ECG 15 Agosto 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Interconsulta de Neurología. Paciente de 80 años que ingresa por palpitaciones.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
A partir de ahora ,voy a hacer más electrostática con las manos en el trasero!,un truco más para el cajón. Gracias
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola Javier!

Pues ya soy R1 de neurología de aquí del clínico creo que me toca rotar por la planta de cardio en octubre y noviembre, así que nos veremos en breves!

Un saludo!
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Buenos días.

Mi opinión:

Ritmo rápido, irregular, no sinusal. Frecuencia auricular: alrededor de 300 ciclos por minuto. Eje cardíaco ligeramente desviado a la izquierda (orientado a -30°). Intervalo R-R irregular. Frecuencia ventricular a 120 lpm en promedio. Onda P ausente, reemplazada por onda en diente de sierra u onda F, bien definida, monomorfa, negativa en DII-III, AVF y V5-6 y positiva en V1, sin línea isoeléctrica entre ellas. Intervalo FR variable. Relación F/QRS: Variable (2:1 y 3:1). Complejo QRS estrecho, de bajo voltaje, sobre todo en derivaciones del plano frontal. Impresiona complejo QS en DII-III y AVF. Impresiona onda R embrionaria en V1. Repolarización ventricular difícil de evaluar.

Los datos clínicos y los hallazgos electrocardiográficos inicialmente orientan hacia paciente con Taquicardia irregular de QRS estrecho con probable secuela de IAM previo de cara inferior.

Luego, diagnostico diferencial de la Taquicardia irregular de QRS estrecho:

- Aleteo auricular. Tiene a su favor la onda F y la frecuencia auricular en el rango de 250-350 ciclos por minuto. La presencia de onda F monomorfa, negativa en derivaciones de cara inferior y precordiales izquierdas y positiva en V1, y el intervalo FR variable (Bloqueo Wenckebach), sugiere como diagnóstico más probable un Aleteo auricular típico con rotación antihoraria y conducción AV variable.

- Fibrilación auricular. La onda f de la fibrilación auricular es una oscilación irregular con una frecuencia auricular en el rango de 300-500 ciclos por minuto, de duración <0.13 seg y baja amplitud (0.1 - 0.5 mV). Si se observa aisladamente la derivación V1 podría confundirse la onda f de la fibrilación auricular con la onda F del aleteo auricular pero en caso de fibrilación auricular no se ven las típicas ondas en diente de sierra en DII-III y AVF. Se descartaría.

- Taquicardia atrial. Tiene en contra la ausencia de onda P y la FC quizás es un poco alta para tratarse de una taquicardia sinusal. Se descartaría.

Ahora bien, lo de “Interconsulta de Neurología” posiblemente podría estar relacionado con algún evento cerebrovascular asociado a tromboembolismo secundario al Aleteo auricular.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis opiniones sobre las vuestras, con la intención de mejorar como siempre:

-“Q en derivaciones inferiores”. En estas derivaciones el trazado está muy artefactuado pero a mí me parece que hay una mini onda r antes de esas Q, es decir que serían QRS de tipo rS. Típico del hemibloqueo anterior
-“…FA, me inclino por este diagnóstico por la arritmia irregularmente irregular” Correcto Antonio. Cuando es irregularmente irregular lo más probable es FA aunque no lo parezca. A veces cuando tratamos a los flúteres con betabloqueantes, amiodarona, etc y su nodo no es muy potente y la arritmia empieza a fallar se pueden ver trazados que parecen arrítmicos y nos podemos confundir… pero apostando por FA acertaremos casi siempre. Por otro lado no ver las ondas de flúter en DI te tiene que mosquear cuando estás ante un supuesto flúter. En las precordiales a veces no se ven tan bien, pero en DI sí suelen estar presentes.
-“¿Aún se sigue utilizando el término “fibriloflúter”? A mí personalemente no me gusta. Son dos conceptos fisiológicos distintos… si bien es cierto que a veces son difíciles de diferenciar electrocardiográficamente. Pero entonces es preferible decir “TSV en la que no se puede descartar la presencia de FA o flúter auricular”… La economía del lenguaje nos hace abreviar esto en “fibrilo-flúter” lo que puede hacer pensar al lector de nuestro informe que uno no sabe que son dos arrítmias distintas, que aparecen en dos aurículas distintas, etc . Y en medicina, como la mujer del Cesar, no sólo tenemos que ser buenos, sino parecerlo ;-)
-“En la derivación DII parece una taquicardia ventricular” En ocasiones las ondas de flúter o los artefactos caprichosos como éste, caen justo encima de los QRS y hacen que éstos parezcan anchos. Al ver que en el resto de derivaciones los QRS son estrechos y que la arritmia es irregular se nos quita la preocupación de que esto pueda ser una TV.
Y nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

