ECG 31 Agosto 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 21 años. En una revisión para la práctica de ciclismo en ruta le envían a su consulta por este ECG.

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ECG

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Facundo
Facundo
Muy interesante, gracias Javier!

Les recomiendo para el que quiera seguir leyendo algo mas de criterios de HVI.

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy

Es una especie de consenso sobre criterios electrocardiográficos.

Saludos!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último os comento, que a día de hoy ya somos 576 integrantes de este aula ECG... ¡¡dentro de nada llegamos a los 600!! Seguimos creciendo. Gracias a todos!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Empiezo la crítica a vuestros comentarios:

Sobre si está bien hecho
-"Desde otra perspectiva, teniendo en cuenta que observo un “ecg raro” con una bradicardia (aunque no es extrema) y que la configuración del rectángulo (señal de calibración de voltaje y velocidad del papel) que aparece al principio de cada derivada sugiere que la velocidad de avance del papel es de aproximadamente 10-12.5 mm/seg, no obstante a que en la parte superior derecha de la tira se indique que la velocidad del registro es de 25 mm/seg (velocidad estándar), en mi opinión, consideraría la posibilidad de que el ecg esté mal realizado " Como alguien ya comentó, el rectángulo 2x1 sale cuando hacemos el ECG estadar de 12 derivaciones, 6 en una mitad del papel y las otras 6 en otra mitad. Cuando se hace un trazado continuo, las 12 derivaciones a la vez, el rectángulo es la mitad, porque no hay 2 mitades que contribuyan al rectángulo (no sé si me explico)
-"EKG bien realizado (frecuencia y amplitud standard y QRS + en I)" El que DI sea positivo es una de las cosas que debe tener un ECG bien realizado... salvo las excepciones que hemos hablado en días previos (HPI, onda delta, dextrocardia, IAM lateral)... Por otro lado hay otros errores en el posicionamiento de las derivaciones que producen un QRS positivo en DI y sin embargo está mal realizado. Así que, si DI es positivo sabemos que no hemos cambiado el brazo derecho por el brazo izquierdo, pero podría estar mal hecho... y si el QRS fuera negativo no siempre (aunque sí frecuentemente) el ECG está mal hecho.
-"Repolarización precoz tipo 3 de clasificación que propone antzelevich, mayor riesgo de muerte súbita.
Saludos!" Es verdad, pero hoy en día no puedes decirle a ningún deportista que deje de realizar ejercicio por tener repolarización precoz. No está tan claro ese tema.

Y esta vez no encuentro más cosas que contraros
Venga, dudas

¡¡¡bienvenidos a todos los nuevos, que sois legión!! ¡¡a los que nos leéis y sobre todo a los que os atrevéis a aprender más -perdón, a escribir, ;-) -

Mil gracias a todos
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así que tenemos:
- 2 cosas:
. Descartar HVI. En un atleta, como habéis dicho hay alguna modificación "fisiológica" que conlleva el ejercicio intenso que es una HVI. Con ese ECG y sus antecedentes deportivos, habría que hacerle un eco para dejar constancia del grado de HVI. En caso de descubrirla y hubiera mucha HVI, para diferenciar un corazón de atleta de una verdadera miocardipatía hipertrófica hay varios algoritmos por ahí... pero algo que suele servir (y que los atletas no suelen querer, y más si son de élite y va su dinero en ello) es dejar de hacer deporte 6 meses y cómo regresa
. Por otro lado tenemos la elevación de ST. El hecho de que esté asintomático, que tenga la onda J y la bradicardia va a favor de repolarización precoz. El otro diagnóstico probable con este ECG sería una pericarditis que suele tener cierto grado de taquicardia (es una inflamación, aunque no necesariamente >100, pero no bradicardia), no suele tener onda J y sobre todo ¡duele! y curiosamente suele presentar un descenso de ST en aVR.

Por todo ello tenemos un paciente en ritmo sinusal con repolarización precoz y una posible HVI que habrá que descartar con técnicas de imagen.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, vamos allá... ¡qué ya es jueves hasta para los que nos leen al otro lado del charco!

Ritmo sinusal a menos de 50 lpm.
Eje normal
Conducción normal
Voltaje: Si sumamos la R de V5 (que os compro que es dificilde saber hasa donde llega, pero yo cuento hasta 6 cuadrados grandes más casi 2 de la S de V2 pues tenemos más de 7 cuadrados grandes (= 35 mm, en este caso 8 cuardados=40 mm)
(os recuerdo los criterios más frecuentes: el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos... ASí que por aquí parece que tiene HVI
Repolarización: Elevación de ST cóncava e multiples derivaciones y con un notch en la S visible en V4-5 y DI (ahora llamada onda J), sin descenso de ST en aVR y sin elevación

Respiro y seguimos
5 años
Facundo
Facundo
Me parece que el "rectángulo" de referencia (de velocidad y amplitud) está a la mitad porque el registro del ECG fue realizado por separado: por un lado las derivaciones de los miembros y luego las precordiales.
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
¡Hola!

