ECG 12 Septiembre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 76 años, con antecedentes de infarto previo y portador de un resincronizador con desfibrilador que acude totalmente asintomático, porque al tomar la tensión se ha observado que tiene frecuencia cardiaca alta. Tiene este electrocardiograma.

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ECG

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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Carolina, las derivaciones del ECG son simultáneas. Si condujera al ventrículo en V1 y V2 también lo haría en el resto de las derivaciones. Aunque simule un flutter con BRI, el Dr. Javier Higueras ya nos aclaró que se trata de una TV, luego no hay conducción aurículo-ventricular porque aurículas y ventrículos están disociados.
4 años
Carolina Mazzino
Carolina Mazzino
hola a todos . realmente un ECG dificil para mi. me impresiona taquicardia regular, probablemente flutter, que solo conduce a Ventriculo en V1 y V2. el resto de la actividad esta tomada por el Resincronisador. Llama la atencion q el paciente este asintomatico, seria interesante ver un ECG previo. Saludos
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Gracias por la explicación Javier, Saludos a todos
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,aquí no hay también bloqueo bifascicular.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- "¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida? " Sí
-"Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Según tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! " En la ficha técnica de la procainamida pone que está contraindicado en "cardiopatías extensas". Esa definición es muy vaga. La mayoría de las TV sse dan en pacientes con cardiopatía extensa. Hay un estudio reciente en que se metieron pacientes con FEVI media de 35% en el que iba claramente mejor que la amiodarona. secardiologia.es/multimedia/blog/… Es verdad que cuando se la pones a alguien con una DSVI muy severa hay que extremar los controles de TA y de ensanchamiento de QRS (toma de TA cada 5 minutos y ECG continuo), pero yo la he puesto en este contexto -siempre en unidades coronarias, porque si se lía le doy choque y tengo que decir que hasta ahora sólo dos pacientes no han revertido y no he tenido ninguna complicación.
- En el caso de que un paciente asociase al BRI un crecimiento del ventrículo derecho, podría verse algo parecido al ECG de este caso? " Sí. Revisa el ECG telegraph. Hay diferentes modos de intuir en el ECG HVD en BRI y viceversa

Gracias a todos por participar tan activamente...
4 años
Facundo
Facundo
Gracias Javier por las explicaciones. Tengo 2 dudas:
1- Las ondas negativas en V2-V3 ¿no son ondas S?
2- ¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida?

Gracias.
4 años
Cristina
Cristina
bueno una pequeña aclaración , si el paciente tiene un BRI y por eso lleva su CRT y hace un BRD ....no tendrá por donde conducir lo q venga de las aurículas , y solo se vería si lo "bypaseara "su Mps TRC.
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Javier, tengo una respuesta respecto a la Procainamida. Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Segun tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
En el caso de que un paciente asociase al BRI un crecimiento del ventrículo derecho, podría verse algo parecido al ECG de este caso?
4 años
Cristina
Cristina
Dudas:
-flutter atípico con onda delta que conduce con aberrancia?.
Me imagino que eso sería :
-tener un ecg basal con onda delta y al entra en fluter aberrarse la conducción , pero cuál ,
la de la onda delta , un bloqueo de rama derecho ... la verdad no lo entiendo o hablas de una antidrómica?.
-si este paciente tiene un BRI y por eso le han puesto el CRT y ahora hace un BRD ...haría una asistolia ..no?.
Bueno que a mi lo que me llamó la atención también era esa imagen de BRD "raruno" en un paciente que debe tener un BRI previo....pero sobre todo y eso lo dejas siempre muy claro el "signo del Tfno".
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muchísimas gracias. En verdad pensé que iba a ser TSV. La morfologÍa en V1 y V2 para nada invita por sí sola a pensar en TV. En mi unidad lidiamos cada día por los pacientes monitorizados con telemetría con TCA que nos vuelven locos por las alarmas sonoras ya que ante taquicardia de complejo ancho > a 120 lpm siempre salta la de máxima urgencia. Cuando se trata de pacientes con complejos anchos de base por bloqueo de rama no damos abasto a silenciar alarmas por "TV" según la máquina y el único truco para engañar al procesador es buscar una derivación con los complejos más estrechos posibles, como en este caso ocurre con V1. Pero ahora veo claro que al hacer esto podemos hacer que una auténtica TV nos pase desapercibida.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Trataré de responder vuestras preguntas.

