ECG 17 Octubre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 68 años, que acude con dolor torácico de 2 horas de duración, opresivo. Es la primera vez que nota un dolor similar.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"es posible ver imágenes del cateterismo?" No. No la tengo
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Muchas gracias por la explicación, la elevación del ST en V1 con los elevación del ST inferior mayor en III que II, y con depresión ST mayor en aVL que I, apoyan el infarto del Ventrículo derecho, bueno ya se ha comentado la necesidad de hacer posteriores y derechas.

es posible ver imágenes del cateterismo?.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ahora algún comentario sobre los vuestros con intención de mejorar vuestras habilidades nunca de ridiculizar...

-"Debemos realizar derivaciones posteriores (V7 a V10) y derechas (V3R y V4R)." Correcto. No lo he dicho yo, pero esto es así.
-"OD IAMCEST ínfero-posterior sec a probable oclusión de CD dominante, no parece que sea una Circunfleja dominante, por DIII>DII y descenso en I, AVL. " ESto es correcto. No quiero que al poneros esta rareza os confunda. Este paciente sólo tenía un vaso posterior: una Cx que luego daba la CD por lo que el ECG es más de CD aunque la oclusión estuviera en la Cx. ¿Me explico?
-" El discreto supradesnivel ST en V5 y V6, significa que también hay compromiso de la coronaria izquierda?" Sí. Como he dicho, por la rareza anatómica de este paciente tenía un infarto del territorio infero-posterior derecho e iquierdo
-" Y muchas dudas con el BCRD, principalmente quiero saber si es una traducción hemodinámica, sobrecarga de volumen del VD??" Sí. Es lo primero que hay que sospechar (además de un tEP)
-"¿A qué corresponde el infra de V1-V2?" Infarto lateral (antes llamado posterior, que ahora los estudios con RM dicen que realmente no existe una cara posterior sino que es mejor llamarla lateral -disquisición filosófica, lo vais a ver en los informes como IAM posterior-
-"Llama la atención los microvoltajes generalizados que podrían indicar un derrame pericardico. " En mi explicación he dicho que no llega a cumplir criterios pero ante este ECG yo mientras se prepara el campo de hemodinámica le haría un eco para ver que efectivamente no tenga derrame (=se haya roto)

Y nada más.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, no lo he dicho, pero la taquicardia sinusal en un paciente con un infarto, el que sea, siempre os tiene que mosquear. Si es un infarto anterior que está provocando disfunción VI grave lo normal es que sea por insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico. Pero en un infarto inferior os debe mosquear y buscar complicaciones mecánicas del infarto (es dificil que un IAM inferior produzca DSVI). A saber: rotura de m. papilar e i. mitral grave consecuente, rotura cardiaca o extensión a VD que produce shock cardiogénico -como si fuera un TEP- que es lo que tenía este paciente...
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves. Aquí va mi interpretación sobre el ECG

-Taquicardia sinusal.
-El eje es muy difícil de interpretar porque los QRS están muy artefactuados por la repolarización. Parece que los QRS son negativos en DI y positivos en aVF, luego eje derecho. Por supuesto, como siempre hacemos cuando vemos un QRS negativo en DI vamos a buscar las ondas P en DI para ver si son positivas y en aVR para ver si son negativas (sino el ECG podría estar mal hecho). En DI son planas, casi no se ven (pero tampoco son negativas) y en aVR sí que son negativas, por lo que el ECG está bien hecho.
- Conducción normal (PR <200 ms -5 cuadraditos pequeños- y QRS < 120 ms -3 cuadraditos-). Es verdad que la imagen de RR' en V1 se puede interpretar como bloqueo incompleto de rama derecha.
- Voltajes tirando a pequeños pero en las precordiales hay algún QRS mayor de 2 cuadrados grandes y en las de miembros alguna con más de 1 cuadrado grande, así que lo damos por normal.
- Repolarización: Segmento ST elevado en cara inferior mayor en DIII que en DII y descenso de ST de V1-3 que no es un descenso especular sino un ascenso de ST posterior (hoy lo moderno es decir lateral, no posterior). Descenso de ST en DI

Resumen: Taquicardia sinusal, con eje derecho, bloqueo incompleto de rama derecha y elevación de ST en cara inferior, con ST > en DIII que en DII
Diagnóstico diferencial. A mí, con este ECG sólo se me ocurren 2 cosas:
- Embolia de pulmón. Lo tiene todo menos la clínica que nos han dicho que no es la más típica
- Síndrome coronario agudo con elevación de ST por oclusión de la coronaria derecha (por descenso de ST en DI y ST >DIII que en DII)...

Y este paciente tenía... SCACEST por oclusión de la arteria circunfleja... en un paciente con una anomalía coronaria pues su coronaria derecha nacía de su arteria circunfleja....
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
B días!
Taquicardia regular de qrs estrecho a 120 lpm con ondas P de características sinusales. Intervalos PR y QT de duración normal. Eje a 100 grados (desviado hacia la derecha). Supraelevacion de ST en II III y aVF (cara inferior) con infraelevacion de ST en V1, V2 y V3.
Diagnóstico: SCACEST inferior con imágenes compatibles con afectación posterior.
Debemos realizar derivaciones posteriores (V7 a V10) y derechas (V3R y V4R). Hasta conocer localización exacta, no administrar nitritos si persiste dolor y realizar actuaciones habituales: monitorizacion continúa ante riesgo de arritmias malignas, oxígeno (si saturación menor de 94%), cloruro morfico y AAS 300. Segundo antiagregante a elegir según lugar de trabajo. Tratamiento "abrir la arteria": fibrinolisis vs ICP también a elección según lugar de trabajo.

Me llama la atención la imagen de BCRD en V1. Si no existía previamente, Podría ser compatible con sobrecarga aguda de cavidades derechas? En este contexto si me parece probable

Un saludo!
4 años
maria gonzalez
maria gonzalez
Buenas tardes!!
Aqui va mi descripción:

Ritmo sinusal a 112 lpm, eje 60, PR 0.21s, BAV1 grado, QRS estrecho con imagen de BRDHH incompleto , QTc 0.409s, ST con elevación de 2mm en DII, y 4mm en DIII y AVF con Q asociada, elevación 1mm en AVR , descenso de hasta 3 mm especular en cara anterolateral (I, AVL y V2-V4)de 2mm con S profunda asociada, voltajes frontales disminuidos.

OD IAMCEST ínfero-posterior sec a probable oclusión de CD dominante, no parece que sea una Circunfleja dominante, por DIII>DII y descenso en I, AVL.
Mínima Q en III AVF, que no cambia mi manejo, al ser un dolor de dos horas de evolución.

Diagnostico diferencial: Habria que ver ya despues si no pudiese ser una disección coronaria.

1.Realizaría derivaciones derechas y posteriores, para descartar un infarto del VD, además ante el descenso en V2-V3, tengo la sospecha que haya también infarto posterior asociado. Ademas comparar con ECG previos, respecto a Q en III, AVF , podría haber tenido infartos previos o no. Además presencia de BRDHH, primero ver que el electrodo esta bien puesto, y segundo comprobar que no tuviese un BRDHH de base, dado que si fuese transitorio en este momento, me inclinaría a pensar que tendría que tener enfermedad coronaria de la DA.
Ademas le haria una ecocardio, para ver segmentarismos, funcion ventricular, descartar infarto VD y complicaciones mecanicas.
2.Activar Codigo Infarto, y trasladar a sala de hemodinámica. Si no se puede trasladar en 120 min, realizaría trombolisis y trasladar.
3.Monitorizacion continua, hacer Ecocardio, manejo de dolor con mórficos, doble antiagregación, estatinas, anticoagulacion, preferiblemente fondaparinux si lo permite la funcion renal, y añadir farmacos en funcion de la estabilidad hemodinamica y evolucion.

Muchas gracias y un saludo!
4 años
Fer2701
Fer2701
Buenas!!

Se observa ritmo sinusal, FC 100 por minuto, PR largo (0.24 seg.), eje desviado a la derecha, QRS ancho con patron de BCRD (rS en D1, rSR en V1). Supradesnivel del segmento ST en DII, DIII, AVF, V5 y V6; infradesnivel del segmento ST en las derivaciones recíprocas (DI, AVL, V3, V4).

Es un IAMCEST en cara inferior con BAV I° y BCRD. Considero que la arteria culpable es la coronaria derecha porque el supra ST es mayor en DIII que en DII, podría ser CD proximal por el BAV. La taquicardia nos puede sugerir hipotensión, en todo caso es un signo de cuidado. Como en todo infarto de cara inferior...hay que sospechar de extension a VD.

Tengo algunas dudas. El discreto supradesnivel ST en V5 y V6, significa que también hay compromiso de la coronaria izquierda?. Y muchas dudas con el BCRD, principalmente quiero saber si es una traducción hemodinámica, sobrecarga de volumen del VD??

Tengo muchas ganas de ver la respuesta de este caso... nos vemos el jueves!!
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo sinusal a 100 cpm
Onda P normal, PR 240ms
QRS fino, EEM normal, Onda Q patológica en DIII y AvF, también de V1
ST y onda T: Supra ST en DII, DIII y AvF de hasta 3 mm. Infra ST DI y AvL, V2-V3
QTc: normal.

En suma: RS, 100 cpm, Supra ST en cara inferior con infra ST especular en cara lateral y ántero-septal.

Interpretación: Corresponde a un IAMCEST de cara inferior en etapa aguda, con probable compromiso del VD. La arteria afectada es la CD dominante en su sector proximal, ya que el supra de DIII > supra DII, y presenta infra ST en cara lateral alta (DI y AvL).

Se deberían registrar las precordiales derechas (V3R y V4R) para confirmar el compromiso del VD, ya que le confiere mayor gravedad. Hay que estar atentos a los BAV de alto grado, arritmias supraventriculares, hipotensión, shock cardiogénico. No se debe administrar nitritos. Frente a hipotensión se debe administrar volumen y eventualmente dobutamina.

Casualmente ayer asistí en emergencia a 2 pacientes jóvenes (50-60 años) con ECG muy parecidos a este. En ambos casos era la 1ra manifestación de cardiopatía isquémica. Felizmente la sala de hemodinamia está a 3 pisos de distancia!

Javier: ¿A qué corresponde el infra de V1-V2? ¿Afectación del séptum IV?

Saludos!
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días desde "A Mariña Lucense":
Ritmo sinusal a unos 100 lat/min. BAV primer grado. Bajo voltaje. Eje entre 90 y 180.
Ascenso ST en III y AVF. Descenso en I, AVL y V2,V3.
Con clínica compatible parece un IAM inferior.
Plan: fibrinolisis o coronariografía si hay tiempo balón.
Un saludo y buena semana
4 años
Mario  Heñin
Mario Heñin
Hola a todos:
El bajo voltaje( etiología?) dificulta una mejor visualización.
Taquicardia sinusal, 105-110 l.p.m. (signo ominoso, implica severidad del compromiso hemodinámico)
P-R prolongado. (No veo bien, pero es posible que el P-R varíe entre 0.24 a 0.32 ?? )
Ondas S empastadas en D1, aVL y V2.
Supradesnivel del ST en D2, D3, aVF, V1, V5 y V6. Y posiblemente también en aVR.
El supradesnivel es mayor en D3 que en D2.
Infradesnivel del ST (imagen en espejo) en D1, aVL, V2, V3 y en menor medida en V4.
Ondas q incipientes en D2, D3 y aVF.

Conclusión:
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST en cara inferior, con casi segura extensión a V.D (hacer derivaciones derechas - V3 R y V4R-) y también derivaciones posteriores (V7 - V8), por muy fuerte sospecha, además, de extensión lateral (ex -posterior).
Arteria culpable: Coronaria derecha proximal, involucrando la irrigación del nodo A-V.
Signos para decir que es la Coronaria Derecha y no la Circunfleja: El supraST mayor en D3 que en D2 y el infraST en D1.

Comentarios adicionales:
Es un IAM grave, con pronóstico incierto.
Ante la casi segura extensión al Ventriculo Derecho, atención con el manejo de vasodilatadores, diuréticos - que bajan la precarga - y monitorear la presión venosa central,controlando el aporte de líquidos. Tener muy a mano un marcapasos transitorio y cardiodefibrilador. Analgesia, eventual ansiolisis.
De estar disponible, derivación muy urgente, inmediata, (lleva 2 hs de dolor) a Hemodinamia para angioplastia primaria.
Si no fuese posible, actitud fármaco-invasiva( trombolisis y derivación posterior, dentro de las 24 hs, de ser posible) para angioplastia de rescate.
Si no hubiese ni Hemodinamia ni trombolítico disponibles: doble agregación, estatinas, heparina de bajo peso, evaluar inicio de IECA, ojo al manejo del infarto de VD y….rezar.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Mi impresión: Ritmo sinusal. a una frecuencia de 108x´. Bajo voltaje ( es obeso, tiene enfisema, DP), PR alargado.Eje indeterminado, QRS estrecho, rsR´en V1. Elevación de ST en la cara inferior con imagen en espejo en la cara anterolateral.
La imagen en espejo debe orientarnos a sospechar que puede estar afectada la coronaria derecha o la circunfleja
Como está descendido, es probable que sea la coronaria derecha y puediera estar afectada la cara posterior
CONCLUSION; Taquicardia sinusal+ bloqueo AV de 1º . SCA con afectacion de cara ínferolateral del VI Posible extensión a VD ( realizar V3R y V4R) Com esta afectada la Coronaria dcha y la arteria que irriga el nodo AV( Bloqueo AV de 1º) nace de esta coronaria , estaría atento a la posible progresión a Bloqueo AV completo
Opiáceos + Clopidogrel + adiro + derivación a Hemodinámica ACTP Posiblemente no le pondría NTG sl por probable disminución de la precarga y la posible extensión al VD
Aguardamos al jueves como siempre , mientras tanto un saludo
4 años
luis
luis
Hola, bueno por aportar algo yo tambien creo que es un infarto de cara inferior, pero aunque no creo que cumpla criterios ya que solo lo veo en V1, haria diagnostico diferencial con el síndrome del bloqueo de rama derecha, elevación persistente del segmento ST y muerte súbita (MS), más conocido hoy en día como síndrome de Brugada. Pero vamos que por edad 68 anos, por ser el primer episodio de dolor, porque solo es en una derivación (Complejo rsR con T negativa en V1) lo veo como menos probable.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

taquicardia sinusal a 108 lpm, tengo dudas con el Eje ya que en I no veo bien si es positivo o negativo. PR aumentado a unos 240 ms y me queda la duda de si en mitad del ST no hay una onda P, donde la visualizo bien es en aVF, justo después del QRS, luego en ese caso tendría una taquicardia sinusal con conducción 2:1 y BAV de primer grado. QRS estrecho, solo veo una Q pequeña en III, voltajes disminuidos. Respecto a la repolarización veo ascenso del ST en II,III y aVF y descenso que será especular de V1-V4 u I y aVL y un QTc de unos 400 ms.

Luego diría que se trata de un SCACEST inferior y avisaría a la unidad coronaria para revascularización y si puedo antes sacar ECG con derivaciones derechas, además me parece que tiene una taquicardia sinusal con conducción 2:1 (aunque no estoy seguro) y BAV de grado 1

Un saludo!
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Buen comienzo de semana! Mi opinión de este ECG:

-Ritmo de origen sinusal, regular, a 100 lpm aproximadamente (TAQUICARDIA SINUSAL).
-PR levemente aumentado de duración (BAV 1º GRADO).
-QRS estrechos, con bajo voltaje generalizado.
-SupraST en cara inferior, con infraST imagen especular en cara anterior y lateral; también hay que remarcar el supraST que también se ve en V1 (SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL ST; IAM CON ELEVACION DEL ST).

Como conclusión más importante,hasta el momento, puedo decir que estamos ante un cuadro de IAM CON ELEVACION DEL ST de CARA INFERIOR. Este tipo de infarto puede darse por afectación de la arteria coronaria derecha (CD) o de la arteria circunfleja (Cx). Además, puede estar acompañado por el compromiso del ventrículo derecho o de la cara posterior del ventrículo izquierdo (según Bayés de Luna, el infarto posterior tradicional no existe, y lo que se conoce como infarto posterior es en realidad un infarto lateral; inferolateral si también está comprometida la cara inferior).

Como hay un infraST en DI, puedo presuponer que la arteria afectada es la CORONARIA DERECHA (si hubiese habido supraST, la circunfleja hubiese sido la arteria afectada).

Una vez determinada la arteria afectada deberíamos evaluar si hay una extensión del infarto inferior, ya sea al VD o a la cara posterior del VI. Para esto podemos proceder de la siguiente manera:
1) buscar el posible infarto del VD con el registro de las derivaciones V3R-V4R (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto del VD); en este caso no tenemos el registro de estas derivaciones, pero tenemos un supraST en V1 que es un posible indicador del compromiso del VD, por lo que deberíamos estar atentos a esta eventualidad!
2) buscar el posible infarto de la cara posterior (o infero-lateral, según Bayés de Luna) con el registro de las derivaciones V7-V9 (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto de cara posterior); la presencia de una R alta en V1 también es un signo indirecto de la afectación de la cara posteior (o lateral de Bayés), pero no está presente en este caso.

Por último, hay que estar atentos a las posibles complicaciones derivadas de una obstrucción a nivel de la coronaria derecha, principalmente:
1) BAV de alto grado, ya que la CD irriga al nodo AV.
2) las consecuencias del infarto del VD (hipotensión grave, shock), por lo que tendrían que evitarse los fármacos que disminuyen la precarga (nitritos, diuréticos). En este caso en particular tenemos el hallazgo de taquicardia sinusal, por lo que podríamos pensar que es un signo acompañante a la hipotensión (estaría mas que atento con este paciente!).

MI CONCLUSIÓN: IAM de CARA INFERIOR con probable extensión hacia el VENTRICULO DERECHO.

Y creo que nada mas por ahora... Un saludos a todos!!!
4 años
APRILIA
APRILIA
ECG bien calibrado en velocidad y voltajes.
Taquicardia sinusal a unos 102-105 lpm. Eje indeterminado. Pnormal. PR alargado BAV1º. QRS estrecho de bajo voltaje tanto generalizado. Repolarizacion alterada con lesion subepicárdica derivaciones inferiores y descenso especular I,AVL, V2-V4, faltan derivaciones derechas y posteriores, impresiona de extension posterior. Diagnóstico: SCACEST inferior. Probable arteria implicada coronaria derecha. Plan: Nitratos,morfico, doble antiagregación con carga, si sigue elevado el ST tto de reperfusion emergente.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola compañeros. Creo que se trata de un RS a unos 100 lxm, con un PR largo y BAV de primer grado. Lo más importante es la elevación del ST en II, III, AVF, V5-V6 que indicarían un infarto inferolateral con descenso especular en V1 a V4. Creo que la arteria responsable sería la coronaria derecha por la mayor elevación del ST en III. Aunque la coronaria derecha podría afectar al nodo AV provocando un BAV aquí más bien hay lo contrario en cuanto a FC quizás indicando una afectación clínica o gravedad del paciente. Llama la atención los microvoltajes generalizados que podrían indicar un derrame pericardico. Un saludo.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular
FC: 100 lpm.
Onda P sinusal, positiva en I, II, aVF y negativa en aVR.
PR normal (de 200 ms)
QRS estrecho con bajo voltaje en derivaciones de miembros y en V1, V5 y V6.
Repolarización anómala: ST ascendido en derivaciones inferiores y V1. Descendido en I, aVL y de V2 a V5.
El diagnóstico es un SCACEST de cara inferior y posiblemente de ventrículo derecho y cara lateral de ventrículo izquierdo. Precisaría una revascularización inmediata.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Estoy de acuerdo con lo que han comentado los compañeros hasta ahora: ritmo sinusal a unos 100 l.p.m. P-R alargado. Bajo voltaje. Elevación ST en cara inferior con imagen especular en cara postero-lateral. Diagnóstico final: SCACEST o IAMCEST. Saludos a todos y feliz semana.
4 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 100 lpm. Eje normal. Bloqueo AV 1er grado. QRS en el limite con morfologia de BRD. Ascenso del ST en cara inferior, y minimamente en V6; y descenso especular en V2-V3 y en cara lateral. Llama la atención los bajos voltajes.

Activo código infarto, y ojo con BAV 1er grado, puede q esté relacionado con CD (probablemente implicada en IAMCEST), y ojo bajps voltajes (aunq por enunciado no parece taponado o "similar").
4 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
1.- Ritmo de taquicardia sinusal 105 lpm + BAV de 1er grado
2.- Supradesnivel del punto J de 2mm + supra de segmente ST T en cara inferior y lateral baja
3.- Cambios especulares recíprocos en DI, aVL y de V2 a V4.
Conclusión.
SCA con elevación de ST de cara Inferior y Lateral (faltaría realizarle derivaciones derechas y posteriores + compromiso eléctrico (probable compromiso de CD Proximal).
4 años
Granadino
Granadino
Buenos días: Ritmo regular a 100 ppm, el intervalo PR límite (BAV de 1 Grado), resto dentro de la normalidad, elevación ST en II,III,AVF e infradesnivelación de ST en I,AVL, V1-V5 Imagen especular) luego estamos con un SCACEST 100%, nos ponemos en contacto con hemodinámica para angioplastia primaria, antiagregamos (doble), analgesiamos, y cuanto antes al cateterismo. Casi seguro que obstrucción 100% de CD. Un saludo a todos y buena semana.
4 años

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