ECG 2 Mayo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Varón de 80 años, acude por síncope. No había vuelto a tener síncope desde que le pusieron su marcapasos bicameral hasta hoy.

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ECG

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Patricia
Patricia
Gracias Javier! Muchos conceptos para ir asimilando!
Entonces... El bloqueo 2:1 es una "entidad propia"? Es un bloqueo AV de segundo grado pero no es Wenckebach ni Mobitz II, y tampoco es bloqueo de tercer grado o completo?
Me apunto lo de memoria eléctrica, ya he buscado lo que era y he encontrado algún post tuyo anterior
4 años
Víctor
Víctor
Hola Javier. Gracias por tus comentarios.
El modo VAT significa siguiendo el código de las 4 letras: V estimulación en ventriculo, A sensado en aurícula, T trigger o respuesta evocada.
Era un antiguo modo de estimulación que mantenía la sincronía AV ya abandonado.
Hoy en día seguimos usando en mi hospital esa terminología (probablemente de forma incorrecta) para decir de manera abreviada "ritmo de marcapasos ventricular con detección en aurícula", en vez de eso ponemos "ritmo de marcapasos en modo VAT"
Los marcapasos "actuales" que podrían actuar de dicha manera serían los DDD y los VDD.
Digo que probablemente de manera incorrecta porque el modo VAT no tiene sensado ventricular, de tal manera que en este caso en concreto veriamos una espiga sobre la T después de cada P bloqueada y no la hay, cosa que demuestra que el marcapasos está sensado correctamente la onda R.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"Desburrar" Yo soy más de desasnar. Signfica lo mismo pero parece más fino, ¿no?
4 años
Cristina
Cristina
Javier el ebook lo tengo y me lo leí ...pero necesitaba que me lo explicaras ( mi profe particular) y me "Desburraras", este termino también me gusta ...
4 años
Facundo
Facundo
Muy interesante. Ahora me queda claro lo el concepto de "período refractario auricular post-ventricular, que los americanos llaman PVARP (que tanto me costaba!!!).
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"¿No va demasiado lento este MPS ya que la frecuencia de las espigas es de 30 x mto?" A ver Cristina, si soy capaz de explicarlo en pocas líneas (esto es un poco díficil, en el librito que os he dicho creo que lo he explicado mejor). Éste es un marcapasos bicameral. El ve la aurícula pone su contador AV y lanza la espiga como tiene programada. Ahora pone el contador V-V, como hemos explicado tantas veces. Ese contador se para en el momento que sensa un QRS propio. Y ahí pone otra vez el contador a 0... y lo deja caer hasta el mínimo que tenga programado que en este marcapasos debe ser 35-40 lpm (para no competir con el sensado auricular). Si no hubiera habido P unos milisegundos después habría saltado una espiga tipo VVI. No sé si me explico.

- Querido Manuel. No tienes que pedir disculpas. Quedó muy clara que tu intervención era positiva. Aquí nos llamamos electrofrikis con frecuencia. Creo que el término lo acuñó Cristina. Friki tiene una connotación yo diría que más que peyorativa de "hacer cosas raras". De verdad que no me ha molestado nada. Pero he querido aprovechar la ocasión que me dabas para recordar que hace no mucho tiempo, los marcapasos eran tan infrecuentes que un médico no cardiólogo podía permitirse "el lujo" de no saber interpretar sus ECGs, pues había pocos y eran seguidos por cardiólogos. Hoy en día son tan frecuentes, hay tantas indicaciones y los pacientes duran tanto, que es muy probable tener varios paciente en consulta portador de marcapasos. Por eso he hecho el juego de palabras con tu respuesta. Para animar a todo el mundo a saber manejar este tipo de ECGs.
4 años
Cristina
Cristina
Y después de reflexionarlo otra vez...pues cosas que no me quedan claras:
-Si sensa bien la onda P no podría ocurrir que confunda la onda T con un complejo y no lance el estímulo ventricular por sobresensado. ¿No va demasiado lento este MPS ya que la frecuencia de las espigas es de 30 x mto.?
4 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas cuanto se aprende d uds y de Javier, cada vez que participo mas logro entender la utilidad de este sencillo método y cuanto nos aporta cuando podemos estrujarlos al máximo.
Javier querido mil disculpa el comentario "friquis ecg" pues mi ignorancia supuso que dicho término hacía mención a una cualidad positiva, pero me he dado cuenta que no estuvo bien usado y que realmente no se que significa ja. De todos si alguien me desburra a este curso no le falta nada ( le sobran) pues aprendo ecg y dialectos. Un abrazo y desde ya agradecidos por tanto aporte a Ntra profesión
4 años
Cristina
Cristina
Después de tu explicación " claro como el agua clara", por fin he entendido lo del PRAP .... muy lógico claro que sensa la onda P pero no la sigue no por estar el tejido en refractario sino por su programación ... además no tenía sentido que sensara una si y otra no...
Gracias..
Superpráctico..como siempre muy didáctico
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora me meto con vuestros comentarios, con la sana intención de haceros mejorar, no sin antes, como siempre, agradeceros vuestro esfuerzo y valentía por escribir aquí vuestras opiniones:

-“yo diría bloqueo AV completo 2:1, aunque siempre me quedan dudas con si es bloqueo AV de segundo grado Mobitz II 2:1.” No existe el BAV 2:1 tipo Mobitz 2. O es Wenckebach (tengo al menos 2 p consecutivas conducidas –detrás va un QRS- en el que el PR se va alargando) o es Mobitz II (tengo al menos dos p consecutivas conducidas en el que el PR no se alarga) o es BAV 2:1 (no tengo 2 p conducidas consecutivas, sino una sí una no, por lo que no puedo saber si se alargan o no)
-“No sé muy bien qué haría con este paciente... si el marcapasos que lleva no estimula correctamente, no sé si serviría de algo ponerle el imán, pero seguramente lo haría. Luego le pondría un transcutáneo hasta que le pusieran el intracavitario.” Efectivamente el imán siriviría para poco. Se pondrá las espigas más rápidas pero probablemente tampoco conduzca. Si tienes cardiólogo, hay que avisarle. A veces simplemente subiendo el “la energía del impulso” el marcapasos captura. Si no es así, y el paciente tiene síncopes, habría que poner un cable transitorio hasta que se le ponga uno nuevo, porque puede hacer BAV completo con pausa larga… o sin escape.
-“querido javier ya se extrañaban los friquis ecg de marcapaso” Los ECGs del marcapasos antes eran para friáis, pero ahora hay tanta gente que los porta que creo que es obligatorio que todo médico que vea ancianos los sepa interpretar… Además los friquis no son los ECG sino nosotros ;-)

-“el MPS se ha agotado”. Si el marcapasos se agota le ocurre lo mismo que a vuestros teléfonos móviles cuando se les agota la batería… que no vemos nada. Si veo la espiga el marcapasos no está agotado. Hay un problema entre la transmisión del impulso del marcapasos que se está produciendo y la captura del mismo por el ventrículo. Como tú dices, fibrosis de la masa ventricular pegada al cable, o dislocación del cable (que se haya soltado), etc.

-“Si la velocidad del ECG son 25mm/s”. Claro que la velocidad es esa, para eso os dejo el rectángulo de 2x1

-“Esto es porque caen en el periodo refractario auricular postventricular del marcapasos, habiendo pasado la barrera del safety pacing” Querido Daniel, te recuerdo que en esta página escriben numerosos médicos no cardiólogos y cardiólogos no electrofisiólogos y que al leer la frase esta habrán convulsionado y se creerán que estos ECGs son imposibles. Eso que escribes, que es súper técnico, es verdad, pero hay que traducirlo al román paladino. Así aprenderás a enseñar. Hay que ser capaz de explicarle esto a una abuela en la panadería y que te entienda… Para los mortales (=no cardiólogos, jeje) releed el punto 4 de la explicación de mi primer post… que es algo parecido.

-“(modo VAT” Disculpa mi ignorancia, que es Basta y Vasta. ¿Qué es el modo VAT?

-“Pienso q puede haberse desplazado, roto, desconectado el cable ventricular.
Hay q hacer rx torax e interrogar con programador especifico” Correctísimo. Y avisad al cardiólogo/UVI

- “Se aprecia espigas de MP con fallo de sensado y de captura” Ya explicado que sólo tiene fallos de captura. Pero ojo, si un médico no cardiólogo me manda este ECG y me dice que tiene fallos de sensado y captura sólo me queda aplaudir. Porque, aún sin acertar, y o sé que sabe lo que son los fallos de sensado y de captura.

