar más información en la anamnesis. AL hablar de TA más elevadas, se me ocurre que, además del BAV completo, el paciente pueda tener:
- isquemia (crónica o aguda) miocárdica
- sobrecarga de cavidades derechas. " Como os he dicho, en un escape no hay que volverse muy loco, salvo que el paciente cuente dolor torácico típico anginoso.

-"El primer electro que comento" Nos alegramos un montón. Siempre es bueno tener caras nuevas por aquí, y mucho más si son estudiantes. Ya verás como se aprende mucho más así.

Y creo que nada más.
¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos, ya es jueves. Aquí van mis opiniones:

- Ritmo sinusal (ondas p positivas en DI, DII y negativas en aVR).
- Conducción: Veo que hay más ondas P que QRS, más o menos 2 por cada QRS. ¿Entonces tengo un BAV, de 2 o de tercer grado? Los mobitz I y II necesitan que haya dos ondas p conducidas por QRS para saber si se está alargando o no. Es decir dos complejos p-qrs seguidos y así miro su PR y veo si se alarga. Aquí eso no se ve. En el mejor de los casos veo P P QRS. Así que solo tengo dos diagnósticos posibles: BAV 2 grado tipo 2:1 o BAV completo. Para diferenciarlos tengo que demostrar que existe disociación AV y así tendría un bAV completo. Bien para ello sé que tengo que ver que las aurículas tengan su ritmo propio (períodos P-P constante) y los ventrículos los suyos (período R-R constante) y que no hay relación entre ellos. Esto es una explicación muy bonita pero poco práctica. ¿Cómo sé si hay o no relación entre ellos? Lo más fácil es ver la onda P que hay antes de cada QRS. Si el PR es siempre igual, milimétricamente igual, entonces hay relación y estás delante de un BAV 2:1. Si el PR es siempre distinto, como es este caso, ambos ritmos están disociados y estás delante de un BAV completo.

- Como hemos dicho que es un BAV completo, los QRS que vemos son escapes, así que las otras características que analizamos habitualmente: eje, anchura, repolarización, voltaje... no tiene mucho sentido.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola! Mi opinión de esta semana:

-Ritmo de origen sinusal.
-Frecuencia ventricular regular de 38 lpm (BRADIARRITMIA).
-PR variable, con una relacion P:QRS mayor a 1 y una frecuencia auricular regular de 70 por minuto aproximadamente.
-Con estos datos, ya puedo decir que existe disociación AV por un BAV COMPLETO.
-Los QRS anchos me hacen pensar en un ritmo de escape idioventricular, pero como la frecuencia no es extremadamente baja, también podría pensar en un ritmo de escape idionodal con un bloqueo de rama previo (la frecuencia está en el limite inferior para ser un ritmo idionodal, y en el limite superior para ser un ritmo idioventricular). En concordancia con un rtimo idionodal con aberrancia está la morfología típica de un BCRD (complejo rSR en V1 y qRs en V6). Podría ralizarse un test farmacológico con un beta-adrenergico (o hacerle realizar algun tipo de ejercicio al paciente para que aumente su tono adrenergico) y ver como responde el ritmo de escape; si hay un aumento de la frecuencia es probable que el ritmo sea idionodal.
-Repolarización: me llaman la atención las ondas T negativas que aparentan ser simétricas en V1-V2-V3-V4 y en DIII-aVF. ¿Podrían corresponder a un signo de isquemia miocardica?

