ECG 5 Septiembre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente que acude al hospital a su consulta de marcapasos. Se encuentra un poco más cansado últimamente.

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ECG

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Cristina
Cristina
Gracias Javier. Coincido ...genial la página y tú.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"el cansancio si se atribuye a las fusiones ( compite el latido estimulado con el propio y por lo tanto esa contracción no va a ser igual ) sería un Síndrome de marcapasos ?" Buff. El cansancio es un síntoma tan poco específico que es difícil de saber a qué se debe. En general tener una/dos fusiones cada 10 seg tampoco debe producir muchos síntomas. Para mí eso no es un síndrome de marcapasos. El síndrome de marcapasos es algo que no está muy bien definido. Hay quien piensa que es una sintomatología por fallo diastólico o por peor hemodinámica de un latido que surge del apex y va hacia craneal... Vamos, que yo a este le subiría el período AV pero más por ahorro de batería que porque piense que así se le van a quitar los síntomas.

2- si viene a urgencias o a la consulta de cardiología con esos síntomas ( la consulta la tiene programada para unos meses ...) y ya sabemos que vienen a revisarse ...que le harías ? , Un completo ( tórax , ecg y analítica con iones) o lo remites tras ver el ecg y confirmar que las constantes son normales ( cifras tensionales ) y no tiene aspecto de insuf cardiaca?en la exploración." Yo en consulta/urgencias, con ese ECG le trataría como a una persona que ya no tiene un problema cardiológico. Por esas ondas P de distinta morfología, le pediría una consulta (no urgente) al cardiólogo para revisar su marcapasos por si tuviera ratos largos de FA que sí podrían justificar los síntomas... Pero es mucho más frecuente que esos síntomas se deben a que se han pasado con la dosis del antihipertensivo, o por depresión o por anciano o por...

3. Que criterios se siguen para estimular con electrodos monopolares o bipolares? Ni idea. Sabes que no es muy trascendente en la clínica. Va por modas. Últimamente todo el mundo sale con estimulación bipolar y sensado mono o bipolar... No sé si algún compañero arritmólogo quiere comentar algo sobre este respecto.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Que criterios se siguen para estimular con electrodos monopolares o bipolares?
4 años
APRILIA
APRILIA
Genial, como siempre
4 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo yo tengo 2 preguntas:
1- el cansancio si se atribuye a las fusiones ( compite el latido estimulado con el propio y por lo tanto esa contracción no va a ser igual ) sería un Síndrome de marcapasos ?
2- si viene a urgencias o a la consulta de cardiología con esos síntomas ( la consulta la tiene programada para unos meses ...) y ya sabemos que vienen a revisarse ...que le harías ? , Un completo ( tórax , ecg y analítica con iones) o lo remites tras ver el ecg y confirmar que las constantes son normales ( cifras tensionales ) y no tiene aspecto de insuf cardiaca?en la exploración.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre, con todo respeto, trato de corregir vuestras opiniones, siempre con la única sana intención de mejoraros.

- Lo primero de todo es que veo que se han animado a escribir compañeros cardiólogos. Encantadísimo, porque seguro que así mejoramos el nivel y seguro que yo puedo aprender también mucho. Gracias por participar. Sólo una súplica. En este foro tenemos la suerte de que participen un montón de compañeros de otras especialidades, estudiantes, enfermer@s, etc. Por favor, tenemos que intentar hablar en un lenguaje comprensible, no de especialista. Y siempre que escribimos "palabrotas" que sabemos que son muy técnicas y que un colega no cardiólogo (y hasta cardiólogos no especialistas en arritmias) no tiene por qué saberlas, explicarlas brevemente (por ejemplo intervalo AV, AA, o hablar en milisegundos que eso es algo que solo hacemos nosotros). Así conseguimos que todo el mundo pueda aprender de vuestros comentarios. Muchísimas gracias.