- Para todos los que creáis que el ECG del marcapasos os supera y jamás seréis capaz de entenderlo ya sabéis que en cardioteca hicimos un librito para médicos no cardiólogos que creemos que está muy clarito.
Link a amazon ebook amzn.to/… (aquí está en versión ebook y papel)

Y nada más. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, queridos, hoy es jueves, y por lo tanto, aquí van mis impresiones sobre el ECG de esta semana.

-Ritmo sinusal, con ondas P claras a 65 lpm. Una claramente visible delante del QRS, muy lejos a más de 500 ms del QRS y otra dentro detrás del QRS y antes de la onda T.
-Detrás de las ondas P que están antes del QRS vemos siempre una espiga de marcapasos, con la misma distancia P-espiga. Esto es importante. La actividad de este marcapasos es capaz de “secuenciar” la actividad auricular de la ventricular, porque sería mucha suerte que estimulando esa espiga en el ventrículo sin tener en cuenta la actividad auricular siempre coincidiera a la misma distancia. Lo que está ocurriendo es que este mp VDD o DDD, detecta la onda P espera unos milisegundos que tiene programado y luego estimula al ventrículo.
-Detrás de la espiga no hay QRS, hasta 400 ms después. Esto es un claro fallo de captura. El marcapasos lanza su energía, pero el corazón no lo “captura”.
-Detrás de la onda P que está entre el QRS y la onda T no hay espiga. ¿Por qué? ¿Período refractario? Si la culpa fuera que el ventrículo estuviera en período refractario veríamos la espiga y no QRS ahora no por fallo de captura sino porque el ventrículo está en refractario. Pero aquí no hay espiga. Qué ocurre entonces. Nosotros programamos una frecuencia máxima de seguimiento. Le decimos al marcapasos que siga a las ondas P siempre que esto no suponga poner al ventrículo a una FC mayor de X (=generalmente 120-130 lpm) para evitar que el marcapasos siga a un flutter o una T. auricular a más de 150 lpm. Viendo la distancia que hay entre el QRS y la onda P que no tiene espiga, si el marcapasos soltara ahí una espiga pondría a los QRS a cerca de 200 lpm. Así que el marcapasos lee la aurícula, pero no la estimula porque queda fuera del rango de seguimiento.
-Por lo demás, ¿qué tipo de bloqueo tiene? Pues lo habéis discutido muy bien. Tiene cosas de BAV 2:1 (2 p por cada QRS que son rítmicas entre sí, y a la misma distancia las ondas P que los QRS) y otras de BAV completo isorrítmico (=disociación AV en el que la frecuencia auricular es justo, pero justo, a la millonésima de segundo, el doble de la ventricular, por lo que no se ve variar los PR como se ve variar en los BAV completos habitualmente): PR –de la P conducida- >600 ms. Yo, por mi formación matemática y biológica, no creo en los BAV completo isorrítmicos –que existen pero tan raros que nos vamos a equivocar el 99,9% de veces que lo diagnostiquemos-. Así que para mí es un BAV 2:1, pero ya sabéis que todo BAV 2:1, y más con este PR, es indistinguible de un BAV completo isorrítmico
-Los QRS no son muy anchos o en el límite, Positivos en V1. T negativa simétrica de V1-6, posible memoria eléctrica. Y lo que es más grave: QT muy largo. 600 ms sin corregir, que eso sí mejora al corregirlo (QTc= QT medido/Raíz de RR= 0,6/Raiz 1.5=0,49)

Así que en resumen, para mi gusto: Paciente en ritmo sinusal con BAV 2:1 conducido con un PR muy largo y fallo de captura del marcapasos. Además QT largo y alteraciones de la repolarización que habrá que poner en contexto con la paciente.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! La verdad que este ECG me ha desafiado y a pesar de mis intentos, no he podido sacar muchas conclusiones... A continuación les dejo lo que pude ver:

-ECG con espigas de MP.
-Estimulación auricular: ritmo propio, de origen sinusal; frecuencia de las aurículas: 65 por minuto aprox.
-Estimulación ventricular: ritmo propio, con QRS estrechos (o en el límite de la normalidad); frecuencia de los ventrículos: 35 por minuto aprox. (la mitad de la frecuencia auricular).
-Las espigas de MP se observan sin complejo posterior, por lo que podrían corresponder a fallos de captura. Como las espigas están a una distancia constante de algunas ondas P, creo que el electrodo auricular está reconociendo la actividad propia de las aurículas y se está inhibiendo. Luego de un tiempo estipulado dispara el electrodo ventricular, pero no captura al ventrículo (espiga sin QRS posterior). Lo que no puedo explicar es la secuencia de onda P con espiga posterior / onda P sin espiga posterior.
-Independientemente del problema concreto con su MP, el paciente tiene un frecuencia cardiaca demasiado lenta, lo que explicaría la reaparición de los sincopes.

Quedo atento a las explicaciones de Javier! Un saludo a todos!!!
4 años
Ana
Ana
Bloqueo AV tercer grado. Ritmo sinusal a 60 lpm (un poco lento para un BAV tercer grado aunque puede que tenga disfuncion sinusal o bien frenadores del nodo sinusal por alguna causa que desconozco), Ritmo de escape estrecho, si bien va a 36 lpm con aVR positivo, negativo desde V2-V6 y negativo en cara inferior, quizás venga del fasciculo posterior. El marcapasos parece que sensa la auriculo dispara en el ventriculo pero no captura el ventriculo, en la siguiente p, que cae en la desparizacion, no dispara ¿por qué está en periodo vulnerable? ¿por qué el ciclo es menor de 400 ms?. La despolarizacion: T negativas en precordiales concordantes con QRS desde V2-V6, e isodifasica en cara inferior. No creo que sean de memoria electrica dado que no parece q los fallos de captura sean intermitente. Comparar con otros ECG, clínica, iones, historia previa.

Conclusión: marcapasos o DDD (frecuencia de estimumacion auricular a menos de 60) o VDD, sin fallos de sensado auricular ni ventricular, con fallo de captura ventricular.
4 años
Cristina
Cristina
Hola antes de la solución de mañana sigo sin entender eso que planteáis como periodo refractario del marcapasos, a ver el MPS según vosotros sensa la P que hay detrás del QRS y no estimula porque está en refractario ¿el tejido o el MPS?, si la sensa debería estimular y verse la espiga, otra cosa es que se conduzca...bueno que eso del periodo refractario no lo veo claro.
Bueno a esperar..
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas noches:
Mi impresión:Ritmo sinusal a 36x´. Ondas P disociada a una frecuencia 66x´.QS en cara inferior QR en V1 y QS en V2 y V3, Ausencia de crecimiento de R hasta V6 y ondas T negativas en la cara anterior y lateral baja del VI. Se aprecia espigas de MP con fallo de sensado y de captura.
Conclusión atos de miocardiopatía de probable origen isquémico. Estimulación auricular y ventricular con MP con fallos de sensado y de captura y de Pacing( frecuencia) .Bloqueo AV com pleto Me columpié A ver mañana...
4 años
APRILIA
APRILIA
Otra cosa. Si fuera un BAV 2:1, La P conducida lo hace con un PR largiiiisimo, unos 600ms. Sigo pensando en BAV completo, aunque sea casi isoritmico con lo raro q es eso
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola amigos,
Esta semana tenemos un bonito ecg de disfuncion de marcapasos. Mi opinión: P sinusales a unos 65 lpm con BAV completo (diagnostico diferencial con BAV2 2:1 pero creo q es completo porque los PP y RR son regulares y los intervalos P conducida a R no). Los latidos ventriculares son escapes a unos 35 lpm, de QRS ancho. En estos latidos no podemos valorar voltajes, repolarzacion... ademas vemos espigas de marcapasos q siguen a la onda p, pero no producen captura. Mi opinion es q el marcapasos DDD esta sensando correctamente las auriculas (las p q no ve es porque caen en el período refractario del marcapasos) , estimula correctamente, pero no captura el ventriculo.
Pienso q puede haberse desplazado, roto, desconectado el cable ventricular.
Hay q hacer rx torax e interrogar con programador especifico
4 años
Alberto
Alberto
ECG con bloqueo AV de 3er grado con frecuencia auricular de de 62 por min. Y frecuencia ventricular de 30 por min. Presencia de espigas de marcapaso con un tiempo AV 200ms con falla de captura ventricular (impresiona marcapaso secuencial (VDI o VDD) con buen sensado auricular)
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vaya, es un placer ver que el segundo día hay tantos comentarios en un ECG de marcapasos... Estoy creando monstruos.... Hace no tanto tenías pánico a este tipo de ECGs.

Bueno, ya sabéis que como hay mucha gente nueva que se apunta todas las semanas, siempre que hay un ECG de marcapasos os pongo una "receta" de mínimos conocimientos para que no os perdáis... (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG en concreto son claramente visibles en todas las derivaciones del ECG (no siempre ocurre que se vea bien en todas las derivaciones). Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, ánimo
4 años
Jorge
Jorge
Bloqueo AV 2 grado Mobitz II 2:1. Con un basal de 1 grado avanzado. No existe disociación AV. Marcapasos solo sensa la P que conduce, no puede sensar la que cae en periodo refractario. Además no captura
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular sinusal a 66 cpm disociada de la actividad ventricular a 33 cpm.
Actividad auricular sensada correctamente por marcapasos.
Fallo de captura ventricular (se ve espiga de MP siguiendo la aurícula con intervalo A-V constante, sin actividad ventricular posterior).
Sin fallos de sensado.
El escape ventricular parece provenir del VD.
Alteraciones de la repolarización secundarias al trastorno del ritmo.

En suma: MP bicameral disfuncionante, con actividad auricular con detección permanente a 70 cpm, disociada de la actividad ventricular a 33 cpm. Fallo de captura ventricular.

*Me queda la duda si hay una disociación isorritmica o puede ser que la actividad auricular se conduzca con bloqueo 2:1 con un PR de 600ms (que me parece demasiado largo).

Saludos!
4 años
Víctor
Víctor
Ritmo sinusal a 65lpm con BAV 2:1. Conducción AV con PR muy largo (640mseg). Espículas de marcapasos bicameral con detección en aurícula (modo VAT) y fallo de captura ventricular. Después de cada P bloqueada no hay espícula quizás por algún algortimo para evitar choque sobre T. QRS de aprox 120mseg, HBAI, necrosis anteroseptal y nula progresión de la R en precordiales. Repolarización tipo memoria eléctrica.
Revisar umbrales impedancias y posición del cable ventricular.
4 años
Daniel
Daniel
Buenas noches. Si la velocidad del ECG son 25mm/s, se trata de un ritmo sinusal a 60 lpm, que aparentemente conduce al ventrículo con cadencia de 2:1, por ser exactamente el doble de frecuencia. Llama la atención la gran longitud del intervalo PR de las ondas auriculares aparentemente conducidas (600ms). El QRS es feo. Es ancho, con eje izquierdo (HBAI), con ondas Q en cara inferior y V2-V3. El QT es de 640ms, que corregido por Hodges es de 593ms, también largo. La repolarización también está alterada.

Hablemos ahora del marcapasos. A mi juicio, es un marcapasos secuencial, que sensa la aurícula perfectamente, produciendo espiga de estimulación ventricular a los 200ms del comienzo de la onda p. Puede parecer que la mitad de los latidos auriculares no se sensan, porque no van seguidos de espiga ventricular. Esto es porque caen en el periodo refractario auricular postventricular del marcapasos, habiendo pasado la barrera del safety pacing. Esto me habla de que no existen defectos de sensado ventricular.
Ninguna de las espigas ventriculares va seguida inmediatamente de una estimulación ventricular, por lo que existe claramente un fallo de captura ventricular continuo.

Para concluir, comentar que, a pesar de lo aberrado del QRS, la repolarización cumple los criterios propuestos por Shvilkin para fenómeno de memoria eléctrica (T positiva en avL, positiva o isodifásica en I, y más profunda en precordiales que en cara inferior).