PD1: “Preparando todo nuestro hogar para la llegada de nuestro primer bebé”. Manuel ¡eso sí que es para dar la enhorabuena! Espero que cuando llegue aún te queden fuerzas para leernos de vez en cuando y si te da para escribir… entonces serás un héroe….

PD2: Vicente Gajate, ¿eres ya residente? ¿dónde? ¿Qué especialidad?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial:
-Flúter auricular común. Es posible. Las ondas parecen de sierra en las de miembros….. pero tiene algún dato que no concuerda. Arrítmicamente arrítmico, sin una clara relación matemática entre las supuestas ondas F y los QRS 2:1, 4:1, … Además no hay ondas F en DI que es una derivación muy estable ante las vibraciones ni en las precordiales…
-Fibrilación auricular y vibración por temblor. Arrítmicamente arrítmico suele tener la fibrilación auricular como primera posibilidad diagnóstica. Y viniendo de neurología la posibilidad de temblor aumenta… Le repetimos el ECG con las manos a la espalda, debajo del trasero para evitar el temblor y el resultado lo teneis aquí en la figura adjunta

Por otro lado tenemos el eje izquierdo, el voltaje pequeño y las T negativas. Éstas es probable que tengan que ver con la caída en FA y estar más rápido de lo que solía estar. Si no hay angina no suele ser preocupante. El eje izquierdo se debe a hemibloqueo anterior. Y los voltajes pequeños se pueden deber a obesidad, pero también a enfermedades de depósito como amiloide, también enfermedad pulmonar, o derrame pericárdico. Vamos, todo esto es mucha palabrería para decir que yo le haría un ecocardiograma para confirmar que no hay alteraciones ni en los espesores ni en la contractilidad y si todo es normal, y el paciente no tiene angina… valoraría la CVE- en función de muchos factores, tras un eco trasesofágico ó 3 semanas de anticoagulación correcta y no me preocuparía más por esto
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos. Ya es jueves. Gracias por todos los comentarios recibidos. Ahí van mis comentarios sobre el ECG.

-Ritmo: No es posible identificar ondas P. El ritmo es arrítmicamente arrímico. Hay una serie de ondulación como las del flutter que solo son visibles en las derivaciones de miembros (muy importante –MIEMBROS-, os recuerdo que era una IC de neurología) y no en las precordiales, donde la imagen es más bizarra, sin el claro dibujo de onda de sierra.
-Eje izquierdo (QRS positivo en DI y negativo en DII y DIII)
-Conducción normal (no es posible hablar del PR pero los QRS son estrechos)
-Voltajes tirando a pequeños (menos de un cuadrado grande en los miembros y 2 en las derivaciones precordiales)
-Repolarización: Artefactuado por la actividad auricular, pudiera tener una onda T negativo en las precordiales.
4 años
Nelson Amores
Nelson Amores
Flutter auricular con conducción variable entre 2:1 y 3:1. La morfología sugiere ser típico antihorario. Eje del QRS desviado a la izquierda, sugiere bloqueo fascicular anterior. Complejos QRS estrechos, transición vectorial normal. Repolarización ventricular no evaluable.
4 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR, HBAI, SIGNOS DE SOBRECARGA DEL VI
4 años
Pedro
Pedro
Buenas tardes!!! Mi interpretación:

- Taquicardia irregular a 120 spm aprox.
- Yo creo ver ondas F negativas en II,III y aVF y positivas en aVR, lo que me haría pensar en un foco cercano al nodo AV. Conducción variable 2:1 3:1.
- Eje entre -30º y -60º.
- No hipertrofias. Veo criterios de HBAIHH.
- En cuanto a la repolarización observo T aplanadas de forma generalizada (signos de sobrecarga?) y negativas en V3-V4

Resumen: Flutter auricular con conducción 2:1 3:1, con HBAIHH y signos de sobrecarga de VI.