- "Yo atribuiria el cansancio a que el paciente y el marcapasos estan compitideno. Aumentaria el perido AV a 220 msegundos. para aprovechar el ritmo propio" Una gran aportación. No sabemos si el cansancio se debe a eso o no. Pero lo que sí que es posible es que alargando el periódo AV (el PR de los pacientes que no tienen marcapasos) conseguimos que si el paciente tiene un AV (=PR) propio menor que el que nosotros le programamos tendrá más latidos propios, con lo que tendrá latidos más eficientes (los del mp generalmente son peores hemodinámicamte hablando) y que ahorre batería.

-"Pero no lo veo claro, quizás diría FA." Yo sí veo ondas p sobre todo en los latidos 2 y 7. Pero me encanta que pienses así, porque eres neurólogo y vas a tener seguro a algún paciente en PCV con un mp al que se le está buscando la causa de su ictus y nadie ha reparado que tiene una FA porque el ECG se ha dicho "ritmo de marcapasos".

-"Para mí éste es un ECG difícil, que me plantea dudas." Efectivamente este ECG es muy difícil. El que se haya visto superado que no sufra. Seguiremos practicando. Aún así has clavado la lectura.

-"Me llama la atención los diferentes intervalos entre auricula o ventriculo según sea la auricula propia o estimulada. ¿Por qué?" Muy buena observación. Porque es un parámetro que se programa independiente. Uno puede decirle al marcapasos que espere un tiempo X cuando detecta una onda P antes de estimular el ventrículo (=intervalo AV sensado) , o que espere un tiempo Y cuando tiene que estimular la aurícula porque no había onda P antes de estimular el ventrículo (=intervalo AV estimulado).

-"Qué es mas correcto espícula o espiga?" No tengo ni idea. Yo le llamo espiga. No sé si alguno de nuestros colegas arritmólogos se quieren mojar.

-"Alterna con actividad auricular propia no sinusal, que surge de diferentes focos ectópicos (latidos 1, 2, 4, 5, 6, 9 y 10)." Yo diría que algunos sinusales sí que los hay por lo menos el 2 y 7. Reconozco que los otros pueden ser actividad auricular propia no sinusal.

-"Muchas gracias por este super aula de ECG!" "Gracias por la oportunidad de aprender cada día." Muchísimas gracias a vosotros por participar. Vosotros sois los que hacéis genial esta página.

Bienvenidos a los nuevos. Si os gusta ya sabéis, hacednos publicidad

@HiguerasJavier

PD: Y para los que el ECG del marcapasos os resulte un poco durillo os recuerdo que en cardioteca hemos escrito un librito en un idioma comprensible para casi cualquier sanitario no cardiólogo que hay quién ya lo ha leído y dice que está muy bien. Lo tenéis en nuestra zona de ebooks: www.cardioteca.com/e-books/e-books-de-electrocardiografia/…
4 años
Cristina
Cristina
Hola un poco tarde pero me apunto...
-ritmo de estimulación mediado por marcapasos DDD en diferentes modos de programación estimulando aurícula , ventrículo o ambos , con fusiones .
-sin fallos de sentado ni de captura.
-MPS normofuncionante.
El cansancio puede ser por el calor que hace...y otras muchas causas ..lo de alargar el intervalo AV creo que es correcto para dejar que tenga latidos propios.
Bueno un comentario al ECG de la semana pasada ( tarde porque he estado fuera):
como siempre aprendiendo, me ha encantado ( si es que" escurres y le sacas todo el jugo")
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Aquí van mis impresiones sobre el ECG de esta semana.
Ya sabéis que la lectura de los ECGs de marcapasos es un poco diferente.

Ritmo que alterna entre sinusal (por ejemplo el latido 2 y 7 y probablemente el 4, 5, 6 en los que no se ve tan claramente la actividad auricular, pero sí se ve una muesquecita auricular que es positiva en DII) y estimulación auricular por marcapasos. En ocasiones con
conducción ventricular propia (latidos 3 y último) y en otras con estimulación ventricular mediado por
marcapasos. Además existe una fusión entre un latido propio y uno estimulado por
marcapasos. La flecha roja muestra ritmo sinusal y estimulación ventricular por marcapasos
(VDD), la verde estimulación auricular con conducción ventricular propia (AAI), la azul
estimulación auricular y ventricular (DDD) y la amarilla una estimulación ventricular que ha
producido un latido de fusión ventricular.

Por lo demás, los QRS estimulados son negativos en cara inferior y V1. No vemos espigas en mitad de los QRS, no vemos espigas sin QRS... Vaya que se trata de un marcapasos bicameral que funciona bien y responde estimulando o inhibiéndo cada cable en función de si hay actividad propia en la cámara donde está alojado.

Leed tranquilamente el resumen y mirad la foto que os he subido ahora.
4 años
Electrofisiología HRyC
Electrofisiología HRyC
HOLA!!!
Marcapasos normofuncionante programado en AAI-DDD a una frecuencia de 60 lpm, un intervalo AV de 160ms y estimulado de 200ms, y un intervalo V-A de 880ms , porque se observa en el ECG que hay aurículas y ventrículos intrínsecos y aurículas y ventrículos estimulados. Empieza el ECG con su aurícula intrínseca y espera el tiempo programado del intervalo AV y al no salir su ventrículo lo estimula, hasta en el tercer latido al no salir su aurícula la estimula. Hay en algunos QRS que se fusionan su latido propio con el del marcapasos, por lo que aumentariamos el intervalo AV para evitar esa fusión y favorecer el ventriculo intrínseco del paciente.
¡SALUDOS!
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas noches desde A Mariña!
Paciente portador de marcapasos con distintos modos de estimulación:
P sinusal seguida de espiga y QRS con morfología de estimulado precedido de espiga.
Estimulación auricular ( precedida de espiga) con ventriculo estimulado por impulso propio (estrecho y no sigue a espiga).
Estimulación aurícula y ventricular por marcapasos con periodo AV siempre de la misma duración.
Y por último una imagen compatible con una pseufusión.
Así que parece un marcapaso DDD normofuncionante.
4 años
maria gonzalez
maria gonzalez
Hola muy buenas
Muchas gracias por este super aula de ECG!

Yo diria que se trata de un marcapasos DDD en modo DDD, con estimulacion auricular , con AV de 200ms, AA de 1000ms, alteranante con ritmo sinusal propio ( minima onda P postiiva en II, III, AVF). Con estimulación ventricular, con VV de 1200ms alternando con ritmo ventricular propio.
Latidos de pseudofusion( 1,6,11).

OD Marcapsos DDD en paciente con probable disfunción sinusal o BAV 2 grado. Parece que en el 70% el nodo sinusal marca el ritmo, e incluso llega a entrar su propio QRS , pero el marcapsos no lo detecta y aparecen los latidos pseudofusion.

Yo atribuiria el cansancio a que el paciente y el marcapasos estan compitideno. Aumentaria el perido AV a 220 msegundos. para aprovechar el ritmo propio.

Muchas gracias por los apuntes! son geniales!
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

En el ritmo tengo mis dudas, no veo Ps claras, si que en los latidos sin estimulacrión auricular del marcapasos pudiera querer ver una onda P muy pequeña. Pero no lo veo claro, quizás diría FA. además su actividad auricular no parece regular. en el 3 QRS que tiene estumulación auricular pero la conducción al ventrículo es propia parece que es positivo en I y II, luego diría eje normal. Este QRS de conducción propia parece que tiene un PR normal, QRS estrecho. A 72 lpm.

El marcapasos es capaz de sensar y estimular aurícula y ventrículo, diría que es un DDD.

Respecto al sensado auricular parece que sensa bien, no estimula encima de ninguna P y en algunos QRS 1,2,4 ,5, 6, 9 y 10 parece que dectecta actividad auricular, aunque yo no la veo clara. Si me parece que tenga fallos de captura auricular, pues en el 7,8 y 11 no parece haber actividad auricular tras el estímulo.

