ECG 18/03/2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Señora de 80 años asintomática a la que se le realiza un ECG de manera rutinaria antes del alta, tras el implante de un marcapasos.

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Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias a vosotros que sois los que hacéis que esto sea posible y que tenga sentido. ¡¡¡Me alegro que os sirva!!! Y Jacinto, claro que no nos importa que hables de esta página con quien quieras... ¡¡Cuántos más mejor!!
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Muchas gracias Javier, creo q esta claro!!
7 años
Jacinto
Jacinto
Pues la verdad es que sí que lo he entendido, gracias Javier. ¡Qué fácil parece cuando lo explicáis! De todas formas, si no os importa, voy a comentar en mi hospital la existencia de esta página para que aprendan
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Alguna duda con todo el rollo que os he soltado?
Si no es así, descansad, que el lunes, aunque sea festivo, ponemos otro...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Como describiríamos en un informe el ECG que os ponemos?
Ritmo sinusal con BAV de tercer grado (de alto grado), con un marcapasos con fallos de sensado y captura ventricular, con una captura auricular.
PLAN
Radiografía para ver el cable. Mandar al paciente a la unidad coronaria /UVI porque puede tener un BAV completo sin escape, hasta que se pueda recolocar el cable
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aprovecho la ocasión para recordaros lo que hay que ver cuando uno mira el ECG del marcapasos.
1) Un marcapasos puede estar programado para saltar sólo si hay bradicardia, luego si tengo un mp puesto pero estoy en RS normal a buena frecuencia, es normal (y hasta bueno) que no vea las espigas y eso no significa que el mp no funcione
2) Si veo espigas (hablo de espigas ventriculares) detrás tiene que ir siempre pegado el QRS, que además tiene que ser negativo en cara inferior (porque el cable está en el apex del VD y por tanto la despolarización va de abajo a arriba -huye de la cara inferior-) y negativo en V1 (porque como está en el VD huye de la derivación situada en el lado derecho).
3) No puedo ver espigas en mitad de QRS/T. Si lo veo, tengo un fallo de sensado
4) Tengo que ver la relación con las ondas p, si es qeu el paciente está en ritmo sinusal:
Así tengo MP:
- VVI: Las p y QRS no están relacionados. Están disociadas. Esto se ve porque la distancia entre la onda p y la espiga es inconstante. Si el paciente está en FA, esto es, no tiene ondas p, casi seguro que el mp es VVI.
- VDD: Veo ondas p y siempre a la misma distancia salta la espiga del mp ventricular. A esto se le llama activación secuencial (por si lo veis en informes: secuencia A-V)
-DDD: Veo espiga auricular y luego una onda p estimulada y luego una espiga ventricular
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El marcapasos. Como el paciente tiene un BAV de tercer grado se le puso un MP, que se pueden ver por las espigas del marcapasos. Si os habéis fijado en los ECG de mp a veces tienen espigas muy grandes, como las de este caso (que llamamos monopolar) y otras veces unas pequeñísimas que a penas se ven (bipolares). La diferencia entre ambas lo ha explicado muy bien Agustin en su comentario. Sólo os digo, sobre todo a los no cardiólogos, que esto es una cosa muy poco importante. Yo ni siquiera lo diría en la descripción de un ECG normal. Sólo quiero que lo conozcais por si lo leeis en un informe.
El marcapasos de nuestro paciente tiene fallos de:
- Captura. El corazón tiene que ser capaz de capturar la energía que lanza el mp. Tras una espiga tiene que llegar el QRS inmediatamente. Si no es así, casi siempre (ahora veremos cuando falla esto) es un fallo de captura. La tercera espiga empezando desde el principio y la tercera empezando desde el final tiene una espiga sin QRS detras, EN UN MOMENTO EN EL QUE EL CORAZÓN NO ESTÁ EN PERIODO REFRACTARIO, y no hay QRS. Fallo de captura.
- Sensado: Una cosa importante en la función de un marcapasos es que tiene que ser capaz sensar si hay latido. Si no lo hay en el tiempo que yo le he programado tiene que estimula, pero si sí lo hay se tiene que inhibir. Luego siempre que veo una espiga en mitad de un QRS/onda T, ese marcapasos tiene un fallo de sensado porque tenía que haber visto esa espiga y no haber estimulado. Así que aunque haya espiga y detras no haya QRS esto no es un fallo de captura. Ese corazón en ese momento no puede capturar porque está en período refractario (¿lo entiendes Jacinto?). Son fallos de sensado todas las espigas de este marcapasos menos las ya comentadas para el fallo de captura...¿Y la 4ª espiga? Pues como sagazmente dijo Alberto y sugirió Jorge, tras esa 4ª espiga vemos una onda p, no un QRS. ¿Qué opciones tenemos? Una, está claro que sea un mp bicameral, que pueda estimular en la aurícula.... Pero en este paciente, que le hemos puesto un mp y al día siguiente tiene fallos de sensado y captura, lo normal, como también decía Alberto, es que el cable se haya soltado y ahora esté en la aurícula y de vez en cuando pueda estimular la aurícula. (de hecho es lo que le pasó)
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno mozos, me gusta lo que habéis estrujado las meninges. Vamos a desvelar la tostada...
El ritmo: Aunque está muy vibrado el inicio del ECG (aprovecho para recordaros que siempre hay que exigir ECGs de calidad, que no radiamos ni hacemos daño al paciente por repetirlo), tiene ondas p, sobre todo al final y QRS anchos y estrechos. Por partes, se inicia el ECG con dos QRS anchos, sin clara onda p, luego hay una espiga de mp que parece seguirse de una onda p y un QRS estrecho. Luego otra onda p conducida con QRS estrecho (aunque la p parece ligeramente distinta) otros dos qrs anchos con p disociadas y otro qrs estrecho con p antes. El ritmo por lo tanto es un bloqueo AV de alto grado (de 3er grado). No es completo porque hay alguna p conducida (la de los QRS estrechos) y hay unas cuantas con p disociadas. No es un mobit II, porque hay disociación AV. Es decir, siempre que veo disociación AV y el paciente está lento tengo un BAV de tercer grado. Si todos los latidos están disociados es completo y si hay unos conducidos (con onda p delante con PR constante y QRS estrecho) y otros no, decimos que es de alto grado. En la práctica de igual. Bloqueo AV de tercer grado es indicación de mp salvo enfermedad terminal o que sea excepcionalmente bien tolerado y el paciente tenga una vida muy limitado( contadas excepciones)
7 años
Hector Garcia
Hector Garcia
Hola! Lo que me gusta a mí un marcapasos.
A ver, allá va mi interpretación (prometo que no he mirado los comentarios previos, jajaja).
De ritmo de base, yo diría que presenta un bloqueo auriculoventricular completo, porque presenta disociación auriculoventricular. Me llama la atención la presencia de dos morfologías del QRS. El QRS ancho probablemente sea por un latido de escape bajo (que además van a baja frecuencia). El QRS estrecho creo que podría ser por un escape a nivel nodal. Me surge la duda de si fuera un latido conducido, pero si me tengo que mojar diría que no, porque esos QRS estrechos no están precedidos de un PR constante.
Por otro lado, se observa un espiga de marcapasos. Claramente, se ve que tiene fallos de sensado (espigas 2,6 y 9), pues descarga cuando ya ha habido despolarización ventricular. Asimismo, presenta fallos de captura, pues hay espigas (3, 4, y 5) que no se siguen de despolarización ventricular.
Como creo que conozco el caso, probablemente sea un MCP VVI. Claramente no es un DDD, porque no hay la espiga auricular. Al estar el electrodo desplazado y sin saber nada más no sé si podría descartar que se tratara de un VDD.
Pijadas aparte, al ver este electro, llamaría a arritmias para que le atornillaran bien ese cable!!!
7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
1) Totalmente de acuerdo con Sandra y Hernan... la señora tiene un bloqueo AV de segundo grado-avanzado y en ocasiones, parece completo.
2) Portadora de MCP unipolar (La descarga de los estímulos eléctricos por un marcapasos se produce entre dos polos; uno está en la punta del electrodo o cable de estimulación; el segundo -en la configuración monopolar- está ubicado en la carcasa del marcapasos, "espícula grande" por la gran distancia entre ambos polos; en la configuración bipolar lo está en el mismo electrodo o cable de estimulación, a escasa distancia del primero, "espícula pequeña" por la escasa distancia entre ambos polos), que se encuentra disfuncionante con fallos tanto de sensado (está ciego) como de captura, aparecen espículas fuera del periodo refractario que no se acompañan de QRS estimulado.
3) Si la implantación del MCP ha sido reciente, la primera causa que debemos pensar es desplazamiento del cable, lo más probable es que se encuentre "flotando" en el VD.
4) Como bien se ha comentado, sería necesario solicitar un rX torácica para descartar complicaciones postimplantación como sería perforación del VD, si la punta del cable estuviera en Cuenca.
5) No aprecio las p estimuladas por el MCP con claridad...
