ECG 9 Mayo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 85 años mujer, estenosis aórtica moderada, vista en la consulta de arritmias por FA paroxística y mareo y síncope que parece vagal. El ECG de la urgencia, ahora que está asintomática es el que puede ver en el Panel A. Le hicieron un holter de 24h que todavía no le han dado los resultados, que usted puede rescatar (panel B). La paciente estuvo asintomática todo el día del holter.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Entonces no es preciso la presencia de Q1S3 para diagnóstico de hemibloqueo anterior,.?.Solo la presencia de QRS positivos laterales y negativos inferiores con eje izqda es criterio diagnóstico?
Gracias por tu constante atención a nuestras dudas.
Buen fin de! !!!!!!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Hola Javier,el hemibloqueo anterior no presentaría QRS positivas en laterales y negativas en inferiores junto con Q1S3?" El QRS es positivo en DI y aVL (que son las derivaciones laterales) ¡, ¿no?
-".No es requisito para diagnóstico de hemibloqueo anterior eje desviado izqda (Holter eje sería -30?)" Cuando el QRS es positivo en DI y negativo en aVF tienes el eje entre 0 y -90º. Si además es negativo en DII, sabes que está entre -30 y -90, como ocurre en el holter
-"Crees que la conducta sería la misma si en el primer ECG el QRS fuese ancho (120-130 ms), con eje izdo pero fundamentalmente negativo en precordiales (patrón rS V1-V6), lo que habitualmente llamamos "trastorno inespecífico de conduccion intraventricular?" No sé si entiendo bien la pregunta. Síncope de perfil cardiogénico y BRD + HAI ya sería causa para ponerle un marcapasos. Los QRS de las precordiales nos ayudan a diagnosticar el BRD y BRI, no sé si nos dan más datos...

Feliz puente...
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Solo con que haya QRS positivo laterales y negativos en inferiores es suficiente para hablar de hemibloqueo anterior?.No es requisito para diagnóstico de hemibloqueo anterior eje desviado izqda (Holter eje sería -30?)
Perdona tanotas preguntas pero es mucha mi ignorancia!!!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,el hemibloqueo anterior no presentaría QRS positivas en laterales y negativas en inferiores junto con Q1S3? Es que en el Holter si veo bloqueo rama derecha pero no logro ver el hemibloqueo anterior,
4 años
Cristina
Cristina
El diagnóstico diferencial con TV , me lo planteé a primera vista , al ver el cambio de eje y la positividad de los complejos precordiales...pero al aumentar su tamaño lo descarté...
Bueno como siempre práctico y claro. Gracias.
4 años
david
david
Bonito caso Javier. Crees que la conducta sería la misma si en el primer ECG el QRS fuese ancho (120-130 ms), con eje izdo pero fundamentalmente negativo en precordiales (patrón rS V1-V6), lo que habitualmente llamamos "trastorno inespecífico de conduccion intraventricular"?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mi opinión sobre las vuestras, con todo el respeto.

- "QRS estrecho con morfologia de BRI" A mí me mide 120 ms. Suficiente para decir que es ancho.
- "A mi me gusta escribir mi opinión sin leer las de los demás para saber qué haría yo si me encontrara con este caso en mi consulta o la urgencia." Así lo creo yo también. Lo ideal es dar la opinión de uno y luego leer lo que dicen los compañeros para ver si nos iluminan algo que se nos había pasado.
- Y poca cosa más. ¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, y aquí están mis opiniones sobre los dos trazados.

Panel A. Un ECG basal, realizado en reposo (vamos como siempre), que muestra un ritmo sinusal a 75 lpm con un QRS de 120 ms, con clara morfología de BRI sobre todo en DI, aVL y V6, con su onda T negativa asimétrica, con morfología del QRS con solo una onda positiva (sin onda Q ni S, solo R). Mini onda R en DIII y aVF. Pobre crecimiento de R en precordiales derecchas.