Habrá que explorar al paciente buscando captura diafragmática o intercostal y hacer una radiografía y un ecocardio para ver si nos da más pistas de lo que pueda estar pasando (perforación ventricular, rotura del cable...), y por supuesto interrogar el marcapasos
4 años
Cristina
Cristina
Hola a todos:
-Ritmo sinusal con frecuencia auricular a 60 lpm y frecuencia ventricular a 44 lpm , la cadencia es de 2:1 , comportándose como un Bloqueo 2º tipo 2/1, aunque la distancia desde la onda auricular al complejo ventricular es de unos 600ms, si fuese un bloqueo AV completo sería isorrítmico.( y eso creo q era como los perros verdes de los tebeos ) .
En este caso ,sea un bloqueo de 2º grado con bloqueo de 1º asociado ( con esa distancia habrá asincronía ventricular ) o bloqueo AV completo isorrítmico , ambos son subsidiarios MPS.
-Los complejos ventriculares son estrechos, el eje es izquierdo ( parecen Q en ll,lll y avF, hay nula progresión de la onda R en precordiales ( igual un IMA antiguo) y las ondas T negativas deben ser por el fenómeno de memoria eléctrica. Luego es un ritmo de escape alto.
-Se ven espigas de estimulación de MPS en modo monopolar que no son capturadas por el ventrículo a una cadencia fija de 2000ms , y siempre están detrás de una p ( la segunda en concreto ) llama la atención que no detecte la primera p , podría lanzar la espiga y luego no estimular por encontrar en tejido en refractario ( estaría encima de onda T), pero es que no les hace ni caso., no las detecta, no sé si es un fallo de estimulación.
En resumen:
Paciente portador de MPS bicameral con fallos de captura ventricular con bloqueo de 2º grado / AV completo y probable IMA antiguo. ( supongo que el cable auricular funciona bien o está puesto en VDI)
-- el MPS se ha agotado o se ha fibrosado el lugar de implante o se ha roto el cable.
Yo le haría una RX primero par ver esos cables y luego a la UCI.
No se si es que me estoy complicando la vida , o en este ECG veo bloqueos AV isorrítmicos , y fallos de captura y de estimulación a la vez. y siempre a la misma cadencia , no sé si es lógico que no capture nunca, parece que el MPS también lleve su ritmo propio de descarga de espigas.
4 años
Manuel
Manuel
Estimados aquí va mi descripción del ecg:
ecg con ritmo sinusal donde se observan espigas que se ubican luego del PR fijo de aprox de 160 ms sin respuesta ventricular( no observo espiga auricular pues interpreto que el electrodo auricular sensa actividad intrinsica), objetivándose clara disociación AV , en bloqueo AV de tercer grado. Eje eléctrico desviado a la izquierda , aprox a -60°, probable HAI . Poca progresión de R V1-V6 , imagen de rS desde V2-V6 con T negativa concomitante (enf isquemico necrótica????).
En definitiva este ecg aclara la causa de los sincopes pues se observa fallo de captura al estimulo del marcapaso ( sin poder corregir el cronotropismo del pte) por lo que el ritmo del pte queda supeditado a su bloque AV de tercer generando bradicardia severa.
P/D: querido javier ya se extrañaban los friquis ecg de marcapaso , se extrañaba estos desafíos. un saludo cordial y buena semana.
4 años
Patricia
Patricia
Buenas!
La semana pasada no pude seguiros, pero ya he visto el caso, muy interesante y bonito electro (bueno, más bien "feo" jeje).
Y esta semana con marcapasos... Buf! vamos a ello (y sin tener a mano el libro para dummies, jeje)
Ritmo de base sinusal, con ondas P rítmicas a unos 70 lpm, y QRS anchos, rítmicos e independientes de las ondas P a una frecuencia de 36 lpm. Tiene un bloqueo AV de alto grado, yo diría bloqueo AV completo 2:1, aunque siempre me quedan dudas con si es bloqueo AV de segundo grado Mobitz II 2:1.
Además se ven espigas de marcapasos detrás de algunas ondas P. Si me dices que es bicameral me lo creo, aunque no vea espículas auriculares porque se habrá inhibido al ser la frecuencia auricular correcta. No hay espículas detrás de las ondas P que hay entre el QRS y la onda T, por lo que diría que hay fallo de sensado auricular (pero al estar en medio de la repolarización entiendo que es correcto que no estimule el ventrículo...). Detrás de las espículas que vemos, el ventrículo tarda mucho en despolarizarse, por lo que parece que es el ritmo propio ventricular del paciente y no el estimulado por marcapasos, que parece tener un fallo de estimulación.
Como conclusión, es un paciente con bloqueo AV completo que será el causante de su síncope, con disfunción del marcapasos que lleva que habrá que cambiar o reprogramar.
No sé muy bien qué haría con este paciente... si el marcapasos que lleva no estimula correctamente, no sé si serviría de algo ponerle el imán, pero seguramente lo haría. Luego le pondría un transcutáneo hasta que le pusieran el intracavitario.
El tipo de marcapasos más adecuado para cada paciente ya no tengo ni idea, pero me imagino q si fuese solo ventricular en vez de bicameral, quizá no tendría tanto problema.
Un saludo y buena semana a todos!
4 años

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