- "Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación?" Sí, aunque sí se mira con lupa casi siempre se ve algo.

- "El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia?" Siempre con tope de frecuencia. Es decir, existe el cambio de modo.

-"Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia" Bien tirado... Pero son muchas cosas en un sólo paciente. Infarto previo, CRT y ahora una onda delta que habría pasado desapercibido... Generalemente lo más sencillo se suele imponer.

-"- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)" Te lo compro. Hay S en V1.

-" aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv." Yo soy muy de proca.

-"Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS" Las TV son así de puñeteras. Producen un montón de muescas que a menudo simulan actividad auricular. Muchas veces son incluso parte del QRS. Si te sirve de consuelo yo perdí un café con este ECG. También aposté al 5%

-"En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.-" Al DAI se le dice a partir de que FC tiene que empezar a actuar (para no martirizar a los pacientes con taquicardias bien toleradas). En muchas ocasiones estas programaciones producen que solo comience con ATP (anti taquicardia pacing) o desfibrilación si la FC >200 -es programable en cada paciente-

-"Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias." A mí también por favor

-"Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular. " En DII, en el tercer QRS parece que hay una muesca que podría ser una actividad auricular... pero no me atrevo a asegurarlo y no tomaría ninguna decisión por ello. Tiene más valor el signo del teléfono (=te llaman al busca/tfno y te dicen que un paciente con infarto previo tiene una taquicardia de QRS ancho y casi seguro es una TV ¡¡¡sin ver el ECG!!!!)

-"Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata." Aquí nadie mete la pata. Sólo compartimos opiniones. Gracias por animarte a escribir.

Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, compañeros. Ya estamos un jueves más. Muchas gracias a todos los que participáis, tanto los veteranos y noveles... ;-)

Aquí van mis comentarios:
- Taquicardia regular de QRS ancho. Sin más: 75% de posibilidades de ser TV.
- Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardipatía estructural (y encima en este caso grave, porta un CRT): 95% de posibilidades de ser TV.

¿Queridos compañeros? ¿Cuántas pruebas usáis en un día normal que os garantice un 95% de posibilidades de algo? ¿Por qué os empeñáis en lo raro?

- Taquicardia regular de QRS ancho:
. QRS muy ancho
. Ausencia de RS (todo R) en precordiales
. QRS negativo en DI, eje derecho
. Imagen de BRD (viene bien con taquicardia del VI que tiene tan enfermo)
. Todos estos hallazgos son compatibles con TV. Así que el diagnóstico que hay que dar con este ECG es TV. ¿Acierto siempre? No. Fallo 5 de cada 100 veces. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? Pues flutter auricular.

¿Qué puedo hacer?
- Si no tengo máquina de revisar mp o no sé usarla, puedo poner adenosina, y me pueden pasar tres cosas:
. Nada. A favor de TV
. Que se enlentezca y vea el CRT entrando (estamos suponiendo que el CRT se ha inhibido al detectar una frecuencia cardiaca muy alta), porque ahora al enlentecerse podría entrar dentro del límite de frecuencia cardiaca que le permitimos seguir.... aunque hay marcas de CRT que cuando detectan TV se quedan horas sin volver al modo estimulación esperando a que "escampe" la tormenta
. Que se enlentezca y por este modo de estimulación que os digo veamos abrirse la taquicardia sin que aparezca tampoco el CRT. Estas dos irían a favor de TSV

- Si tengo máquina de revisar mp y sé usarla puedo leer cuanta actividad auricular y ventricular hay y qué relaciones hay entre ellos y decidir si el paciente está en TV (más V que A y con actividad disociada)

Esto último es lo que hicimos y se confirmó que era una TV (lo siento, no tengo el trazado en sinusal ni la revisión del CRT)

Respiro y me meto con vosotros
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación? El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia? En este ECG pudiera tratarse en tal caso de un flutter auricular con conducción AV 2:1 y estimulación biventricular por el resincronizador?
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Aquí mi opinión:

Taquicardia regular de QRS anchos a unos 150 lpm en un paciente con cardiopatía estructural y portador de un resincronizador. Ante este panorama la primera sospecha que tengo es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORA SOSTENIDA. Pero al mismo tiempo me llama la atención la frecuencia clavada en 150 lpm, lo que me hace pensar en un FLUTTER AURICULAR 2:1 (con un trastorno en la conducción intraventricular que ya traía el paciente, por lo que los QRS se ven anchos). Y a favor de este último diagnóstico, también creo ver ondas F en la derivación V1. Lo que no encaja con esta posibilidad (Flutter auricular) es la ausencia de espigas del resincronizador, pero quizás podría explicar esa ausencia un cambio de modo a VVI (no estoy seguro de que esto también pueda darse en los resincronizadores, tal como ocurre en los MP tradicionales)
Conducta? Al estar el paciente hemodinamicamente estable, se podría probar con adenosina para aclarar el diagnostico. En caso de cambio en la frecuencia y una mejor visualización de las ondas F, estaríamos en presencia de un FLUTTER AURICULAR. Si no hay cambios, estaríamos ante una TAQUICARDIA VENTRICULAR.

Y creo que nada mas por ahora. Espero con ansias la explicación de Javier de este interesante caso!!! Un saludo a todos!!!
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia
4 años
Teresa Romero
Teresa Romero
Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata.
Es una taquicardia de QRS ancho, regular, a 150 lpm, con desviación del eje a la derecha.

Hay que hacer diagnóstico diferencial entre: TV monomorfa con morfología de bloqueo de rama derecha vs TSV con QRS ancho (por ejemplo por bloqueo de rama previo o por preexcitación con conducción anterógrada por vía accesoria). Nos podría ayudar ver EKG previos del paciente para ver si tiene un bloqueo ya conocido.

Teniendo en cuenta el antecedente de cardiopatía isquémica y que el paciente es portador de un DAI la probabilidad de TV es mayor. Para diagnosticarlo podemos usar los criterios de Brugada:
- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)
- No veo bien los cuadraditos pero el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S no me parece mayor de 0,10s.
- No puedo valorar si hay disociación AV.
-Con respecto a los criterios morfológicos tampoco se valorarlo bien pero no me parece que los cumpla: no veo RR’ en V1 ni QS, R/S>1 o rS en V6.
Además no veo latidos de captura ni de fusión.

Sí que hay patrón de concordancia en las precordiales, lo que iría a favor de TV aunque esto también podría explicarlo una conducción por vía accesoria. No se si en V3 se ve una onda delta???
La verdad que no me queda claro…Al estar el paciente estable y asintomático, podríamos realizar masaje del seno y ver si se abre, lo que va a favor de TSV… aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Vuelvo a cambiar de opinión. Después de investigar sobre el fenómeno de memoria eléctrica he aprendido que sólo afecta a la repolarización y no a la despolarización ventricular. En el caso que se nos presenta que el paciente sea portador de desfibrilador resincronizador implica que es portador de BCRI con complejos en este caso muy anchos (> de 150 ms). Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS. Pero por otra parte no entiendo la morfología de BCRD en las derivaciones derechas. En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.
Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias.
4 años
marcelo
marcelo
Taquicardia ventricular del summit del vi
4 años
Francisco B
Francisco B
Hola!
Se trata de un paciente con antecedente previo de cardiopatía isquémica y portador de DAI-TRC.
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho, a unos 150 lpm aproximadamente. Aparentemente cumple concordancia en precordiales, salvo por V1 que tiene Rs. Desde la R al nadir de la S hay más de 100msg. Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular.
En resumen, creo que es una taquicardia ventricular monomorfa sostenida con buena tolerancia, que probablemente se encuentre por debajo del umbral de frecuencia programada para el DAI y no la está identificando. Trataría farmacológicamente con procainamida iv inicialmente.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, ánimo
4 años
Víctor
Víctor
Hola a todos. ¡Vamos allá!
Taquicardia de QRS ancho a 150lpm con morfología de rama derecha y eje inferior sobre mecanismo auricular organizado a 300lpm
Diagnóstico diferencial: TV monomorfa sostenida vs F¡flutter auricular con conducción 2:1 aberrante.
A favor de TV: Paciente isquémico conocido, y además portador de DAI TRC… La causa más frecuente de taquicardia de QRS ancho en estos pacientes, de lejos, es la TV.
Criterios de ECG:

Criterios de Brugada: 1 Hay RS en V1. 2 R al nadir de la S<100mseg. 3 No se ve disociación AV, capturas o fusiones. En los morfológicos la verdad me pierdo un poco, pero no veo onda R monofásica o mellada en V1 ni R < S en V6.
Criterios de Vereckey en aVR: ¿ Hay R inicial? Si la hay es muy pequeña y en teoría iría a favor de una TV. Y si no hay R hay Q… y esta sería muy ancha (>40mseg) que sería diagnóstico de TV. Y paramos aquí el algoritmo.
Parece que el paciente está asintomático, lo cual de momento me da algo de margen para establecer un diagnóstico más preciso (aunque los parches puestos y el desfibrilador conectado por si la cosa se tuerce, cosa que puede ocurrir fácilmente sea lo que sea la arritmia dado que se trata de un paciente presumiblemente con mala función ventricular e insuficiencia cardíaca ya que lleva TRC).

Cosas que puedo hacer de menor a mayor complejidad:
Comparar con un ECG previo para ver la morfología del QRS (si es muy similar va a favor de TSV).
Hacer masaje del seno y/o poner adenosina para ver si puedo abrir la supuesta taquicardia supraventricular y ver mejor el mecanismo auricular subyacente. Si no pasa nada va a favor de TV.
Ya que el paciente lleva un desfibrilador conectar el programador (si dispongo de él claro está) y ver los electrogramas auriculares y ventriculares. Lo cual me permitirá ver con mucha más claridad si hay disociación AV o no. Y probablemente ver el inicio de la taquicardia o si ha tenido episodios anteriores.

Hay que preguntarse también si el paciente lleva un DAI-TRC por qué este no ha actuado… ¿No hemos programado terapias a esta frecuencia tan baja? Probablemente. ¿No cumple criterios de TV según el algoritmo del fabricante y está en lo cierto? ¿Está funcionando mal el aparato?

SI con todo eso al final lo damos de TSV (estando ultraseguros que lo es…) habría que ver si el paciente está anticoagulado, el inicio de la taquicardia (disponemos del desfibrilador que nos lo indicará) etc. para ver si podemos cardiovertir (eléctrica, farmacológicamente o sobreestimlando aurículas con el DAI) o debemos realizar primero un transesofágico.
Si el diagnóstico final es de TV, yo realizaría cardioversión eléctrica urgente previa sedación del paciente o bien procainamida IV.
Después de todo este rollo. Si me tuviera que mojar diría TV, pero con la mosca destrás de la oreja por ese mecanismo auricular visible en V1 con PR constante…

Saludos.
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Taquicardia de complejo ancho (TCA) regular a 150 cpm aprox.

Planteos: TV vs TSV con aberrancia o pre-exitada.

Pienso que corresponde a una TV por:
1- Mas del 90% de las TCA regulares son TV en los pacientes con antecedente de IAM previo.
2- QRS > 140ms en TCA con morfología de BCRD.
3- Concordancia en precoridiales.
4- Intervalos R-S > 100ms en alguna de las precordiales (algoritmo de Brugada).
5- q inicial en AvR > 40ms (algoritmo de Vereckei).

En suma: Taquicardia de complejo ancho regular a 150 cpm, que corresponde a una TV monomorfa sostenida (TVMS).

Conducta: Al estar hemodinamicamente estable, siguiendo el algoritmo ACLS, iniciaría procainamida i/v (se podría considerar prueba terapéutica con adenosina previamente).

Saludos!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Meditando sobre mi respuesta, si este paciente tuviera activo el resincronizador en el momento de este ECG, tendríamos que ver las espículas delante de los QRS por lo menos en alguna derivación y además quizás no tanta anchura en los complejos. Por lo que me retracto de lo dicho y pienso que la morfología atípica de BCRD con complejos positivos hasta V6 y desviación derecha del eje sea consecuencia de "memoria eléctrica" por la estimulación biventricular habitual ahora no presente.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Taquicardia regular de QRS ancho (140-160 ms creo) en paciente con infarto previo pensaría en TV de inicio (y casi que al final) y me preocuparía por la estabilidad hemodinámica del paciente por si necesitara cardioversión eléctrica urgente.

