ECG 3 Octubre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 75 años que acude a la consulta de revisión de cardiología. Le cuenta que ha estado ingresado recientemente y que por fin han desaparecido sus problemas de mareos. ¿Sabes por qué?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis opiniones sobre las vuestras:

-"El ritmo auricular creo que es una taquicardia auricular puesto que no se ven claramente las ondas con morfología de dientes de sierra de un flúter típico" Yo creo que sí. En DII sobre todo la morfología es claramente visible

-"-Probablemente este señor haya tenido una bradiarritmia sintomática como la disfunción sinusal tipo síndrome bradi-taqui" - -correcto. ojo con todos los flútteres que estén a menos de 150 lpm sin medicación frenadora (como le pasaba a esta paciente -ver ECG de Mayo). Es un equivalente a tener BAV y esos pacientes pueden hacer síncope.

-"Al ser un flutter y con 75 años si no tiene contraindicación por un HASBLED alto iniciaría anticoagulación" Correcto -así me gusta neurólogo, que no se te escape esta arritmia a pesar de su marcapasos-. Eso sí un HASBLED no contraindica nunca nada. Sabemos que con HASBLED>3 hay que "tener cuidado". Quizá usar más los anticoagulantes directos...

-" que el paciente ya llevara desde hace tiempo un MP secuencial (DDD por ejemplo) y que producto de la taquicardia SV haya cambiado a modo VVI (y con esto han desaparecido los síntomas que pudieron haberse dado por una asincronía AV" Realmente al pasar a VVI es cuando se tiene asincronía AV. La mejoría vino por la primera opción.

-"No se si ser el primero es bueno o malo, pero estoy en fase maníaca postguardia y es lo que hay." Siempre es bueno. Así es tu opinión pura, sin dejarte llevar por otros comentarios (para lo bueno o para lo malo). Así se parece más a cómo tenemos que tomar las decisiones a menudo: SOLITOS

-"Buenos días! aprovechando un hueco entre paciente y paciente vamos a pensar algo después de varios meses sin escribir (aunque de vez en cuando sigo mirando ECG para mantenerme activa)" Te hemos echado de menos Patricia. No pases tanto tiempo sin dar noticias de ti....

Y nada más. Da gusto ver cómo describís los ECGs de marcapasos. Estoy seguro de que no habrá en vuestros puestos de trabajo mucha gente (incluyendo a los cardiólogos) que los describan tan bien. Para los que tengáis dudillas sobre este tema y os parezca un tema imposible de dominar ya véis que es mentira, que todo el mundo puede. Si alguien necesita más ayuda echad un vistazo al libro que escribimos en cardioteca: bit.ly/…

¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves. Comoes habitual, no tengo mucho que añadir a vuestros sagaces comentarios.

Aquí va mi lectura:

- Flutter auricular de aspecto común (=ondas de sierra auriculares, claramente visibles en DII y DIII), con estimulación ventricular mediada por marcapasos no secuencial que está programado a unos 60 lpm.
- Los QRS son negativos en cara inferior y en V1, como corresponde a la estimulación desde el apex de VD.
- Detrás de cada espiga, que en este ECG no se ven bien, quizá era lo más difícil de ver de este ECG, hay un QRS (no hay espigas sin QRS), y las espigas siempre anteceden a los QRS (no hay espigas en mitad de los QRS)

En resumen: Flutter auricular común con estimulación de marcapasos VVI sin datos de disfunción (es el mismo paciente del flutter que vimos el 30 de Mayo)-. www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/…
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Ritmo auricular no sinusal a unos 220 Lp x' disociado de ritmo de estimulación ventricular mediado por marcapasos en modo VVI.
El ritmo auricular creo que es una taquicardia auricular puesto que no se ven claramente las ondas con morfología de dientes de sierra de un flúter típico ( me da la sensación de que veo línea de base ...) pero bueno podría ser una u otro
- No se aprecian fallos de sensado o de estimulación.
-Existe una disociación aurculoventricular o bien porque el MPS es un VVI o bien porque lleve un VDI o un DDD en modo VVI ( no "oye " la aurícula) ha cambiado de modo al iniciar la taquicardia auricular para no seguirla , eso nos lo dirá la RX de tórax y el carnet del MPS o al leer el dispositivo.

¿Por qué se le han ido los mareos?:
-Probablemente este señor haya tenido una bradiarritmia sintomática como la disfunción sinusal tipo síndrome bradi-taqui ,con una taquicardia auricular o flúter como ritmo auricular con pausas lo suficientemente largas al cambio de ritmo como para provocarle mareos , por propia degeneración de su tejido o con ayuda de fármacos frenadores que pueda y deba llevar por su patología asociada.
-Eso se lo detectarían con un holter o acudiendo a urgencias y objetivando en los ecg o en monitor pausas relacionadas con los mareos y por eso le pusieron un MPS.
La otra causa que se me ocurre es que teniendo un fluter / taquicardia auricular que no se controlase con fármacos/ ablación, le hayan ablacionado el nodo AV y le hayan puesto un MPS.
Bueno que o la causa es un bradiarritmia sintomática ( lo más probable ) o una taquiarritmia de dificil control ( lo menos probable)....mañana lo sabremos.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo regular, se ve actividad auricular a unos 250 lpm, que es negativo en II,III y aVF y me parece positivo en V1, frecuencia ventricular a 60 lpm se ve estimulación de marcapasos justo delante de los QRS, solo veo una espiga y después un QRS ancho, es decir que estimula a ventrículo, no sensa actividad auricular, diría que solo ventricular. Luego en principio diría que es un VVI.

La actividad auricular me parece de flutter aunque no está a 300 y no veo ningún latido por conducción propia, entonces quizás se trató de un flutter bloqueado, que por eso estaba sintomático y requirió marcapasos. Al ser un flutter y con 75 años si no tiene contraindicación por un HASBLED alto iniciaría anticoagulación.

Un saludo!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Uy, qué rápidos ya dando respuestas. ¡¡¡Ya nos os dan miedo estos ECG de marcapasos!! El objetivo del año 2016 era quitaros el miedo atávico a estos ECGs.

De todas formas, para los participantes nuevos que quizá creáis que los "viejos" del lugar son adivinos os pongo la chuleta de todos los meses. Los veteranos, ya sabéis, pasad de este mensaje.

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII, DIII, avF y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA/flutter lenta o bloqueada.
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Ale, animaos
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Marcapasos VVI en flutter auricular, la respuesta ventricular ya es 60 lpm; lo que explica el alivio de los síntomas.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Espero que esten pasando una buena semana. Aqui les dejo mi opinión sobre este trazado:

-ECG de paciente con marcapasos.
-Estimulación auricular: veo ondas auriculares NO sinusales (negativas en DI, DII y positivas en aVR) a una frecuencia de 240 por minuto aproximadamente. De esta manera, puedo definir el ritmo auricular como una taquicardia auricular / Flutter auricular.
-Estimulación ventricular: se ven espigas de MP precediendo a los QRS, por lo que tenemos estimulación ventricular mediada por el MP. Los QRS son negativos en V1 y negativos en cara inferior, por lo que el electrodo se encuentra en el ápex del VD (como es normal). Frecuencia de la despolarización ventricular: 60 por minuto. No se observan latidos de fusión ni pseudofusión.
-Relación P-QRS: el PR es variable, por lo que la actividad auricular no está coordinada con la actividad ventricular (MP en modo no secuencial, específicamente VVI). Y aquí podemos encontrarnos con dos posibilidades: 1) que el marcapasos hubiese estado en modo VVI desde un comienzo, ó 2) que el paciente hubiese tenido un MP secuencial (DDD por ejemplo) y que por la taquicardia supraventricular se hubiese activado el cambio de modo con paso a VVI.
-Búsqueda de alteraciones del MP: No se observan fallos de captura ni de sensado, y la frecuencia ventricular está dentro de los parámetros normales.

CONCLUSIÓN:
El paciente presenta una taquicardia supraventricular (taquicardia auricular / flutter auricular) y actualmente su MP está en modo VVI, ya sea por configuración inicial o por cambio de modo. Y para explicar la mejoría en su sintomatología (mareos), se me ocurren dos posibilidades: 1) que durante su internación se le haya colocado un MP en modo VVI por una bradiarritmia (aquí la sintomatología hubiese estado originada por el ritmo lento); 2) que el paciente ya llevara desde hace tiempo un MP secuencial (DDD por ejemplo) y que producto de la taquicardia SV haya cambiado a modo VVI (y con esto han desaparecido los síntomas que pudieron haberse dado por una asincronía AV).

Quedo atento a todos los comentarios sobre este interesante trazado!!! Saludos!!!
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular regular a 300 cpm con morfología de flutter auricular.
Actividad ventricular estimulada por MP bipolar localizado en apex de VD a 60 cpm, funcionando en modo VVI.
Repolarización secundaria a estimulación por MP.
Intervalo de frecuencia mínima 1000ms.
Sin fallos de capura. No se puede valorar fallos de sensado.

En suma: Flutter auricular, estimulación ventricular permanente por MP VVI a 60 cpm. Sin fallos de captura.

Interpretación: el paciente debería ser portador de un flutter auricular con BAV de alto grado (no se ven latidos propios a mas de 60 cpm), lo que le causaría bradicardia y "mareos". En la internación le deben haber colocado el MP VVI, lo que solucionó el problema.

Saludos!
4 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
Buen día
Aleteo Auricular, de baja FC, con posible ritmo de escape, por BAV completo, causa del mareo, corregido con MCP Definitivo programado VVI a 60 lpm, no hay falla de sensado ni de captura, saludos
4 años
Cris
Cris
Flutter auricular de base (común?) con QRS estimulado por marcapasos (espiga) no secuencial, a 65 lpm, con eje superior izquierdo e imagen de BRIHH. Probablemente ingresaría por BAV y le implantaron un marcapasos definitivo (está estimulando en modo VVI pero creo que no podemos saber -salvo con una Rx de tórax- si el marcapasos fue un bicameral DDD y tiene activado el cambio de modo o estaba ya en flutter y le pusieron un VVI). No hay fallos de sentado ni de captura. Tiene indicación de anticoagulación al menos por edad.
4 años
maria gonzalez
maria gonzalez
Hola buenas tardes!

Yo describiria el ECG asi:

Estimulacion ventricular por marcapsos, a frecuencia fija de 60 lpm(periodo VV de 60lpm( 5 cuadraditos entre cada QRS) , frecuencia mínima de los ventrículos), con morfológica de BRIHH.

En paciente con taquicardia auricular con ondas p negativas en cara inferior y positvas en V1 y AVR, a 300lpm, aunque sin claras ondas de sierra/f, con BAV avanzado con disociación AV, por lo que le pondrian un marcapsos VVI.

( solo podria ser que tuviese un flutter auricular de base , por que sino le habrian puesto un DDD,no?)

Un saludo
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Me equivoqué en la frecuencia del MP. Conté 4 cuadrículas grandes y son casi 5. Por tanto frecuencia de MP a 60 - 70 lpm. Arnau yo salgo de la dormida nocturna en fase recarga y veo 4 cuadrados en lugar de 5. Ni me imagino lo que vería saliendo de una guardia nocturna.
4 años
Arnau Marsá
Arnau Marsá
Vaya, me fijé tanto en lo del mareo + ondas p negativas en cara inferior que se me pasó mirar a qué velocidad iban!
4 años
Pablo Ramos Ruiz
Pablo Ramos Ruiz
Buenos días, flutter auricular común antihorario (onda F negativa en derivaciones inferiores) con estimulación ventricular mediada por MP monocameral a 60 lpm y morfología DE BCRIHH.
Un saludo.
4 años
Patricia
Patricia
Buenos días! aprovechando un hueco entre paciente y paciente vamos a pensar algo después de varios meses sin escribir (aunque de vez en cuando sigo mirando ECG para mantenerme activa)

ECG rítmico, con actividad auricular rítmica a casi 300 lpm (con ondas "P" negativas en dII) y actividad ventricular estimulada por marcapasos a 60 lpm.
Inicialmente pensé en bloqueo AV completo con bradicardia, por lo que tendrá sus mareos y habrán colocado marcapasos durante el ingreso, mejorando su frecuencia y así los mareos. Pero viendo la morfología de la onda P así como su frecuencia a casi 300, me inclino por la opinión de Amalia de fluter auricular con conducción A:V muy baja (siendo esta bradicardia la desencadenante de su mareo).
Le trataría con MCP para mantener una FC mínima y betabloqueantes para evitar que se me taquicardice por si empiezan a conducir más ondas F.

Saludos y buena semana!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular
FC 75 lpm
No hay onda P. Actividad auricular: Flutter a 300 lpm sin poderse determinar la conducción AV.
Complejos anchos con eje frontal izquierdo. Se observa espiga de estimulación por MP ventricular en varias derivaciones.
Ritmo de MP VVI en régimen de mando y normofuncionante. Los mareos del paciente eran provocados por bradicardia secundaria a un flutter auricular con conducción AV muy baja ¿?
Saludos y buena semana.
4 años
Arnau Marsá
Arnau Marsá
El EKG: veo por una parte un ritmo de marcapasos, que capta en ventrículo a 60 lpm, con la imagen habitual de QRS ancho de marcapasos. Por otra parte, se ve actividad auricular entre los QRS... Una onda P negativa en II, III y aVF, por lo que sospecho escape nodal.
Mi suposición es que nuestro paciente sufría un ritmo de escape nodal que le producía los mareos por bradicardia y ente ingreso reciente le han colocado el marcapasos.
No se si ser el primero es bueno o malo, pero estoy en fase maníaca postguardia y es lo que hay.
4 años

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