7 años
Alberto Cecconi
Alberto Cecconi
Puede ser que se haya desplazado el cable ventricular a auricula y que esté allí dando vueltas. Despues de algunas espigas de hecho me parece intuir alguna onda P de distinta morfologia como si estuviera flotando en auricula y que a veces consiguiera capturarla.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien esto se está calentando. Por ir centrando temas y cosas que se van diciendo y no quiero que pasen desapercibidos:
- Ritmo.
1)Hemos leido ritmo sinusal con latidos conducidos y otros no. 2) ritmo de estimulación de marcapasos auricular 3) Mobitz II
- Marcapasos:
1) Hemos leído que es monopolar. ¿Todo el mundo sabe lo que es eso? ¿Alguien lo sabe explicar? ¡¡A ver esos resis de cardio!!
2)Hemos leído que unos creen que tiene fallos de sensado, otros de captura, otros de sensado y captura y otro que está mal programado. ¿Cual creis que es el problema que ha pasado con este marcapasos?
7 años
SANDRA GÓMEZ TALAVERA
SANDRA GÓMEZ TALAVERA
Bradicardia a 42lpm en paciente portadora de marcapasos monopolar. Tiene actividad auricular con ondas P, pero no todas se siguen de QRS, y las que lo hacen tienen un PR variable, parece que tuvieran un bloqueo AV avanzado de base. En cuanto a la morfología de los QRS vemos al menos 2 diferentes, uno estrecho (el que sigue las ondas P) y otro ancho con morfología de BCRI que parecen latidos de escape. En todo el trazado vemos como hay espigas por la estimulación del marcapasos, que dispara rítmicamente a aprox 60lpm/min, estas no están sensando el ritmo del paciente porque podemos ver como caen sobre la onda P, al final del QRS, en la onda T y creo que también pudiera tener fallos de captura, porque algunas de las espigas que no se siguen de un QRS estimulado parece que caen ya fuera del periodo refractario del VI (ej 4 y 5 espigas).
7 años
leonel armando cano cuellar
leonel armando cano cuellar
ritmo sinusal, con marcapaso disfuncionante posiblemente por inadecuada programaciòn con estimulaciòn regular a 60 LPM de forma erratica, unos capturan y otros no segun el momento del ciclo en el que estimula, pero es un problema de programaciòn y sensado.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Estupendo chicos. No hay nada demasiado dificil, mariana. Sí hay cosas difíciles. Pero, ¡¡¡¡para eso es este curso online!!! ¡¡¡para aprender!!! como digo siempre, porque es mucho mejor equivocarse aquí que en la puerta de urgencias y desde luego el que arriesga una opinión, luego de haber mirado detenidamente el ECG, y se estruja las meninges, aprende muchísimo más que el que simplemente se limita a mirar (¡¡como casi todo en la vida ;-)
Muchas gracias por tu entusiasmo y por seguir aquí en este hilo... Ya verás como conseguimos NEFRO-CARDIOLOGAS... ;-)
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Bueno estoy de acuerdo con Hernan, yo también creo que estamos en ritmo sinusal (en V4, V5 y V6en el penúltimo latido), FC 42 lat x min, apostaría mas por un probable bloqueo AV 2 grado mobitz II, ya que hay p que si conducen, QRS anchos también las interpretaría como latidos de escape en el contexto del bloqueo, veo espigas de marcapaso, no se si esta bien el concepto pero creo que el marcapaso esta sensando (esta activo con frecuencia cardíaca baja) pero no captura (porque no produce ni onda p, ni QRS), el modo de marcapaso no se si en este ECG se puede definir, y el MCP debe estar programado a frecuencia de 60 x min.
Demasiado difícil para mi
7 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Muy difícil. RS a 45 - 50 lpm, eje izquierdo, con estimulación ocasional auricular mediada por marcapasos ( veo alguna espiga q se continua con onda P y luego con QRS ) probablemente DDD y estimulación ventricular propia con disociación AV , diría que hay falla de sensado ventricular por que hay espigas sobre ondas T donde no debería haberlas, por lo cual no logra capturar al encontrar al ventrículo en periodo refractario, al parecer el electrodo ventricular no se entera de lo q pasa en el VD. Digo eso con muchas dudas, no logro saber cual es el QRS del paciente, me parece que tiene dos un QRS estrecho y uno ancho con imagen de BCRI. bigeminismo , extrasistoles ? Saludos a todos.