Respecto al ritmo en V1 se ve actividad auricular, que parece que está a 300, hay una onda auricular entre el RR y otra justo dentro del QRS-segmento ST. Está a 150 lpm (que siempre se nos enciende la luz de flutter con conducción 2:1), eje normal. La morfología del QRS no me queda muy clara, en V1 yo diría que hay RS, y que del inicio de la onda R al pico de la S van menos de 100 ms, no veo la disociación AV si pensamos en actividad auricular de 300 y respuesta ventricular 150.

Probablemente se trate de un Flutter conducido con aberrancia y de ser así sería un ECG muy bonito. Pero para ser sincero si me pasa esto en una guardia de planta, en un paciente con taquicardia regular de QRS ancho e infarto previo pensaría en TVMS y llamaría al cardiólogo.

Un saludo!
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes!
Taquicardia a 150 lpm regular de QRS ancho monomórfica sostenida. SI está asintomático, tiene pulso (no es un ritmo de parada) y estable hemodinámicamente. Ondas P visibles en V1 y V2 (no veo que cumplan criterios de ser sinusales) con PR constante 0.20 mseg. QRS con morfología BCRD. Eje Derecho.
Gran parte de las taquicardias de QRS ancho son TV.
Criterios de este paciente a favor de TV:
- Antecedentes personales de IAM previo
- Datos electrocardiográficos: Concordancia en precordiales, hiperdesviación del eje cardiaco, regularidad del intervalo R-R.

Aún así, me llama mucho la atención la frecuencia cardíaca, a 150 lpm, clavado!! Y fijándome en V1, al igual que Amalia, la onda P me recuerda a una de F de flutter. Además, me faltarían datos ecg tipo disociación av, latidos de fusión o captura, para decantarme hacia una TV. De este modo, creo que en este paciente administraría adenosina para poder "abrir" el espacio R-R y ver qué nos aparece en la línea isoeléctrica. Y esperaría encontrarme ondas F a una frecuencia de 300 lpm.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo regular.
FC 150 lpm.
No se ven ondas P sinusales.
En V1 se observan lo que pudieran ser ondas F de flutter auricular a una frecuencia de 300 lpm.
Complejos anchos de 160 ms con morfología de BCRD atípica con positividad hasta V6.
Eje frontal derecho.
Alteraciones de la repolarización secundarias a despolarización anómala.
Interpretación: Flutter auricular a 300 lpm con conducción AV 2:1 y complejos estimulados siguiendo a la aurícula por un resincronizador biventricular.
Muchas gracias por dejarme participar. Estoy aprendiendo un montón.
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos dias a todos
-Taquicardia regular de QRS ancho a 150 lpm con morfologia de BRD y eje derecho .
Criterios de TV :
-antecedente de infarto previo.
-criterios morfológicos.
--ausencia de RS en precordiales , todas las derivaciones son positivas de V1 a V6.
( aunque reconozco que en V1 me parece que tiene una pequeña s ).
--anchura de los complejos o intervalo RS mayor de 140 ms de V3 a V6 en presencia de BRD.
--la anchura de la onda Q en AvR mayor de 40ms.
Diagnóstico :
Taquicardia ventricular monomórfica sostenida ,con buena tolerancia hemodinámica .
Tratamiento :
-se puede usar adenosina si hay dudas y no tiene contraindicaciones ( ante la frecuencia exacta de 150 lpm y se platease el diagnóstico diferencial con una TSV como el flutter 2:1, además debería coincidir con que el paciente tuviese un BRD previo y no BRI pero creo que no se resincronizan muchos BRD )
-el fármaco de elección es la Procainamida iv .
-también se podría usar su desfibrilador y hacer uso de las terapias antitaquicardia
( estimulación antitaquicardia o sobreestimulación ) de su programación .
Yo en un paciente así ni lo dudo lo primero que me planteo es una TV monomórfica sostenida, lo monitorizo y le pongo las pegatinas del desfibrilador ( en este caso a cierta distancia de su implante.... por si fuera necesario usarlo) y la verdad es que si lo tolera bien llamaría para que lo valoraran , leyeran los canales auricular y ventricular , confirmaran el diagnóstico y la opción de usar su programa de terapia de sobreestimulación , la procainamida sería la opción farmacológica adecuada en caso de no poder usarlo.
4 años

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