Sí creemos que la velocidad de registro es de 25 mm/seg., encontramos:

Ritmo lento, ligeramente irregular, sinusal. Frecuencia cardíaca: 50 lpm en promedio. Eje cardíaco: +60°. Onda P: normal. Intervalo PR normal. Intervalo R-R mayor: 1.28 seg, intervalo R-R menor: 1.16 seg. Complejos QRS de 80 mseg. Leve alternancia eléctrica de los complejos ventriculares, visible en DI-III y AVF. Impresiona criterios de voltaje aislados para crecimiento ventricular izquierdo. Índice de Sokolow positivo: (SV1+RV5) > de 35 mm. Muesca y ensanchamiento de la onda R (predominantemente en la rama descendente) en DI-III, AVF, V5 y V6. Muesca en la rama ascendente de la onda S en V1. Elevación del Punto J y supradesnivel del ST > de 2mm, de concavidad superior, asociados a onda T positiva, acuminada y asimétrica en V2-4. Onda J en DI, AVL y V4-V5. Infradesnivel ST recíproco en DIII y AVR (1mm). Intervalo Tpe de 90 mseg. en V5. Impresiona Onda U en V2-4. Intervalo QT normal. QTc normal.

Posibilidades diagnósticas electrocardiográficas: Bradicardia sinusal + Arritmia respiratoria + Patrón de repolarización precoz + Crecimiento ventricular izquierdo fisiológico.

Posible diagnóstico clínico: Corazón de atleta. Variante normal.

Diagnóstico diferencial: Crecimiento ventricular izquierdo patológico (Habría que realizar ecocardiograma, prueba ergométrica con espirometría, holter, entre otros)

Desde otra perspectiva, teniendo en cuenta que observo un “ecg raro” con una bradicardia (aunque no es extrema) y que la configuración del rectángulo (señal de calibración de voltaje y velocidad del papel) que aparece al principio de cada derivada sugiere que la velocidad de avance del papel es de aproximadamente 10-12.5 mm/seg, no obstante a que en la parte superior derecha de la tira se indique que la velocidad del registro es de 25 mm/seg (velocidad estándar), en mi opinión, consideraría la posibilidad de que el ecg esté mal realizado (mitad de velocidad) y repetiría el ecg, programando bien la máquina (seleccionando y comprobando la calibración y velocidad estándares). Hay que tener presente que la variación del parámetro de potencia o voltaje modifica la amplitud de las ondas. Y, a su vez, la variación del parámetro de velocidad modifica el ancho de los eventos.

Así mismo, también consideraría la posibilidad de que el parámetro de velocidad estándar haya sido modificado por el operador por estrategia diagnóstica. Verificaría sí hay ecg previos (para comparar).

En cualquier caso, al paciente hay que realizarle una meticulosa anamnesis, y un buen examen clínico, amén de un posterior seguimiento clínico y electrocardiográfico.

Bueno, hoy saldremos de duda.
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Esta semana llego al límite! Allá vamos.
De entrada creo que el ekg está bien realizado, aunque me llama la atención que "los cuadraditos" laterales. Me parece que está más estrecho de 5 cuadraditos pero fijándome arriba veo que va a velocidad y voltaje adecuado: 25 mms y 10 mm/mV. Así que asumo que el ekg está bien realizado.
Bradicardia regular (R-R) constante a 48 lpm con características de Ritmo sinusal.
PR 0.16; QRS 0.08; QT 0.38-0.40 (límite). Eje normal a +45º. No signos de hipertrofia auricular. Signos de Hipertrofia Ventricular Izq (aVL > 11 mm y SV1 + R (V5 o V6) > 35 mmV.
Repolarización precoz en precordiales (normal en sujeto varón joven, como es el caso). Me llama la atención:
- que la transición es tardía (que pudiera ser normal por la HVI).
- Trastornos de repolarización en III (QRS estrecho con morfología de BRD y T negativa asimétrica) y aVF (aplanamiento de T).
- En V1 P isodisfásica (que pudiera ser así por incorrecta colocación del electrodo).

En resumen, aprecio Bradicardia sinual a 48 lpm con signos de HVI, repolarización precoz y trastornos de repolarización en cara inferior en paciente varón deportista asintomático.
5 años
Wafa
Wafa
Os iba a incluir el enlace del artículo pero no me dejaba añadir el comentario. Así que os dejo la referencia por si queréis verlo en Pub-Med. N Engl J Med 2009;361:2529-37
5 años
Wafa
Wafa
Ritmo sinusal a 48 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, QT normal, elevación de ST con concavidad de V2 -V6 (mas acusada de V2-V4). Sutil descenso de ST en III y AVR con T negativa.
Signos de hipertrofia de VI (Onda S en V1 + onda R en V5-V6 mayor de 35 mm).
Dado que es un chico joven, deportista y asintomático, estoy de acuerdo con mis compañeros en que es una repolarización precoz. Siendo la bradicardia sinusal y repolarización precoz un hallazgo más frecuente en jóvenes, deportistas y varones, que en un principio no precisarían ningún seguimiento.
No obstante me encontré con un artículo publicado en el NEJM 2009, sobre un estudio que sugiere una relación entre la repolarización precoz y la aparición de arritmias ventriculares, especialmente si afecta a la cara inferior y presenta elevación de punto J.
5 años
Wafa
Wafa
..
5 años
APRILIA
APRILIA
Bradicardia sinusal + repolarización precoz. Respecto al manejo creo q si la historia clínica es normal y ef normal, no serian necesarias mas exploraciones. Pero si llega a nuestra consulta seguramente le haríamos eco y ergo
5 años
Cristina
Cristina
Hola Julia …la verdad he pensado en un varón por " le envían " que entiendo que es a "el" y no a ella…
Lo de los voltajes de los QRS en general, la verdad ,es que al montarse unos con otros no pude medirlos y avL me pareció que no llegaba a 10mm y me pareció que no los cumpliría …pero seguro seguro no lo sé igual merecía la pena hacerle un nuevo ecg a mitad de voltaje para verlos bien y calcularlo después multiplicado por 2.
Si te gustó lo del enlentecimiento o slurrig al final del complejo QRS e inicio del St , revísate tambien el criterio de Spodick o linea imaginaria que une la pendiente desde el inicio de la onda t y el segmento pr …como signo de pericarditis… Yo siempre he dicho que aquí hay compañeros que saben mucho..y la verdad es una pena que algunos no participen más activamente….. con que Javier esté ahí para tirar de nosotros nos sobra y nos basta.
Aquí se aprende un montón .
5 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros.

Ritmo: sinusal, 50 cpm.
Onda P: sin alteraciones
P-R: normal
QRS: fino, EEM normoposicionado, gran amplitud de voltajes en precordiales
ST y onda T: Sobre-elevación del ST con cocavidad superior de V2-V4, onda T invertida asimétrica en DIII, V1. Infradesnivel del ST de 1 mm en AvR.
QTc: normal.

En suma: bradicardia sinusal, complejos QRS de gran amplitud, alteraciones de la repolarización compatibles con repolarización precoz.

Interpretación: Pienso que en este contexto las alteraciones del QRS y la repolarización corresponden a una variante electrocardiográfica normal. No creo que sea portador de una cardiopatía ni que necesite ningún examen complemantario. Aunque no me parece mal hacerle un ETT para quedarnos mas tranquilos.

Saludos!
5 años
Maximiliano Herrera
Maximiliano Herrera
Ritmo sinusal,
P: 0,10
PR: 0,16
Eje qrs: 60*
Qrs: 0,08
St supradesnivelado en cara anterolateral, inferior y derivaciones derechas, repolarización precoz.
Buena progresión precordial de r con complejos hipervoltados (contextura física?, HVI?)
Qtc: 0,39

Repolarización precoz tipo 3 de clasificación que propone antzelevich, mayor riesgo de muerte súbita.
Saludos!
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo sinusal a unos 50 lpm, eje normal.
PR normal
QRS estrecho, no veo bien los voltajes de precordiales como para decir que tenga criterio de hipertrofia en el ECG. no veo ondas Qs patológicas.
Respecto a la repolarización, Ts negativas en I, III y aVR, y elevación del ST en precordiales por elevación del punto J.
QTc de unos 420 ms.