Un saludo.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Lo intento:
Ritmo irregular.
FC: 100 - 120 lpm.
No hay onda P. Ondas F de flutter auricular típico que se observan bien en derivaciones inferiores.
QRS estrecho.
Eje frontal por encima de -30º .
Voltaje muy bajo en derivaciones frontales.
Q patológica en derivaciones inferiores.
Interpretación: Flutter auricular con conducción AV variable 3:1, 2:1. Infarto inferior antiguo con fibrosis.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes compañeros. Taquicardia irregular de QRS estrecho que parece irregularmente irregular, lo cual hace pensar que se trate de una Fibrilación Auricular, pero me entra la duda al ver las derivaciones inferiores, pues la morfología de las ondas f también me hace creer que se puede tratar de un flutter con conducción irregular y porque la aurícula de una persona con 80 años ya no va muy bien y no se verían ni las ondas f en caso de una FA, pero me inclino por éste ultimo diagnóstico por la arritmia irregularmente irregular y anticoagulación. Gracias, un cordial saludo, suerte los que vivis en sitios donde no hace calor!!, feliz resto de semana.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos!!! Mi opinión de esta semana:

-Ritmo NO sinusal, irregular, a 120 lpm en promedio, con complejos QRS estrechos.
-Ante este cuadro de TAQUICARDIA IRREGULAR CON QRS ESTRECHOS pienso en 3-4 diagnósticos diferenciales: 1) Fibrilación auricular; 2) Flutter ó Taquicardia auricular con conducción variable; 3) Taquicardia auricular multifocal.
-En este caso, por la presencia de ondas F bien notorias en cara inferior, pienso en un Flutter con conducción variable. Como las ondas F son negativas en cara inferior y están a una frecuencia promedio de 300 por minuto, pienso que se trata específicamente de un Flutter típico antihorario (la variante más frecuente de Flutter). La relación F/QRS cambia entre 3:1 y 2:1.
-Hallazgos adicionales: Veo ondas Q en cara inferior y en V1 (secuela de infarto?). Además, el eje eléctrico de los QRS esta desviado a la izquierda, hallazgo que podría explicarse por un infarto viejo de cara inferior.

MI CONCLUSIÓN: taquicardia irregular con QRS estrechos (120 lpm en promedio) por flutter auricular con conducción variable (3:1-2:1) + probable secuela de infarto inferior.
4 años
Manuel
Manuel
pregunta: aun se sigue manejando el termino de fibriloflutter? pues a mi siempre me hizo ruido dicha denominación.
4 años
Manuel
Manuel
Luego de un ínterin largo de ausencia siempre es lindo volver. Estuve ausente debido a que estamos organizando todo ntro hogar para la llegada de ntro primer bebe ( una nena) , que ya es todo una alegría.
Sin tanto preámbulo aquí va mi respuesta: Ritmo claramente que no es sinusal, Fc: aproximadamente de 100/min, intervalos R-R irregular, presencias de importantes ondas aserradas claramente visibles en DII,DIII y Avf interpretadas con ondas F características de flutter auricular. La actividad auricular es mayor a la actividad ventricular, con conduccion AV variable.
Qrs estrecho, impresiona eje eléctrico desviado a la izquierda ( aprox a -60°). Progresión de R de V1 a V6 esta conservada , no impresionando signos claros de HVI , R de variable amplitud. Se observan trastornos de repalorización , inespecíficos, desde V3 a V6 y DI-Avl, sin alteraciones del ST.
Dx : Flutter auricular de alta respuesta ventricular , con conducción AV variable.
Al tratarse de un pte sin antecedentes CV conocidos , pero sospechable ( pues en el contexto de una intercosulta de neurología es probable que este pte tenga enfermedad previa de importancia) , de mas de 75 años de edad , sin datos del tiempo que lleva sintomático , soy prudente en tratarlo como episodio agudo y prefiero tratarlo como crónico y no cardiovertir ( presumo de alto riego cardioembólico) por lo que controlaría frecuencia , pediría ecocardiograma doppler para mayor detalle cardiovascular y rectificar mi estrategia terapéutica futura, pues el pte no esta hemodinamicamente inestable.
4 años
Ana
Ana
Fluter con conducción variable (3:1, 2:1). Eje izquierdo (HAI, o bien Q inferior, no se ve clara rS). QRS estrecho. Bajos voltajes en derivaciones de miembros, y en precordiales V6.

