ECG 24 Octubre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 69 años, HTA y epoc ligera, que acude asintomático por ECG anómalo.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Y hoy no tengo mucho que corregir... Habéis estado geniales.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

PD: 930 miembros y subiendo!!!
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Huy....qué difícil se me hizo...
Un abrazo!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Habéis estado tan geniales que a mí sólo me queda "enguachinar" vuestros comentarios para que la gente que nos está leyendo no crea que esto es imposible.
- Ritmo. Tenemos un problema. VAmos a DI y nos encontramos una onda P negativa. Y eso siempre nos mosquea. Vemos que las derivaciones izquierdas DI y aVL se parecen mucho a AVR habitual. Sin embargo aVR no es como suele ser DI (sí que parece que tiene p positiva pero el QRS es negativo). ¿Esto por qué es? Porque además dle cambio de derivaciones de los brazos, el pacienet parece que tiene un hemibloqueo posterior, porque independiente del orden de DII, DIII y aVF que también se puede alterar, como habéis explicado, todos tienen qR como corresponde al HPI. De todas formas, antes de volverse más loco y hablar del eje, y de la repolarización... HAcer el ECG de nuevo.
Como habéis dicho todos, además tiene un BRD. Ojo, porque BRD y HPI si el paciente tiene algo parecido a síncope o mareo... casi implante de marcapasos al tanto...

Me importa menos que os acordéis exactamente el cambio de derivación que se ha producido. ESto es muy friki y queda fenomenal en la urgencia,... pero lo verdaderamente importante es que os acordéis de que si un ECG empieza por onda P, QRS y T negativa en DI... lo más probable es que el ECG esté mal hecho... y hay que repetirlo...
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
No me he explicado bien. Lo que quise decir es que como ocurre en el ECG que tratamos, la derivación III tiene la morfología de BCRD de las derivaciones izquierdas y viceversa con la derivación II. Y esto es así quizás por el cambio de las derivaciones de las piernas, no de los brazos. Quiero deducir con esto que si solo se hubieran cambiado las de brazos las derivaciones II y III seguirían teniendo la morfología correspondiente como izda y dcha respectivamente.
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Amalia, recién me doy cuenta de algo que escribiste: la imagen de BCRD no tiene nada que ver con la inversión de electrodos. En un BCRD son los vectores finales del QRS los alterados, y ésto no se relaciona en nada con ninguna de las posibles inversiones de electrodos. No sé si te entendí bien, pero me dio la impresión que vos quizás lo estabas asociando al BCRD con el error de colocación.
Si no es así.....perdón! ... :-(
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Es exactamente como vos lo decís, Amalia. Las diferencias de potenciales se mantienen, sólo que se registran invertidas (D2 es D3 y viceversa).
El secretito para entender todo este "lío" es tener in mente el triángulo de Einthoven. A veces cuesta....pero no es imposible...
Un abrazo!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muchas gracias Dr Heñín. Es verdad que las derivaciones se conforman sobre un triángulo cuyos lados no tienen en cuenta a la pierna derecha. Pero el requerimiento de colocar el electrodo verde en la pierna izda y nunca en la derecha, a mí me hacía deducir que era para no cambiar la lateralidad de la derivación II y III. En el caso de este ECG no hay cambios respecto a potencialidad en las derivaciones II y III, pero sí lo hay en cuanto a morfología por cuanto III se considera derecha y presenta la morfología de BCRD visto desde la dcha.
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Amalia, te copio lo que dice el trabajo cuyo link envié:
"A2. Intercambio entre el electrodo de la pierna derecha e izquierda.
El intercambio del lugar de ubicación entre los electrodos de los miembros
inferiores puede pasar inadvertido en el ECG, pues el potencial registrado es
prácticamente el mismo entre ambas piernas y por tanto el registro obtenido
no difiere en nada del realizado con los electrodos correctamente colocados.
De hecho, estos cables podrían combinarse formando uno de mayor grosor y
dos electrodos en su extremidad y colocarlo en la pierna izquierda. De esta
forma sería poco probable colocar el error de colocarlo en los miembros
superiores (Fig.4) (15)"
De todas maneras, voy a preguntar al autor, qué sucede cuando hay un DOBLE ERROR:
es decir, BD/BI y además PD/PI. Intuyo que no habrá demasiado cambios respecto a la sola inversión de los miembros superiores, por la explicación que copié más arriba. Pero voy a preguntar, de todas maneras.
Un abrazo!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Gracias por la explicación. Entiendo que al invertir BD y BI se invierte la lateralidad derecha-izquierda en I, aVL y aVR porque estas 3 derivaciones implican a ambos brazos. Pero tanto la derivación II como la III requieren de los electrodos de las piernas izda y dcha respectivamente y deduzco que a no ser que se intercambien los electrodos de las mismas, las derivaciones II y III no se van a modificar. Se trata de derivaciones inferiores y la positividad-negatividad no se va a modificar pero sí la lateralidad izda-dcha. Porque sinó daría igual colocar los electrodos de piernas a la dcha o a la izda. No sé si me explico. Quizá estoy confundida. Espero aclararme con vuestras explicaciones. Muchas gracias y un saludo a todos.
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Hola Amalia: con la sola inversión de electrodos BD/BI, todas las derivaciones se invierten, EXCEPTO aVF. No es necesario que estén invertidas PD/PI.
Cito:
Intercambio entre el electrodo del brazo derecho e izquierdo.
"Esta combinación es seguramente uno de los errores más fácilmente
identificables en la práctica clínica habitual. En general, en ritmo sinusal se produce
una inversión del registro habitual de DI con P, QRS y T negativos .
La derivación II es en realidad DIII y aVR es aVL y viceversa. Al no modificarse el
electrodo de la pierna izquierda la derivación aVF permanece inalterada."
www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/…
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
No será que nuestro profesor lo hizo adrede para hacernos pensar?
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Y también hay intercambio de los electrodos inferiores de miembros, por eso la derivación II y III están intercambiadas.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Una semana en esta pasión que nos une... Aquí mi opinión:

Ritmo regular, a unos 75 lpm aproximadamente. Al intentar buscar si el ritmo es sinusal o no, me encuentro con que la onda P en DI es negativa (y no sólo la onda P, sino que el QRS es predominantemente negativo y la onda T claramente negativa también). Así que esos hallazgos me alertaron a que el ECG pudiera haber sido registrado con una mala colocación de electrodos (como Javier me enseñó en su primer Telegraph); precisamente un intercambio de los electrodos de los miembros superiores.

Aunque diferentes causas pueden producir un QRS negativo en DI durante un ritmo no taquicárdico (infarto lateral antiguo, onda delta negativa por WPW ó hemibloqueo posterior izquierdo), creo que sólo dos pueden producir la negativización de todas las ondas en DI: 1) el intercambio de electrodos entre miembros superiores; 2) una dextrocardia. Y la distinción entre estas dos posibilidades se haría viendo las derivaciones precordiales, ya que en una dextrocardia habría una falta de crecimiento de la onda R (hallazgo que no encontramos en este trazado).

Así que considerado esta eventualidad que habrá que corregir, lo único que me animo a arriesgar sobre el trazado es que se ve un BCRD.

Y antes de terminar, y en relación a la colocación incorrecta de electrodos, creo que también hay una colocación alta de los primeros electrodos precordiales (V1 y V2), ya que se ven ondas P totalmente negativas en V1 y (al parecer) ondas P negativas en V2 (o isoeléctricas en su defecto).