En resumen no veo bien los voltajes porque se superponen pero quizás estén aumentados, haría la historia clínica con antecedentes familiares y pensaría una eco. La repolarización me parece un patrón de repolarización precoz. Puede que este ECG en un paciente deportista y joven como el nuestro sea normal.

un saludo!
5 años
Julia
Julia
hola...he puesto un comentario, le he dado ha editar y ha desaparecido...alguna forma de recuperarlo? si no lo escribo después que ahora salgo. Gracias!
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola nuevamente compañeros! Luego de leer el comentario de Cristina, agrego un nuevo motivo por el cual pienso que se trata de un patrón de repolarización precoz; se trata de la bradicardia sinusal que habia pasado por alto yo (en la pericarditis se suele ver alguna tedencia a la taquicardia). Y sieguiendo el comentario de Julia, también me queda la duda de los voltajes de los QRS (no logro diferenciarlos bien).
5 años
Julia
Julia
EKG bien realizado (frecuencia y amplitud standard y QRS + en I)
-RS a 50 spm.
-Eje normal (45º).
-Onda p y PR normal (160 msg).
-QRS: estrechos (8msg). ¿Criterio de HVI? Sokolov: S en V1: 13 + R en V5: 25= 35mm (si veo bien); los demás criterios de HVI no estoy segura: Cornell (no sabemos si es hombre o mujer) dudoso porque no puedo ver bien R en VL + S en V3(7); ¿qué pensáis? El Cornell puede ser > 20msg, si fuese mujer, entraría en criterio
-Punto J elevado en I, aVL, V2-V4 con concavidad positiva en ST en mismas derivaciones (reconozco que he tenido que buscar "patrón tipo slurring" - gracias, Franco y Cristina
-Ondas t picudas, positivas y asimétricas V2-V4

Por lo que: bradicardia sinusal en paciente deportista con signos de repolarización precoz. Posible HVI
- preguntar por AP y familiares de muertes súbitas, síncopes, convulsiones
- valorar ECO

Por cierto...por qué habéis dado por supuesto que es un varón?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
venga chicos, mas opiniones
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes compañeros. RS a unos 45-50 lxm, con eje normal, PR normal, entre 120-140 msg (no veo ya muy bien, tengo 61 años y me resisto a ponerme gafas), QRS estrechos y rítmicos, en III tiene aspecto algo abigarrado, ST sobreelevado en diversas derivaciones (I, AVL, V2 a V5), cóncavo, compatibles con trastorno de repolarización precoz, sobre todo en precordiales, QTc normal. No tiene clínica de dolor pleuritico, por lo que en el DD no nos planteamos una Pericarditis, además de que tiene la T negativa en III de forma aislada. Las Rs se sobreponen y no se ve bien su altura pero serían compatibles con su edad en caso de potenciales altos. Muchas gracias.
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días compis…especial saludo a los salientes de guardia que sobrevivimos a pesar de que salgamos muertos.
Bueno al tema:
Ritmo sinusal a 50 lpm ; pr.: 160ms con morfología onda p normal.
-eje normal 60º.
-QRS estrecho.
-Repolarización con onda J en I, dudosa en AVL y de V3 a V6 ( aunque V6 me parece mas tipo slurring) y discreto supradesnivel en las mismas derivaciones de tipo cóncavo.
Tengo duda de si se consideraría patrón tipo slurring las derivaciones inferiores de este ecg
-elevación del St en V2 -V3 cóncava de unos 2mm ( dentro de lo normal para un varón de 21 a) .
-onda T negativa asimétrica en lll. ,aplanada en aVf , altas y positivas en V2-3-4.
Plan.
- preguntar antecedentes de muerte súbita, sincopes ( entiendo que está asintomático al ser una revisión rutinaria )
Diagnóstico
- Bradicardia sinusal con Ecg tipo patrón de repolarización precoz lateral o inferolateral ( si al final se enlentece un poco al final del QRS )
Dentro de la normalidad para un deportista, si está asintomático y sin antecedentes de cardiológicos de interés, que siga haciendo deporte.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Nueva semana, nuevo ECG... Les dejo mi opinión sobre este trazado:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

Ritmo sinusal, regular, a 50 lpm aprox.
Ondas P de características normales.
PR normal.
Complejos QRS: eje normal, duración y voltajes normales, sin evidencia de ondas Q patológicas.
Repolarización: supradesnivel del ST en V2-V3-V4-V5-V6 y en DI-aVL, cóncavo hacia arriba. Ondas T altas y positivas en V2-V3-V4.
QTc: normal

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

Creo que en este paciente se plantean principalmente dos diagnósticos diferenciales:
-Patrón de repolarización precoz
-Pericarditis aguda

Habría que evaluar la presencia de dolor precordial y/o alteraciones en la auscultación que irían a favor del diagnóstico de pericarditis aguda. En caso contrario (paciente asintomático y sin signos auscultatorios) el diagnóstico más probable sería el de repolarización precoz.

De todas formas, teniendo en cuenta únicamente el trazado ECG, me inclino más por un patrón de repolarización precoz por los siguientes motivos:
-Presencia de alteraciones del punto J (onda J o slurring) en algunas derivaciones (DI, V4, V5).
-Presencia de ondas T altas en algunas precordiales.
-Presencia de bradicardia sinusal.

Quedo atento a los otros comentarios.
Saludos!!!
5 años

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