El fluter podría ser secundario a cardiopatía estructural (isquémica, infarto antiguo, aunque los infartos inferiores no suelen producir disfunción sistólica).

Bajos voltajes:
- Amiloidosis (predomina bajos voltajes en derivaciones frontales, y pseudo-infarto en precordiales).
- Enfisema (normalmente BRD, las broncopatias asocian sobrecarga del ventrículo deecho)
- Derrame pericardico (bajo voltaje generalizado)

PRobablemente ingresado por ictus cardioembolico.

Anticoagular, segun riesgo de transformación hemorragica de ictus isquemico, y frenar/ CVE Ojo al frenar que tiene conduccion 3:1, y aveces pueden hacer bloqueos avanzados.
4 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Ritmo de Flutter Auricular con macrorreentrada antihoraria (tipico) de alta respuesta ventricular con conduccion AV variable.
4 años
Aureo Fernando Campos Tello
Aureo Fernando Campos Tello
Flutter auricular típico con conducción AV variable
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Taquicardia irregular de QRS estrecho a 120 lpm. No veo ondas Ps, en II, III y aVF se ve una actividad auricular negativa a algo menos de 300 lpm que recuerda al flutter, la actividad auricular parece positiva en V1. Eje desviado hacia la izquierda, HBAI. En cara inferior no veo bien el QRS por la actividad auricular en el resto de derivaciones no parce que haya ondas Qs patológicas. Voltajes conservados. Sin alteraciones significativas de la repolarización.

Aunque las ondas parecen negativas en II,III y aVF, la actividad auricular es positiva en V1 y se asemejan a las ondas F de flutter los QRS me parecen irregularmente irregulares. Así que no se si puede ser una FA de reciente diagnóstico donde la actividad auricular es muy llamativa. En cualquier caso los criterios de anticoagulación valen para los 2 igual. Pero al ser irregularmente irregular yo diría FA.

Un saludo!
4 años
luis carlos peres illidge
luis carlos peres illidge
Ausencia de p, impresiona f de fribrilacion, qrs menor de 120, r-r irregular en cara inferior impresiona F de flutter o aleteo pero en tiempos similares no aparece en otras derivación por lo que no lo veo probable. Trastorno de la repolarizacion en d II d III avf infrast y avr supra st, con q en cara inferior que podría corresponder a secuela con eje desviado a la izquierda, HBAI, t negativa en v2-3 y aplanada en v4-6. Algunos hallazgos podrían cambiar al controlar la frecuencia. Buena progresión de r en precordiales.
SI la paciente tiene dolor de pecho no pasar por alto un IAMCEST posible lesión de tronco por supra en avr.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
En la derivación 2 parece la imagen de taquicardia ventricular es verdad, pero sólo en esa derivación,
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Parece una FA de respuesta ventricular rapida,( 120 ) yo veo frecuencias auriculares de 300 y frecuencias ventriculares irregulares rápidas, eje desviado izquierda.. tratamiento sino es asmático ni époc adenocort ,sino verapamil, y anticoagulacion, si esta mu mu málico (descompensacion hemodinamica ) cardioversion,esperemos que no porque a mi desde chiquitica la electricidad me da mucho miedo ,......la culpa debe de ser de que metía mucho los dedos en los enchufes!!
4 años
Fer2701
Fer2701
hola colegas!!
este es un electrocardiograma con Flutter Auricular con conducción AV variable, 4:1 y 2:1.
FC= +/- 80 latidos por minuto, eje -60° (hemibloqueo de la subdivisión anterior), QRS estrechos.
Me quedan algunas dudas, porque el QRS en DII es ancho (o sólo me lo parece a mi?); y los QRS de menor amplitud que se ven en V5 y V6 por qué se ven así.
De todas formas lo que yo haría con este paciente es control de la frecuencia primero, anticoagulación y luego cardioversión para tratar de cambiarla a ritmo de fibrilación auricular o sinusal si se puede. Todo esto suponiendo que a su edad sufre de arritmia crónica (probablemente FA) y que las molestias comenzaron por el cambio de ritmo.
Saludos y buen comienzo de semana.
4 años

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