7 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
Un voto apoyando a Hernán, el marcapasos está que no se entera, envía impulsos sin importar los QRS del paciente, supongo a la frecuencia mínima que está programado, y estimula en periodo refractario, sobre la T, y también en momentos que "debería", sin lograr estimular el ventrículo, por lo que también presenta fallos de captura. Muy bien Jacinto con las recomendaciones de la radiografía y la revisión del MCP por Arritmias.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien chicos. Gracias por seguir participando con nosotros. Según veo por vuestros mensajes hay dudas sobre el ritmo de base. Parece que estamos de acuerdo con que tiene un marcapasos. Hay quien opina que tiene fallos de sensado y captura y otros que sólo sensado... ¿Alguien más se anima a opinar?
7 años
Jacinto
Jacinto
Uff, no sé si esto es más complicado de lo que yo creía. Yo veo ondas p, sobre todo al final del ECG. Que parecen que no se siguen de QRS. Por lo que sería un BAV completo, entiendo. No he comprendido bien lo que dice Hernan de la importancia de que sean QRS estrechos o anchos... Luego veo unas espigas de marcapasos (ni idea de lo que significa bipolar o monopolar, ni si eso es importante) que no se siguen de QRS por lo que entiendo que son fallos de captura (espigas sin QRS detrás, pues fallos de captura). En cualquier caso, le haría una radiografía para ver donde está el cable. Y un chequeo de mp con los señores de arritmias. Ah, y no me importaría mucho la estimulación del marcapasos sobre la espiga de marcapasos, porque no está capturando nada, ¿no?
7 años
Hernán D.
Hernán D.
lo de mi insistencia al principio del comentario en que no está en FA se debe a que en un ECG con MCP no debemos olvidar intentar identificar el ritmo de base (no cegarnos por las espigas), para no "comernos" una FA no diagnosticada o conocida previamente, que en una señora de 80 años además de saber que el MCP está disfuncionante, se indicaría la anticoagulación. Este no es el caso.
7 años
Hernán D.
Hernán D.
Hola. Existe actividad auricular, que se puede identificar mejor en las derivaciones precordiales, y además en la última parte del trazado esa actividad auricular parece regular, y disociada de los complejos. Dicho eso, no está en FA. Qué ritmo de base tenía la paciente para requerir MCP? buff, difícil, pero posiblemente algún grado avanzado de BAV (de nuevo importante que no está en FA). La frecuencia ventricular es de 42 lpm, espontánea, con al menos tres morfologías distintas del QRS en la tira de DII, algunos anchos (los que no se preceden de onda p, y que por tanto podría ser escapes) y otros estrechos (los que se preceden de onda p, que además tienen un PR largo y parece que de distinta duración--ahí podría estar la clave para buscar el motivo del MCP). En cuanto al MCP, es monopolar puesto que tiene espigas de mucho voltaje. Llama la atención que muchas de las espigas caen en/muy cerca del período refractario, con lo cual estaríamos hablando de fallos de sensado, y otras espigas (como la 3, 4, 5, 7 y 8) caen en cambio lejos del período refractario y aún así no se siguen inmediatamente de complejos, por lo que podría haber también fallos de captura. Sin embargo llama también la atención que el intervalo entre cada espiga es constante, y el MCP va a 60 espigas/min, como si quisiera estimular a una frecuencia constante sin querer enterarse de lo que ocurra, como cuando programamos el MCP en modo V00, lo que es igual a decir en este caso que existe un fallo completo del sensado, y también de captura. En resumen, marcapasos disfuncionante. Además da miedo las espigas que caen en período refractario, puesto que ello en algún caso podría desencadenar arritmias ventriculares. La cuestión que se plantea entonces es por qué está un marcapasos recién implantado disfuncionante? podría ser desplazamiento del electrodo, entre otras.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Yo creo que este electro en blanco y negro está es ritmo sinusal y con un marcapasos que puede que se lo pusieran porque tenga un bloqueo AV de alto grado o completo porque me parece ver una disociación auriculo-ventricular, aunque es cierto que hay un QRS estrecho que parece una P conducida. el resto son QRS anchos que podrían ser ritmos de escape a 42 lpm. por otra parte el marcapasos no sensa bien porque dispara encima de los QRS y alguna T y no captura bien porque hay una espiga en el centro del electro que se ve que no se sigue de QRS, luego creo que tiene fallos de captura y sensado.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos, a ver si hacemos esto ordenado. Por favor, responded aquí a este ECG, en este hilo, y no en el hilo general del cardio social. Así podemos guardar todos los comentarios y se podrán consultar siempre... Y crearemos unas "lecciones electrocardiográficas".
Ya sabéis, hay que entrar en cardio social, luego en aula ECG y en la discusión ECG 18 de marzo...
7 años

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