Ya veremos que aprendemos el jueves! Un saludo a todos!!!
4 años
Manuel
Manuel
Buenas noches, mi humilde opiniòn; bloqueo AV III grado, con ritmo infrahisiano con imagen de bloqueo de rama derecho. Muchas gracias, espero la resolución para aprender...
4 años
Jose Bravo Castello
Jose Bravo Castello
Bloqueo AV completo subsidiario de marcapasos
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días. Un saludo desde "A Costa Gris":
Frecuencia auricular, la onda "p" parece venir del nodo sinusal, a 73 lat/min. Frecuencia ventricular a 37 lat min. Parece que aurículas y ventrículos van "cada uno por su lado".
QRS estrecho (que me llama la atención porque parece un ritmo de escape)
T negativa en DII, AVF y de V1 a V3.
Parece un Bloqueo AV completo.
Interrogaría al paciente sobre sensación de mareo y pérdidas de conciencia.
También sobre nuevos fármacos que le hayan prescrito, tanto colirios para el aumento de PIO como alguno para esa HTA, aunque aquí parece reactiva a la situación de bradicardia.
Si está en la consulta lo acostaría en una camilla y me lo llevaría a urgencias con un monitor con marcapasos externo y aleudrina preparados (no parece que sea preciso usarlos en este momento, pero....). Me parece un paciente de ingreso.
Descartando causas reversibles sería subsidiario de marcapasos en modo (esto ya me cuesta más) DDD.
Aprovecho para lanzar una pregunta, hay algún bloqueo completo que responda a Atropina?
Muchas gracias. Un saludo
4 años
Fer2701
Fer2701
BAV de III°.
Ritmo auricular sinusal con frecuencia de 68 lpm.
Ritmo ventricular de escape con frecuencia de 36 lpm., QRS ancho con patron de bloqueo de rama derecha (indicando que el escape es infrahisiano y de ventrículo izquierdo).
El cuadro clínico, incluyendo la elevación de la PA, se deben a la bradicardia.
el paciente necesita marcapasos definitivo bicameral en modo DDD.

Nada mas compañeros, buena semana!!
4 años
Ruben
Ruben
El primer electro que comento : Bradicardia en torno a 40 lpm, Ritmo no sinusal, Eje DEI – 20º a ojo , BAV 2:1, QRS ancho en morfología de BRD con las alteraciones respectivas de la repolarización . Igual en V1 se observa un P bifásica que puede indicar HAI, y yo como estudiante de 4º de medicina no veo nada más.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr ventricular 30,frecuencias auriculares 70,ritmo: bloqueo ÁV de 3 grado con estimulación ventricular a nivel nodo ÁV, eje desviado izqda de _ 30, no estoy segura pero parece haber en derivaciones II y III QRS ancho,pero en V1 y V2 no veo imagen que corresponda con BRDHH (tal vez bloqueo incompleto de rama derecha?).,ondas T plana en II e invertidas en III , V1 a V4.
En definitiva bloqueo ÁV COMPLETO y T isquemicas en derivaciones inferoanteriores
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo auricular sinusal regular a 70 lpm
Ritmo ventricular regular a 36 lpm
Disociación aurículo-ventricular por BAV completo con ritmo de escape de complejo ancho y FC de 36 lpm, de origen infrahisiano ventricular izquierdo.
La astenia y el cansancio son debidos a la bradicardia. La TA elevada es una reacción de defensa para compensar la bradicardia.
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Bradicardia regular de QRS estrecho a 42 lpm con ondas P de características sinusales sin relación con los QRS. QRS con morfología de BCRDHH. T negativas en precordiales V1 a V3 e inferiores III y aVF.
Diagnóstico: Bloqueo AV de tercer grado con escape nodal (por QRS estrecho).
Tratamiento: MCP definitivo

Para conocer el significado de las T negativas, habría que recabar más información en la anamnesis. AL hablar de TA más elevadas, se me ocurre que, además del BAV completo, el paciente pueda tener:
- isquemia (crónica o aguda) miocárdica
- sobrecarga de cavidades derechas.

Un saludo!
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Bloqueo AV de tercer grado, con Frecuencia ventricular de 30 y auricular de 75. Imagen de BRDHH, isquemia subepicardica de V1 a V3 y en II, aVF.
4 años
Granadino
Granadino
Buenos DÍAS, BAV de 3º grado (bloqueo intranodal por QRS estrecho + Isquemia subepicárdica, indicación de MP definitivo DDD. Saludos
4 años

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