Panel B. Antes de los líos mentales que os habéis hecho os recuerdo que es un HOLTER 24H, que no es un ECG realizado en la cama, con el paciente con varios minutos de reposo. Es un trazado que puede reflejar el momento en el que el paciente se despierta (os asustaríais si supierais la taquicardia sinusal que tenemos durante unos minutos cuando ponemos en marcha nuestros circuitos. Despertarse es muy duro), o subiendo unas escaleras, o discutiendo... Os compro que el trazado es de mala calidad, como casi todos los holter y que la foto es aún peor. Es una taquicardia sinusal en el que la calidad del trazado y de la foto no da para decir mucho más que en V1 y V2 el QRS es ancho y positivo. Lo que es diagnóstico de BRD. El QRS en DII es más negativo que en el ECG basal. Esto puede ser porque ahora tiene un componente más evidente de hemibloqueo anterior que en el basal que tenía un BRI completo.

En resumen, es una paciente que tiene un bloqueo de rama alternante y ya ha tenido un síncope... marcapasos.
4 años
Patricia
Patricia
Hola!
Antes de tener la solución y apurando...
PANEL A:
ritmo sinusal a 72 lpm, PR normal, QRS ¿ancho?, eje a -10º, BRI (o HBASIHH si el QRS es estrecho) y alteraciones de la repolarización secundarias al mismo.
PANEL B:
Taquicardia supraventricular rítmica, aparentemente sinusal, a unos 125 lpm, con QRS ancho con morfología de BRDHH + HBASIHH, eje a -40 o -50º, infradesnivel del ST de V2 a V5 en posible relación a isquemia por la taquicardia que presenta en paciente con estenosis aórtica moderada, con bajo gasto secundario a todo ello. Esto podría ser la causa de su síncope, aunque llama la atención que la paciente se encuentre asintomática, ni dolor torácico, ni palpitaciones... y por qué está taquicárdica?
Algo que me llama la atención y que yo no sabría explicar, es el cambio de eje de un ECG a otro, con QRS positivo en dII en el primer ECG y neg en el segundo ... o estaban mal colocados los electrodos, que no parece, o desconozco la razón, pero me imagino que algo tendrá que ver con su diagnóstico. En breve lo aprenderé
4 años
oscar ulises
oscar ulises
Hola todos saludos !!!
Panel A Ritmo sinusal a 68 lpm regular,PR limítrofe, eje desviado -15°, qrs 110 ms, QS V1 R mellada en V6 DI AVL conclusión Bloqueo incompleto de rama izquierda, Sobrecarga sistólica de VI con hipertrofia del mismo con índice de Lewis y cornell positivos todos relacionados con la estenosis aórtica a nivel auricular no me aporta más datos.
Panel B taquiarritmitmia supraventricular a juzgar por la apariencia impresiona sinusal a 115-120 con imagen de bloqueo de rama derecha que puede ser frecuencia dependiente que contrasta quizá con lo que espero quizá un bloqueo AV con baja respuesta ventricular, una FA paroxística con alta respuesta ó una taqui ventricular, pero dado el contexto una paciente añosa con estenosis aórtica problabemente severa a esa frecuencia se puede sincopar por bajo gasto, indendiente de que fuera una enfermedad del nodo sinusal como una taqui-bradi junto al bloqueo de rama frecuencia dependiente sería tributaria de Marcapaso y problabemente recambio valvular por probabilidad de ser una Ea severa sintomática.
4 años
Ana
Ana
1er ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje normal. PR 140 ms. QRS estrecho con morfologia de BRI, por tanto bloqueo incompleto de BRI con cambios secundarios a la repolarizacion.
Holter: taquicardia sinusal a 120 lpm. Eje izdo, HAI. PR normal. QRS 120 con morfologia de BRD, y cambios secundarios en la repolarización.