CONCLUSIÓN: Error en la técnica del registro ECG (intercambio de los electrodos de los miembros superiores + electrodos precordiales aparentemente altos) + BCRD

Hasta mañana!!! Un saludo a todos!!!
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Os envío mi impresión de este trazado tan interesante:
Llama la atención que D1 muestre P negativa y QRS ancho y sea clavado a aVL Luego lo que primero me planteo es la posibilidad de cambio de electrodos durante el registro,aVL debería ser aVR
Por o demás Ritmo sinusal a 72x´. ( P positiva en D2)Eje derecho QR en V1 y rSR¨en precordiales.
Si no se cambiaron los electrodos cosa que debemos de comprobar y repetir ECG
tenemos como DD : Hemibloqueo post+ BRDHH ó bloqueo bifascicular
IAM antiguo anterolateral.
La dextrocardia se descarta por el crecimiento de R en las precordiales.
Coincido con el Dr Heñin en que V2 está obtenido en un espacio intercostal mas arriba
Conclusión: Como mas probable Cambio de electrodos de los brazos Un abrazo a todos los electrofrikies
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Un datito más, que omití: V2 también parece estar obtenida en un espacio intercostal más alto.(Onda P isoeléctrica). Un abrazo!!
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
La 1ª observación es que están invertidos los electrodos de miembros superiores.( En derivación D1: Onda P negativa, y todo el resto -QRS y T- también.)
Por ello, la única derivación que está "correcta" es aVF.
D2 es en realidad D3 y viceversa. aVR es en realidad aVL y viceversa.
Además V1 muestra onda P sólo negativa, por colocación alta del electrodo precordial.

Haciendo "electromancia" (debido a los errores mencionados) se observaría patrón de S1- q3 T3 y bloqueo de rama derecha. No habría hemibloqueo izquierdo posterior (Se requiere tener onda R en D3 mayor que en D2).
Insisto en que estas son solamente disquisiciones sin ningún valor para la toma de decisiones .
Lo que corresponde, advertidos de la mala colocación de electrodos, es obtener un nuevo ECG y re-analizarlo.
En Semiología de 3º año de la Facultad, hemos aprendido que muchísimos errores diagnósticos se originan a partir de un CORRECTO razonamiento, pero efectuado sobre datos semiológicos INCORRECTOS.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Sospecho además que se han colocado V1 y V2 en el 2º EIC. El siguiente gráfico muestra en la sección 1 la colocación correcta, en la sección 2 la colocación en 3er EIC y la sección 3 en el 2º EIC. Este último no os recuerda mucho al V1 y V2 de nuestro ECG, salvo por la R' mucho más alta por el BRD? La P de predominio negativo sólo en V1 es también un buen indicio de la colocación alta de estas 2 precordiales.
4 años
Patricia
Patricia
Buenas noches!
A mí a simple vista, me parece un ECG "raro", y me llama la atención la morfología del BRD en precordiales, que en V1 me recuerda a un patrón de Brugada... pero vamos por partes porque así a primera vista seguro que me columpio, jeje.
Posiblemente sea un ECG mal hecho porque la onda P en dI es negativa. Así que repetiría electro quitando todas las pegatinas y electrodos y a ver qué sale entonces.
En caso de que estuviese bien así: Ritmo sinusal a 78 lpm, PR normal, con QRS ancho, eje a 90º aprox, onda Q en dI y aVL (posible infarto antiguo lateral, si es que el ECG está bien hecho...), repolarización alterada por el BRD. La imagen en V1 me sigue recordando a Síndrome de Brugada, que entonces he buscado, y me cuadraría con el patrón I de "elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm", seguida de ondas T negativas; pero NO en más de una derivación precordial derecha (V1-V3). Tampoco cumpliría criterios clínicos (reinterrogaría por si acaso, preguntando también por antecedentes familiares de muerte súbita). Pero con todo lo que NO cumple, y teniendo 69 años, creo bastante improbable que lo tenga. No obstante intentaría preguntar a un cardiólogo qué le parece ese ECG para quedarme más tranquila.

Así que a esperar al jueves!