Respecto al sensado ventricular, no estimula encima o después del pero tiene fusiones en 6 y 9. No se si las fusiones se consideran fallos de sensado. Fallos de captura ventricular no veo, todas las espigas de estimulación ventricular se siguen inmediatamente de QRS ancho con morfología de BRI y negativo en II, III y aVF.

Mi duda es el ritmo, parece irregularmente irregular. Quizás el paciente esté en FA y el cable auricular no lo sensa bien o es que tiene una disfunción de del seno con alguna actividad auricular irregular que es capaz de sensar. Si parece que tiene algún fallo de captura auricular. A lo mejor pasarlo a VVI para que no dependiera de la aurícula?. Yo creo que me estoy columpiando mucho.

Electro muy chulo y me parece difícil, a ver mañana la solución.

Un saludo!
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Para mí éste es un ECG difícil, que me plantea dudas.
Es un ECG de un paciente con marcapasos, bicameral, está programado DDD.
La morfologia de los complejos estimulados es negativa en derivaciones inferiores y V1, como esperamos.
No hay fallos de sensado ni de captura.

Analizando latido a latido:
1-2-4-5-6-9-10. En estos hay ritmo auricular propio (P de bajo voltaje, imposible asegurar si es ritmo sinusal), Me llama la atencion que inmediatamente tras la P, con un intervalo AV muy corto aparece la espiga ventricular, con captura del ventriculo. Algunos de estos latidos son fusiones o pseudofusiones (1-6-9).
3-12. Espiga auricular con captura y ritmo ventricular propio. El "PR" es bastante corto, pero mayor que en los anteriores. ¿Por qué no ha habido espiga ventricular?
7-8-11. Espiga auricular, captura adecuadamente y tras un AV mayor aparece espiga ventricular, con captura ventricular.

En resumen , que creo que me estoy liando, es un marcapasos DDD, con cambios es el modo de estimulacion. Me llama la atención los diferentes intervalos entre auricula o ventriculo según sea la auricula propia o estimulada. ¿Por qué?
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Me equivoqué con el tipo de electrodo. Es espícula grande, luego es monopolar. Qué es mas correcto espícula o espiga?Gracias por los apuntes tan bien explicados sobre la estimulación con MP.
4 años
Facundo
Facundo
PD: No hay fallos de sensado ni de captura.
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular mediada por marcapasos (latidos 3, 7, 8, 11 y 12) con un intervalo de frecuencia mínima 1000 ms (60 cpm). Alterna con actividad auricular propia no sinusal, que surge de diferentes focos ectópicos (latidos 1, 2, 4, 5, 6, 9 y 10).
Intervalo A-V (P-R) de 200ms
Actividad ventricular mediada por marcapasos secuencial, DDD, monopolar con electrodo localizado en apex de VD. Alterna con actividad ventricular propia (latidos 3 y 12).
Se observan latidos de fusión ventricular (1, 6, 9 y 11). (El 1 podría ser pseudo fusión).
El EEM parece estar desviado a izquierda.
La repolarización no se puede interpretar.

En suma: MPD DDD con estimulación auricular intermitente y ventricular intermitente. Con intervalo de frecuencia mínima de 1000 ms. Latidos de fusión ventricular. No hay fallos de sensado ni de captura.

Intrepretación: El MPD funciona correctamente. No parece ser la causa de la fatiga.

Saludos!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como sois mucha gente nueva os pongo la chuleta que tenemos en esta página para dominar rápidamente los ECGs de marcapasos. Los viejos del lugar ya sabéis que os podéis saltar este mensaje:

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven prácticamente en todas las derivaciones. No siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, animaos. ¿Este marcapasos funciona bien o mal?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos chicos, uno de esos ECGs de cacharritos que tanto os gustan...
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo sinusal con MP DDD en régimen de mando. Se observan espículas de electrodos bipolares con latidos ventriculares estimulados en fusión, pseudofusión y alguno propio. El ritmo es irregular y la FC de 72 lpm de media.
Gracias por la oportunidad de aprender cada día.
4 años

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