Por tanto tenemos un bloqueo alternante de rama, o al menos un bloqueo intermitente de rama derecha y del haz anterior, de tal forma que al menos tenemos un bloqueo bifascicular con síntomas, auque impresione de síncope vagal, yo no le negaría un marcapaso
4 años
Manuel
Manuel
Misterioso ecg el de ésta semana pero el desafío ya está en marcha. Aquí va mi interpretación :
Ecg A: Ritmo sinusal, fc: 75/min, onda P que impresiona de base ancha con componente negativo en V1 de más de 40ms, signos probable de sobrecarga auricular izq. PR de 160 ms, eje QRS desviación a la izquierda, aproximadamente entre -30 y -40, qrs de 100 ms aberrante que no me impresiona signos de bcri. Buena progresión de R de V1 a V6, sokoloff Lyon más de 35mm, índice de cornell mayor a 26 mm, con R de más de 7 mm en avl signos de HVI por sobrecarga sistolica. T- en DI y avl, infrast de 0.5 mm en v5-v6, interpreto secundario a HVI. Arritmias (-).
Ecg B: taquicardia sinusal, de aproximadamente de 120/ min. Signos de BCRD a diferencia del primer ecg, lo interpreto como bloqueo taquicardia dependiente, osea en fase 3, pero como la pte se encuentra asintomática me cuesta la interpretación clínica de dicho hallazgo. Esto puede manifestarse cuando, por distintos mecanismos hemodinamicos, se incrementa la presiones pulmonares con sobrecarga aguda del vd ( insuficiencia cardíaca, tepa, sind coronario....).
4 años
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Hola de nuevo

A mi me gusta escribir mi opinión sin leer las de los demás para saber qué haría yo si me encontrara con este caso en mi consulta o la urgencia.
Tras leer las opiniones de los compañeros me refuerzo en mis dudas...
Me parece muy interesante la opción de bloqueo alterante que condiciona riesgo de asistolia y efectivamente no lo había pensado. Sin embargo, el ECG (sobretodo el segundo) me sigue pareciendo más de cardiopatía isquémica...

Pues eso, deseando que llegue jueves.

Un saludo
4 años
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Buenas tardes,

ECG A:
Ritmo sinusal a unos 70 lpm con morfologia de BCRI. Alteraciones secundarias de la repolarización inespecíficas. Me queda la duda si puede haber una necrosis inferior antigua (QS en II y aVF), aunque me parece que es todo del BCRI.

ECG B:
Lo primero, es un ECG muy artefactado que dificulta mucho su interpretación (soy un quejicas, dirán algunos...).

Impresiona de una taquicardia sinusal a unos 100-110 lpm. Lo digo porque creo ver, sobretodo en D1 una actividad auricular organizada, reproducible que parece ser una p sinusal.
Parece haber un ascenso del ST en III y aVF, que me parece ser secundario al trastorno de conducción en el contexto de la taquicardia.
En las precordiales sin embargo parece tener un patrón de BCRD (me parece que hay un rR´con T negativas hasta V3-V4) con descenso del ST en cara anterior.

INTERPRETACIÓN
Me parece por lo tanto que es una mujer con un ECG basal con BRI que en el contexto de la taquicardia hace un trastorno de la conducción por la rama derecha (no sé porqué...) y cambios de la repolarización que podrían ser de isquemia y/o patrón de sobrecarga.

No me queda nada claro el caso de esta semana porque tengo la sensación que esto no tiene mucho que ver con los mareos de la paciente así que me da que me estoy yendo por las ramas y comiéndome algo gordo.
Es decir, a la paciente le siguen en una consulta por sospecha de una arritmia (FA paroxística), y el ECG que presenta me parece más de cardiopatía isquémica (no sé si el bloqueo es conocido o no).

Esperando el jueves...