Un saludo
4 años
Bruno
Bruno
Hola gente ! Aquí desde Argentina, luego de revisar bastante el ECG, aclaro q soy novato,pero deseo aprender ...
Ritmo sinusal a 70 lpm.Eje normal.
Patrón de BCRD, Con crecimiento auricular izquierdo por onda P bífida en DII...
Según índice de Sokolov no habría crecimiento VI ,en referencia a la HTA descripta....
Descarte un ritmo auricular caótico porque me parecía ver P de distinta morfología.
También descarte un bloqueo AV ya que en otro debate de otra web mostraba como se escondía la P en la muesca del QRS y lo sospeche en la tira de ritmo de este paciente...
Gracias a todos. Mi humilde opinion
4 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 72 lpm. Eje.. La verdad que la morfología del QRS en I y aVL no cuadra con el resto del ECG (rSR' con T isobifásica), pensaria que hay un cambio de derivaciones. PR 180 ms. P negativas en y aVL y en V1 y plano en aVR. qRS en el límite con morfologia de bloqueo de rama derecha.

Creo que están mal puestas las derivaciones, otra opción es q fuera una Q lateral, pero que no se ve en precordiales izquierda, y que no cuadraría con la morfología del QRS en forma de bloqueo de rama derecha
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Pensando en el cambio de las derivaciones puede ser que se hayan colocado erróneamente de la siguiente manera: Amarillo brazo derecho, Rojo brazo izquierdo, Verde pierna derecha y Negro pierna izquierda. De esta forma si que concuerdan las derivaciones de este ECG: Negativas I, aVL y aVR. Positivas: II, III y aVF. Por lo cual la derivación I es realmente la derivación aVR, la derivación II es la III y la derivación aVL es también aVR. No sé si estoy rizando mucho el rizo...
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular
FC 75 lpm
Onda P sinusal
PR normal
QRS ancho con morfología de BCRDHH
Eje derecho
Se observan Ps negativas en I y en aVL. Pudiera ser que se hayan intercambiado los electrodos rojo y amarillo. También me extraña la morfología de bloqueo de rama en la derivación II que es una derivación izda.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Esas ondas que aparecen después de las T en V4_V6, ,serían como las ondas U, pero ,si fuesen ondas U,deberían aparecer en todas las derivaciones ,no?
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ratificó, Fr 78,ritmo sinúsal, eje desviajo a la derecha _90,,PQ,normal,QRS prolongado con BRDHH y ondas T invertidas de sobrecarga ventricular en inferiores y primeras precordiales, sigo observando en I y AVL ondas T invertidas ,pero ahora si veo que son de descenso lento y ascenso rápido ( sobrecarga),,en cuanto a las P, estaré metiendo la pata seguro pero a mi me da la impresion que está mellado en II y IIII, y con componene negativo en V1 (p mitral), ya se que en contexto del époc, este estaría muy avanzado para afectar al hemicardio izqdo (ya me corregidas Javier y así sabré qe te acuerdas de mi ,y de paso me explicas las ondas positivas que aparecen después de las ondas T en las últimas precordiales (me tienen más pérdida que el gobiernoo....
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas noches, queridos compañeros. Con el más absoluto respeto, siempre interpreto el ECG sin leer nada de lo que se haya escrito para no modificar mi impresión con interpretaciones más acertadas que las mías y verme obligado a cambiar porque todos los que escriben saben muchísimo. Una de las muchas cosas que he aprendido es que si I es negativo lo primero es pensar que el ECG puede estar mal hecho. I se parece mucho a lo que podría ser AVR, si está mal hecho AVR sería positivo y no estoy muy seguro porque el positivo/negativo o negativo por lo que lo daría por bueno.
RS a 75 lxm con eje derecho por lo que podría ser un HBPI pero tampoco estoy seguro si en I y AVL hay una r embrionaria, condición necesaria, así como qR en II, III y AVF que pueden tener unas mini q. BRD hasta V4, con S ancha en V5-V6 como debe ser. Para completar los bloqueos de conducción del paciente tiene en II un QRS empastado con T negativa por bloqueo intraventricular. El PR es normal, el QTc creo que el largo, a mí me sale, con la fórmula, un QTc de 490 msg. La sobrecarga del VD vendría dada por la EPOC y posible cor pulmonale, aunque sea leve.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola !

Rítmico a 78 lpm, eje casi isodifásico en I, quizás más negativo, con P negativas en I tb, por lo que comprobaría que el ECG está bien, porque la P sinusal sería positivo en I. Si estuviera bien el eje sería derecho. Ondas Ps de voltajes en el límite de voltaje (2-2,5 cuadratitos pequeños), no me parece ancha (80 ms) Quizás podría tener crecimiento de AD, PR me parece a 200 ms, QRS ancho con morfología de BCRD, solo veo Qs en DI que puede que esté mal puesta. Ts negativas en V1,V3, aVL, I. QTc de 450 ms.

Con el BCRD, esa P Picuda, T negativo en V1 y V3 me llama la atención que solo sea un EPOC ligero, porque pensaría quizás en algún componente de hipertensión pulmonar. Miraría ECG previos y a ver si tiene algún Ecocardiograma previo y si no pediría uno.

Un saludo!
4 años
Ascension Revilla Aragón
Ascension Revilla Aragón
Buenas tardes! Estoy de acuerdo con mis compañeros, primero comprobar el ECG, ya que no me cuadra AvR y avL; por tanto O igualmente. Parece un RS a 75 lpm con BRD.crecimiento AI. Si ECG se confirma pensaría en un IAM lateral antiguo ????
4 años
Helena
Helena
Primero comprobar que efectivamente el ECG está bien hecho, pero creo que puede que lo esté porque me parece que la onda p es negativa en aVR.
Ritmo sinusal. Eje desviado a la derecha. Crecimiento de ambas aurículas (me parece que la p es picuda y la porción negativa en V1 aumentada). Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo posterior de rama izquierda o IAM lateral antiguo. Alteración de la re polarización concordante con el BRD.
4 años
David Calvo
David Calvo
Buenos días!
ECG rítmico con FC de 75 lpm.
Habría que repetir el ECG porque en DI tanto la onda P como el QRS son negativos y es probable que el ECG esté mal realizado (cambio electrodo brazo derecho por brazo izquierdo).
Ritmo sinusal (comprobar al repetir el ECG), con un PR normal y constante. QRS ancho con un eje desviado a la derecha. Morfología de BRD en precordiales derechas y S profunda y empastada en precordiales izquierdas. Repolarización alterada por el BRD.
Por tanto repetir ECG comprobando colocación de los electrodos y bloqueo completo de rama derecha (secundario a EPOC?).
4 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Electrocardiograma con electrodos de MMSS cambiados.
Defecto en la conducción eléctrica cardíaca severo por: Bloqueo de Rama derecha del HH de grado Avanzado. + Hemibloqueo Posterior Izquierdo + BAV 1er grado.
Trastornos tanto en la despolarización como en la repolarización ventricular.
Conclusión:.
1.- Mala técnica de estudio (repetir)
2.- Bloqueo Bi-fascicular (BRDHH + HBAI)
3.- Cardiopatía HTA por Crecimiento auricular izquierdo por criterios de P (DII, DIII y aVF y V1)
4.- Crecimiento de VD + Sobrecarga sistólica (qR en V1 y alteraciones de la RV hasta V4).
4 años
APRILIA
APRILIA
Buenos días
ECG bien calibrado en velocidad y voltajes
Creo que están cambiados los electrodos de miembros. La morfologia que vemos en I, o AVL la deberíamos ver en AVR.
Ritmo sinusal a 75 lpm, P ligeramente enanchada y con predominio del componente negativo enV1, por tanto probable crecimiento auricular izquierdo. PR normal. QRS ancho, 140 ms, con bloqueo completo rama derecha haz his. No cumpler criterios de hipertrofia ventricular. Repolarización alterada secundaria al bloqueo de rama QT 400 ms.
4 años

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