ECG 22 Agosto 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 67 años, HTA. VHC con cirrosis portadora de TIPS. Ingresó en digestivo por una descompensación hidrópica. El día del alta nos avisan al ver el ECG del alta, con la paciente totalmente asintomática (no nota ni palpitaciones), eupneica y con un abdomen con edema.

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ECG

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Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Esta semana no llegué a dejar mi comentario, pero como fiel seguidor del foro ahora estoy leyendo todo el desarrollo del debate. Y me llevo como aprendizaje los cambios en la repolarización en el contexto de una taquiarritmia. Es fabuloso como lo has explicado Javier! GRACIAS!!!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora dos cosas:
- Daros las gracias por participar tan animadamente en pleno agosto. 857 participantes ya apuntados.

- Y ahora trato de comentar alguna de vuestras intervenciones para tratar de mejorar:
."Este patrón descarta en primer taquicardia sinusal y taquicardia auricular mono focal" Prácticamente sí descarta la TA monofocal pero no del todo porque existen, aunque no son muy frecuentes, las TA en los que el PR son menores que el RP (en cristiano: La distancia de la p al QRS es menor por delante que por detrás del QRS)

."A mi me sigue pareciendo una reentrada intranodal por la muesca al final del QRS en forma de pseudo-onda r' en V1 (patrón rSr') y remedando ondas s terminales en derivaciones inferiores que no están presentes en ritmo sinusal." Totalmente de acuerdo

."Taquicardia sinusal de QRS estrecho a 228 lpm, eje normal, yo no veo ondas Ps claras y tampoco la P retrógrada, a ver si el jueves la veo" Fíjate en la r' en V1 o en la muesca que hay en DIII tras el QRS

."Yo le daría un masaje del seno y si no se enlentece adenosina para ver si se para la taquicardia y pensaría en una reentrada (TRIN o vía accesoria) o para ver si veo alguna actividad auricular. Yo diría que las alteraciones de la repolarización son debidas a que está a 222 lpm, lo valoraría otra vez cuando estuviera la frecuencia normal. Si el mecanismo es de reentrada que es por lo que me inclino pues a ablacionar." Correcto Vicente. Este es el típico ejemplo que ocurre con las taquicardias cuando uno sabe bien lo que hay que hacer: fallando en el diagnóstico inicial, que a tí te parecía sinusal, como has hecho lo correcto (bloquear el nodo AV) habrías llegado al diagnóstico correcto. Chapeau

."Hola Cristina,me explicas lo de la causa de la buena tolerancia a esas frecuencias,es que no lo entiendo.gracias " Pues esta explicación es más filosófica y sobre la disparidad del ser humano que sobre cardiología. Hay pacientes que vienen a 39ºC silbando y otros con 38ºC están medio muertos. Hay gente que sobrevive a 3 cánceres y otros que no toleran la extirpación de un quiste. Hay pacientes con TEP pequeños supersintomáticos y otros grandes que entran por su pie en la consulta... El clásico no hay enfermedades sino enfermos. Las taquicardias no matan por su nombre sino por una serie de cofactores. Uno de ellos es la frecuencia cardiaca, claro, pero otro es la fracción de eyección, la presencia de cardiopatía estructural asociada (enfermedad valvular, enfermedad coronaria), la presencia de comorbilidad médica (sepsis, etc). Todo ello hace que esta señora tolere bien sus 200 lpm

."Taquicardia de QRS estrecho a cerca de 300 lxm, " No seas exagerado. 200 lpm. En algún R-R que se cierra un poco más puede llegar a 220 lpm

."Después de un montón de semanas sin participar" Te hemos echado de menos. No nos seas infiel... ;-)

."Bueno, a ver si voy perdiendo el "respeto" y me animo al menos una vez por semana.
Gracias a todos por leer. " Por favor. No dudes en hacerlo. Ya ves que no nos comemos a nadie. Estos ECGs no los pintamos y la mayoría de las veces provienen de urgencias o de MAP. Hay que saber interpretarlos. Y es mejor equivocarse aquí que en la práctica diaria.

-"Muchas gracias por este foro tan excepcional." "Gracias Javier por enseñarnos tanto y tan bien." Gracias a vosotros. Ya sabéis mi opinión. El éxito de esta página no soy yo sois vosotros. Sois los que la hacéis dinámica. Si solo escribiera yo, sería un blog tan aburrido como tantos que pululan en la web.

¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola compañeros. Ya es jueves así que va mi opinión sobre el ECG

- Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 200 lpm. No hay onda p delante de los QRS y sí detrás de cada uno de los QRS, en forma de una muesca, bien pegada al QRS. No obstante habría que confirmar que esa musca desaparece cuando se quite la taquicardia. El diagnóstico diferencial de esto, de menos a más es probable es: taquicardia auricular, taquicardia intranodal o vía accesoria. Hay que bloquear el nodo AV, bien con medidas vagales o con adenosina y ver si:
.se abre pero no se quita. Entonces sería una taquicardia auricular
.se quita y aparece una onda delta en sinusal: Entonces vía accesoria
.se quita y no aparece una onda delta en sinusal: Entonces taquicardia intranodal o vía accesoria oculta
Al dar adenosina, vemos que se quita la taquicardia y no aparece una onda delta, luego estaríamos en taquicardia intranodal o vía accesoria oculta

- Otras cosas: eje normal, QRS estrecho, voltajes normales, y descenso de ST en más de 5 derivaciones y elevación de ST en aVR.
¿Estas alteraciones son importantes? ¿Significativas? Pues no se puede saber. Hay pacientes con estos cambios que tienen enfermedad coronaria importante (recordamos que esos cambios se parecen a los que tienen los pacientes con enfermedad de tronco) y otros no tienen absolutamente nada. ¿Por qué se produce entonces? Pues la taquicardia hace que disminuya la diástole y por ello el riego coronario de manera global (como ocurre cuando hay enfermedad de tronco). ¿Qué hay que hacer? Pues no hay una clara recomendación. Yo suelo basarme en la historia y en un eco post cardioversión. Si el paciente no ha tenido jamás angina (y esta paciente a 200 lpm no la tenía) y tiene FSVI conservada yo generalmente no hago más. Si hay duda, con esta edad se podría hacer un angioTAC coronario. En principio yo no haría pruebas de provocación farmacológica porque podríamos provocar otra vez la arritmia (aunque en un medio controlado se podría hacer sin problemas).

Respiro y me meto con vosotros.
;-)
4 años
Manuel
Manuel
Me he obviado un detalle no menor pues claramente en el contexto de la taquiarritmia se observa importantes trastornos de la repolarización con T (-) e infrast de 2,5 mm en DII, DIII y AVF y de V2 a V6 suprast de 2 mm en AVR pudiendo corresponder a signos de isquemia miocardica aguda subendocardica , pese a que la pte se encuentra asintomática. Habrá que observar nuevamente el ecg cuando logremos cardiovertir esta pte.
4 años
Manuel
Manuel
Interesante caso clínico , aquí va mi interpretación:
Se observa claramente un trazado de taquiarritmia de QRS estrecho , con una FC: 250min ( alta respuesta ventricular), con intervalo R-R regular. Onda P de difícil visualización pero a mi parecer observo probable ondulación en el ST de DII, DIII, AVF y V5-V6 que podría interpretarse como actividad auricular retrograda, si ello es así la distancia RP es menor a la distancia PR, con RP<70 ms, asociación P/qrs 1:1. Este patrón descarta en primer taquicardia sinusal y taquicardia auricular mono focal, y acerca al diagnostico de taquicardia por reentrada , cuyo probable origen es a nivel intranodal.
En definitiva esta pte presenta taquiarritmia paroxistica por probable reentrada intranodal , con alta respuesta ventricular, asintomática y sin compromiso hemodinámico. En este caso puede intentarse cardioversión farmacológica , pero no estaría mal pensado un rápida estrategia de CVE previa sedación de la pte. Solicitaría laboratorio completa pues puede hallarse el probable factor precipitante ( anemia, alteración electrolítica, IR etc...) y ECOCARDIOFGRAMA DOPPLER para evaluar probable cardiopatía estructural. un abrazo a todos y buena semana colegas.
4 años
Ana
Ana
Taquicardia QRS estrecho regular a 220 lpm. Eje normal. Descenso generalizado del segmento ST horizontalizado en todas las derivaciones excepto en V2 y V3, llegando a los 3 mm en derivaciones izquierdas e inferiores.

Diagnosticos diferenciales:

Flúter atipico (no se ven claramente ondas F, tampoco va a 150 lpm) con conducción 1:1, nodo hiperconductor (es muy raro que el nodo AV permita una conduccion "tan rápida")

Taquicardia ortodromica o TIN, en ambos cases es raro que no se hubiera manifestado antes (67 años). A favor: una pequeña muesca tras QRS (podría ser la estimulacion retrograda)

Taquicardia auricular, la menos probable, no se ve clarq actividad auricular

Adenosina, para ver si nos saca de dudas
4 años
Cristina
Cristina
Hola veo que el "jefe " no ha contestado aún así que Mª Isabel intentaré explicártelo.
- la presencia de síntomas en un paciente con una taquicardia es muy variable , la mayoría notarán palpitaciones , dolor torácico , mareo , presíncope ,debilidad...disnea , pero hay personas que no notan nada, solo si persiste en el tiempo manifiestan la clínica secundaria a los efectos deletéreos de mantener una frecuencia elevada ( taquimiocardiopatía). Y eso depende de cada persona y su capacidad de autopercepción ( hay gente que con frecuencias en torno a 100 lpm notan palpitaciones y una ansiedad tremenda y otros como esta señora que ni se entera , igual también se vea favorecido por el hecho de ser una paciente con pluripatología y su autopercepción está ya sensibilizada y no reconoce los síntomas de alarma ), bueno eso es complejo de explicar, pero si ves pacientes te das cuenta de que no puedes encasillarlos a todos y cada uno responde de una manera.
El hecho de la tolerancia hemodinámica yo no lo englobaría en si nota o no síntomas , eso depende más de la duración de la arritmia , si es paroxistica y breve o persistente / incesante y por supuesto de la respuesta de su corazón a la misma ( disfunción sistólica / diastólica) y de su patología previa estructural .
Bueno no sé si me he explicado bien ...
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
A mi me sigue pareciendo una reentrada intranodal por la muesca al final del QRS en forma de pseudo-onda r' en V1 (patrón rSr') y remedando ondas s terminales en derivaciones inferiores que no están presentes en ritmo sinusal. Y el RP a mí me mide <70 ms.
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Taquicardia sinusal de QRS estrecho a 228 lpm, eje normal, yo no veo ondas Ps claras y tampoco la P retrógrada, a ver si el jueves la veo. QS en aVR, no veo ondas Qs patológicas en otras derivaciones, Voltejes conservados, buena transición de las Rs, Descenso del ST en V3-V6 de más de 2 mm y en II, III y aVF, con ascenso del ST de más de 1 mm en aVR.

Yo le daría un masaje del seno y si no se enlentece adenosina para ver si se para la taquicardia y pensaría en una reentrada (TRIN o vía accesoria) o para ver si veo alguna actividad auricular. Yo diría que las alteraciones de la repolarización son debidas a que está a 222 lpm, lo valoraría otra vez cuando estuviera la frecuencia normal. Si el mecanismo es de reentrada que es por lo que me inclino pues a ablacionar.

Un saludo!
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días a todos desde A Mariña Lucense:
Taquicardia regular con QRS estrecho. Frecuencia alrededor de 220 lat/min. Parece haber onda p retrógrada. Alteración de la repolarización en cara inferior y de V2 a V6.
Así pues taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TSVRIN).
Plan: Maniobras vagales (si el paciente tuvo algún otro episodio y le funcionó alguna le diría q la repitiese. Particularmente "odio" el masaje en el seno carótideo).
Si no funciona, adenosina IV (con todas la preparación necesaria). Si no revirtiese, al menos frenaría el tiempo necesario para una filiación exacta y optimizar las siguiente medidas.
Un saludo.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Cristina,me explicas lo de la causa de la buena tolerancia a esas frecuencias,es que no lo entiendo.gracias
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Me impresiona de TRAV,las ondas p se ven detrás del QRS en inferiores ..eje positivo.alteración repolarizacion ventricular.Son frecuentes en WPW,, yo intentaría estimulación del seno carótideo ,para ver si se esconde algo debajo de esa taquicardia
4 años
Cristina
Cristina
Hola ,buenas noches¡
-Taquicardia regular de QRS estrecho a 214lpm ( divido 1500 : 7 cuadritos pequeños), eje normal a unos 60º.
- Marcadas alteraciones en la repolarización , descenso del ST en precordiales desde V2 y cara inferior y supradesnivel en AvR.
-Pequeñas muescas sugestivas de ondas P' en cara inferior con RP' menor que P'R : tras masaje del seno / fármacos frenadores del nodo AV podemos plantearnos el diagnóstico diferencial:
-1) Taquicardia auricular ( se abre y se ven las ondas P)
-2) Taquicardia intranodal
-3) Taquicardia por vía accesoria o Taquicardia ortodrómica
El diagnóstico entre intranodal u ortodrómica nos lo dará el estudio EEF , pero por la morfología tan alterada de la repolarización , la distancia RP' a mas de 70ms del QRS , elevación del ST en AvR, a mi me sugiere una :
-- "Taquicardia ortodrómica por vía accesoria".
La buena tolerancia a la taquicardia no creo que se vea influida por el hecho de que estos pacientes tengan un estado hiperdinámico ( gasto cardiaco elevado y presión arterial disminuida ) ya que es causa de la miocardiopatía del cirrótico , sino por la duración de la misma y la existencia de cardiopatía previa. ( es decir si un paciente con un corazón sano se pone a 200 lpm durante horas ... entrará en insuf cardiaca ..salvo que se pase por urgencias y se la tratemos...)
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Taquicardia de complejo fino, regular, a 250 cpm aprox.
EEM normal.
Infra-desnivel del segmento ST de 3 mm en DII, DIII y AvF, y V2-V6. Sobre-elevación del ST de 2-3 mm en AvR.

En suma: TCF regular, a 250 cpm, infra-ST en cara inferior y antero-lateral, supra-ST en AvR.

Interpretación: Taquicardia supraventricular.
Frente a toda TCF regular los planteos diagnósticos serían:
1- Taquicardia por reentrada nodal (TRN)
2- Taquicardia por reentrada aurículo-ventricular (TRNAV)
3- Flutter auricular
4- Taquicardia auricular (monofocal)
5- Taquicardia sinusal inaporpiada

De todas éstas me inclinaría por "taquicardia por reentrada nodal", ya que impresiona haber una pequeña onda p retrograda inmediatamante posterior al QRS (mejor apreciable en cara inferior).

En cuanto a la conducta: estando hemodinamicamente estable, realizaría masaje del seno carotídeo, maniobras de Valsalva o finalmente adenosina i/v.

La adenosina permite cesar la TSV si ésta fuera una TRN o TRNAV (siendo asi una maniobra diagnóstica y terapéutica). En caso de que no lo fuera, permite "abrir" la taquicardia y dejarnos ver la actividad auricular para asi hacer diagnóstico.

Saludos!
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola!
Taquicardia regular, QRS estrecho, eje QRS 60º, aprox 200 lpm, no se ve clara onda P. Alteraciones difusas en la repolarizacion, con descenso ST II, III, AVF, V3-V6, ascenso en AVR debidas a la elevada frecuencia cardiaca.
Mi primer diagnóstico sería TPSV probable taquicardia intranodal.
Plan: masaje o maniobras vagales seguidas de adenosina en bolos, para ver si se corta . Tratamiento de la enfermedad de base.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes compañeros. Este calor derrite las neuronas con facilidad. Taquicardia de QRS estrecho a cerca de 300 lxm, eje normal. Creo que se puede tratar de una taquicardia por reentrada nodal, en la que puede no verse nada de P, pero hay algunas derivaciones como en II, que parece verse una muesca inmediatamente detrás de la R, por tanto, con RP
4 años
Mariana
Mariana
Se evidencia EKG de superficie con trastorno del ritmo: taquicardia regular de QRS estrecho fc:270 lpm no se evidencia con exactitud la onda p aunque en algunas derivaciones pareciera estar posterior al QRS sin signos claros de su morfología por lo que podría tratarse de una taquicardia de la unión y evidencia de cambios isque micos dados por lesión subendocardica en cara inferior y anterolateral con supra desnivel en avr lo cual es de gran importancia clínica
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días a todos. Después de un montón de semanas sin participar, ahí va mi opinión, coincidente con las anteriores: taquicardia regular con QRS estrecho a unos 250 l.p.m. En los pacientes con cirrosis, sobre todo si hay ascitis, existe un estado circulatorio hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco y disminución de resistencias vasculares periféricas. Puede ser asintomático (fuente Farreras-Rozman). Un saludo a todos.
4 años
Manuel López
Manuel López
Hola a todos! Valor y al toro!

Taquicardia rítmica de QRS estrecho con respuesta ventricular a 240 lpm, eje a 60º, pudiendo identificar en derivaciones de miembros una onda que pudiera corresponder a una P retrógrada de morfología no sinusal, y probablemente sin ningún grado de bloqueo, conduciendo 1:1. Las alteraciones de la repolarización dependientes de frecuencia.

Yo en este punto y dada la introducción que se hace del caso, en primer lugar le pongo al fonendo a la paciente, y si el ECG está bien identificado (edad 44 ??) probablemente no sea de nuestra paciente, así que pido repetirlo conmigo allí presente.

Si es que sí, no tendría que estar asintomática, y trataría de entrada con maniobras vagales o masaje del seno carotideo, así confirmaría o no la sopecha primera que es una taquicardia auricular. Tras esto, y sin saber si tiene o no cardiopatía estructural, una paciente en descompensación hidrópica me inclinaría por la amiodarona como antiarrítmico de elección. Después estudio ecocardiográfico.

Bueno, a ver si voy perdiendo el "respeto" y me animo al menos una vez por semana.

Gracias a todos por leer.

Gracias Javier por enseñarnos tanto y tan bien.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Mi interpretación:
Ritmo regular
FC 250 lpm
Onda P negativa post QRS en derivaciones inferiores
PR > RP
QRS estrecho
Eje frontal normal
Descenso horizontal de ST en I, II, III, aVF y de V2 a V6
TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL
Lo que no me cuadra es que la paciente esté totalmente asintomática con esta frecuencia. Quizá por su juventud?
Lo del shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS) no tengo ni idea si puede influir en este ECG.
Muchas gracias por este foro tan excepcional.
4 años

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