Un saludo a todos
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, el ECG del panel A, me parece un RS con eje izdo menor de -30º, por tanto con eje normal, rítmico, con PR normal y QRS ancho pero no veo bien si llega o pasa ligeramente de los 120 msg, sin q en V6, ST descendido en I, AVL, V5-V6 con aspecto de sobrecarga sistólica y BRI, sin criterios de HVI pero quizás en la eco se podría apreciar una hipertrofia dados los años que lleva ese corazón soportando una estenosis aórtica, aunque sea leve. QTc normal. P negativa en V1 por CAI. QS empastado en III y no sé si QS también o r embrionaria en AVF que podrían tener relación con una isquemia antigua o con la disfunción del VI que probablemente padezca.
En el panel B, las derivaciones de los miembros son iguales pero a una frecuencia mucho mayor y las precordiales han hecho en ese momento un BCRD con R muy elevada y ST-T negativas hasta V4, que junto con la taquicardia que tiene podría indicar un TEP que por el aspecto del ECG debería ser sintomático, aunque ya refiere que se encontró bien todo el tiempo del Holter, pero ese ECG no es de una persona que se encuentre bien, algo pasó.
4 años
Alberto
Alberto
Hola a todos..... Bueno el holter es un gran desafío ....
El EKG de urgencia muestra un ritmo sinusal FC 71 por min de PR conservado, Agrandamiento del VI por criterios de voltaje con transtorno de la repolarización en cara lateral alta secundaria a la sobrecarga del VI... El holter FA con conducción aberrante con imagen de Bloqueo completo de Rama derecha con impresión de infra del ST-T de 2mm secundario a isquemia
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Adelante, más opiniones
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Vale FA "paroxistica",entendido!
En Holter Taquicardia sin usar, Fr 115,eje que me lo expliquen porque yo veo un eje positivo en I y negativo en AVF, de más o menos -30,,pero me está dando que mis criterios para medir ejes van pero que muy mal
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ufffff Cristina donde se ve la imagen de bloqueo rama derecha?.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Lown Ganon Levitt quise decir
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Perdón se me fue la mano.Continuo T de sobrecarga ventricular en derivaciones laterales.
Si está paciente ha tenido antecedentes de taquicardias registradas,con un PR tirando a corto,tal vez pudiera ser un síndrome de Lown Gabón Kevin e? ??.Yo que se ese, cada vez me lio más! !
Ah ,Javier me alegra mucho tu libro de ECO en pacientes con marcapasos,ya lo compre,me lo traen el 19 Mayo, falta me haceeee
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fac 72,eje -15, PR borde líne 0,12,QRS 0,12 (BRDHH, con ondas QS en precordiales derchas). No veo criterios de hipertrofia de aurícula izada (P no son aplazadas, ni bifasicas, pero no dicen que consulta con antecedentes de FA ?).Tampoco creo que haya criterios de HVI
4 años
APRILIA
APRILIA
Feliz inicio de semana a todos

ECG 12 derivaciones: Ritmo sinusal a 70 lpm, eje -15º aprox, con PR 120 ms (algo corto para una persona de 85años), QRS estrecho, bloqueo fasciculo rama izquierda HH , pobre crecimiento R hasta V4, datos de HVI por Cornell, alteraciones en el ST y onda T compatible con sobrecarga sistolica en derivaciones laterales (descenso ST pendiente descendente y T negativa asimetrica) , QT normal.

ECG HOLTER: Taquicardia sinusal a 110-120 lpm. La mayoría de los Holter son de 2 o 3 derivaciones, no se si es una aproximacion lo que hace del ECG de 12 derivaciones o se trata realmente de un Holter de 12 canales.
Si las derivaciones están bien puestas podemos ver un claro cambio de eje: DII aparece negativo, y R practicamente monofasica en derivaciones derechas, . Esto sería indicativo de bloqueo alternante de rama. Si ha tenido síncope podría deberse a asistolia por bloqueo simultaneo de todas las ramas, y por tanto sería candidata a marcapasos.
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos dias ...aquí con la lupa........ ¡si esto no es de frikis¡
Al grano:
A-1er ecg :
-Ritmo sinusal a 72lpm , eje a 0º, morfología de BRI ( creo que incompleto dudo si tiene < o > de 120ms), parece que cumpla el indice de Morris en V1
( crecimiento d aurícula izquierda ) , no cumple criterios de crecimiento de VI.
B-Holter .
- Taquicardia sinusal a unos 130lpm, eje izquierdo, con morfología de BRD , R alta en v1-v2.
Diagnóstico :
1- Taquicardia sinusal ,se ven ondas P en l y en V4 aV6,( en los últimos 3-4 complejos) con morfologia de BRD y eje izquierdo , probablemente debido a que es frecuencia dependiente y bloquea la rama derecha y el fascículo anterior.

2- no me parece una TV ,yo veo ondas P y además no cumple ningún criterio de Brugada ni Vereckei.
Luego si es capaz de bloquear todas sus ramas menos el fascículo posterior habrá que pensar que puede hacer una asistolia, es candidata a MPS , DDD , por estar en sinusal ...si hubiese una FA permanente sería para VVI.
4 años

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada