ECG 24 Agosto 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 91 años que acude a la consulta. Es hipertenso, fumador y diabético. Acude a revisión de un problema del corazón que le diagnosticaron con un eco hace 6 años. Le hicieron incluso un cateterismo. Lamentablemente usted no tiene informes de nada.

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ECG

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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Estoy completamente deacuerdo con lo dicho por Cristina, respecto de este caso.Si encontré en una revista mejicana de cardiologia la presencia de q en V1 como criterio de crecimiento de AD. Muy didáctico el cuadro Javier .Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"De todas formas un mitral evolucionado hubiera podido dar un ecg parecido?,muchos acaban en FA y pueden tener sobrecarga derecha …¿no?" Cualquier patología que produzca hipertensión pulmonar, sobrecarga de VD, etc puede producir este ECG.
Me alegro que os haya gustado el ECG. Una vez más os recuerdo que estos ECGs son originales (pacientes vistos por mí), que no los pintamos, ni los seleccionamos entre un pool de pacientes raros... Ni siquiera los maquillamos con photoshop como hacen los libros. No. Eso es falsear la realidad. Los ECGs que os vais a encontrar son estos y es a estos, bajo mi punto de vista a los que tenéis que saber dar respuesta.

Por cierto, aquí un nuevo ECG_Telegraph: De todas formas un mitral evolucionado hubiera podido dar un ecg parecido?,muchos acaban en FA y pueden tener sobrecarga derecha …¿no? Pincha aquí:
www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/…
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola! Me quedó claro ahora el tema del eje... y con respecto al qR en V1 (yo había dicho que era un signo de crecimiento auricular derecho) estuve investigando un poco y es mas bien un signo de HVD (como Javier habia explicado en un telegraph previo), pero que presenta buena especificidad para el crecimiento auricular dercho también.
Un excelente caso el de esta semana para afianzar diferentes temas! GRACIAS!!!
5 años
Cristina
Cristina
Hola …cuando revisé el tema del soplo y desdoblamiento del 2 tono mencionaba las CIA, pero, la verdad no lo planteé por parecerme raro a esta edad…pero lo lógico en una estenosis Aórtica hubiera sido encontrar signos de HVI en el ecg y no derecha .
De todas formas un mitral evolucionado hubiera podido dar un ecg parecido?,muchos acaban en FA y pueden tener sobrecarga derecha …¿no?
Me ha gustado mucho este ecg y tus aportaciones …me obliga a estudiar y a revisarme conceptos que conoces pero no terminas de "engranar".
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Eje eléctrico al parecer dentro de los límites normales (al no poder ver bien la derivación aVF, lo deduzco a partir de la derivación más isodifásica que creo es aVL" Si S>R en DI el eje no es normal, en general.
-"pero yo no veo el QRS>0,12s...lo veo entre 2 y 3 cuadritos...Así que BIRDHH" Yo tengo que reconocer que tuve que hacer más grande el QRS y si uno se pone delante de la Q y llega hasta el final de la R me llega a los 3 (120 ms, para hablar con más propiedad). La S en V6 me ayuda a decantarme. Pero entiendo tu duda.
-"DD con IAM antiguo inferolateral qR ( antes Posterior)" No toda Q en un infarto. Ya ves que simplemente puede significar HVD. De todas formas, si dieras por bueno que es una Q por escara sería septal y no posterior. Las "q" posteriores no son "q" sino "R" donde no debería haberla
-"le hacen una eco y que ven para hacerle luego un cate, que yo sepa lo suelen hacer siempre previo a intervención de válvulas…" Le hicieron el cate DERECHO, para ver que presiones tenía, ver grado de hipertensión pulmonar, etc
-"crecimiento auricular derecho por el hallazgo de la onda q en V1. De algún curso de ECG me ha quedado que la negatividad inicial del QRS en V1 puede deberse a un infarto septal a una dilatación auricular derecha" Yo no tengo constancia de esto. Los dos criterios que yo conozco de crecimiento de AD por QRS son los que ya os expuse: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/… Lo cual no signifca que no sea cierto, pero como dijo el compañero, yo creo que ese signo de crecimiento de AD puede tener que ver con que haya crecimiento de VD.
-"No me impresiona signos de HVI pero ello es difícil de ver en el contexto de BCRD" Pues también se puede: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…
-"Por cierto,¿ me recomendáis algún sitio donde pueda mirar todo el tema de vías accesorias y reentradas? " Yo creo que cualquier libro de cardiología (Braunwald, Heart) lo explica bien.
-"Esto engancha! Aprendí mucho con el anterior. Me alegro!!!!

Y nada más, creo. Contadme vuestras dudas
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Diagnóstico diferencial de lo que vemos:
Os recuerdo que el BRD no tiene por qué ir acompañado de eje derecho, aunque es verdad que como siempre produce un poco de S en DI puede hacer que sobre estimemos "lo derecho que es un eje" pero aquí r-ECG mal hecho. Efectivamente si veo un QRS negativo en DI y positivo en aVR es lo primero que tengo que pensar y más cuando no puedo ver la onda P porque está en FA. Porque si estuviera en sinusal y estuviera mal hecho en DI la onda P también sería negativa (y positiva en aVR). Se repitió el ECG con las derivaciones bien puestas y el ECG no variaba.
- Cor pulmonale. El paciente EPOC, anciano que tiene un eje derecho, lo más normal es un cor pulmanle crónico.
- Hemibloqueo posterior. Siempre que veo un BRD y un eje derecho puedo pensar que tiene un HPI. Pero le falta la onda Q en DII y en aVF es al menos dudosa (www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…)
- Y le han hecho un cateterismo hace unos años.... ¿cardiopatía estructural? ¿Con desdoblamiento del segundo tono? Efectivamente, nuestro anciano venerable tenía una CIA ostium secundum que produce también un eje derecho (yo tengo una regla nemotécnica que no sé si os valdrá,sobre todo a los del MIR: CIA ostium secunDum=eje Derecho; ostium prImun=eje Izquierdo)

De todas formas, no os quedéis en que hemos diagnosticado esta CIA por el ECG. Lo más frecuente con este ECG y el cuadro típico que os he puesto es cor pulmonale crónico y ya está. Sí quiero que recordéis que los pacientes con BRD no tienen por qué tener un eje derecho y si lo tiene hay que investigar.

Ahora me meto con vosotros.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Queridos compañeros, hemos llegado al jueves.
Descripción del ECG
- FA a 80 lpm
- Eje derecho
- Bloqueo de rama derecha
- Criterios de sobrecarga de VD, sobre todo patrón qR (si tenéis dudas de cómo diagnosticar sobrecarga de VD en el seno de BRD pincha aquí: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…
- Repolarización anodina, salvo esa mini Q en V1, la presencia de S en V6 (por el BRD) y unas T plana en DIII y aVF

Respiro y seguimos
5 años
Manuel
Manuel
Estimados luego de leer el razonamiento de c/u no había reparado en la idea de crecimiento de cavidades derecha, siendo muy probable por los antecedentes del pte en cuanto al hábito del tbq y probable EPOC, pero me cuesta pensarlo como hvd pura sin contextulizarlo en miocardiopatia dilatada global, de acuerdo a la descripción clínica del pte (como siempre nos lo recuerda tan sabiamente cristina). Querido franco no logro ver signos de dilatación auricular derecha en el ecg, aún así es sospechable de hallarlo en el eco, pero de todos modos muy sagaz tu opinión. Espero me enseñen si es que los signos están presentes, buenas semanas
5 años
Manuel
Manuel
Estimados estoy de regreso al campo de los desafiantes ecg. Acá va mi respuesta: Ritmo claramente de fibrilacion auricular, con frecuencia ventricular de unos 80 /min (respuesta moderada), con eje eléctrico de difícil orientación pero probablemente este en extrema desviación (me animaría a decir a la derecha puesto DIII y avr son positivas). Presenta signos de BCRD (imagen de rsR en V1 v2 Y V3, con s empastadas en DI avl y v5 V6). No me impresiona signos de HVI pero ello es difícil de ver en el contexto de BCRD, estimo de todos modos que puede ser un hallazgo esperable en el ecocardiograma doppler. Trastornos de repolarización secundario a BCRD.
Este caso de pte en que detectamos FA si bien no es posible afirmar que es crónica es altamente presume
presumible debido a los antecedentes del pte. En este caso por puntuación alta score de chads vasc, claramente alto cardioembolico, tiene clara indicación de anticuagulacion y me inclino inicialmente al control de frecuencia, sin desestimar posterior intento de cardioversion pero para ello es necesario tener más datos clínicos.
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: ausencia de onda P, actividad auricular desorganizada, actividad ventricular irregularmente irregular a 70 cpm .
QRS 120ms, EEM 120º aprox.morfología de BRD, R prominentes en V1-V3.
ST y onda T: alteraciones de la repolarización inespecíficas.

En suma: FA con respuesta ventricular a 70 cpm, BCRD, probable HBPI, HVD.

Interpretación: parece ser portador de cardiopatía con remodelación de cavidades derechas (probable EPOC). No veo elementos que sugieran cardiopatía isquémica, pero probablemente la asocie.

Saludos!
5 años
Cristina
Cristina
Soplo en el lado derecho : aórtico
Desdoblamiento del segundo tono ( cierre pulmonar y aórtico), en este caso influyen en el retraso pulmonar el bloqueo de rama derecha y la estenosis mitral y el componente aórtico la HTA y la estenosis aórtica.
Luego si se oye en el lado derecho debe ser aórtico y si le hicieron un cate pues estenosis aórtica ,
…...y ya no le he podido dar más vueltas a mis diagnósticos… a ver mañana que pasa.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
¿Será muy añoso el paciente para pensar en una comunicación interauricular (CIA)? Se me ocurrió este diagnóstico al ver los nuevos datos auscultatorios aportados por Javier. De todos modos, quiza el diagnostico mas probable sea una EPOC con hipertensión pulmonar secundaria. Ya veremos en pocas horas!
Saludos!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien razonado Juan Pablo.
Añado un par de datos:
El ECG está bien hecho (muy bien por pensar que podía no estarlo)
Al auscultarlo se mezclan muchos sonidos: sibilancias, un soplo en el lado derecho, que cambia con la respiración y un desdoblamiento del segundo tono
Quedan 24h, menos, para la solución
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Dándole vueltas al asunto de la Q en V1 y revisando bibliografía, he encontrado que un patrón qR en V1 es un signo de sobrecarga ventricular derecha. Mi duda es: ¿el patrón qR en V1 indica sobrecarga del Ventrículo derecho y, por propia progresión, también dilata la aurícula derecha? O ¿el patrón qR es indicativo por sí mismo de dilatación de aurícula derecha?.
Igual es rizar el rizo y no tiene sentido pero me quedé con los ojos abiertos cuando leí los comentarios anteriores.
Teniendo en cuenta esto, siendo fumador el paciente y con los hallazgos que veo en el ekg, pienso que el BRD y el patrón qR en V1 podrían ser indicativos de sobrecarga del ventrículo derecho (y por ende, de la Aurícula derecha) secundario al tabaquismo crónico y, probablemente, EPOC-bronquitis crónica.
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
R-R irregular con FC a 78 lpm con línea isoeléctrica irregular.
No evidencia de ondas P sinusales claras. Sí veo en V1 , creo, ondas P auriculares (que se corresponden en las derivaciones precordiales siguientes V2 y V3).
En V1 evidencia de QRS >0.12 seg con morfología que recuerda a BCRD pero no es el típico patrón rSR´, pues hay una mínima onda Q.
QT 0.40
Eje 120 º (desviación derecha).
No signos isquémicos agudos.

Correlación clínica: Paciente con Fibrilación auricular con FC normal y BRD.
5 años
Cristina
Cristina
Bueno recomponiendo todo yo pienso:
-Paciente en fibrilación auricular con criterios de crecimiento VD y de AD ….pues debe ser una hipertensión pulmonar secundaria a un EPOC o a una estenosis mitral… y por esto último le harían el cate pero luego no se querría operar o no cumpliría criterios …
Creo que me voy a pensar en otras cosas…hasta luego.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola nuevamente a todos!
Cristina, puse lo del crecimiento auricular derecho por el hallazgo de la onda q en V1. De algún curso de ECG me ha quedado que la negatividad inicial del QRS en V1 puede deberse a un infarto septal a una dilatación auricular derecha. Y luego del comentario de Javier creo que esa negatividad es por el crecimiento auricular. ¿Habrá que buscar alguna valvulopatía en este paciente?
PD: yo tambien ya los echaba de menos... uno va generando una rutina y unos vinculos que se hacen notar en este foro!
Saludos!!!
5 años
Ana
Ana
Fibrilacion auricular 90 lpm. Eje..derecho. Me parece q en I has más S que R, pero siempre dices q si este es el caso, comprobar q están bien puestas las "pegatinas", luego sobrecarga, antes que HPI. qRS ancho con morfología de BRD. A pesar de la morfología de BRD, la R es menor de 5 mm en precordiales.. Bajos voltajes en frontales.

No sé si el BRD tiene alguna relación con cardiopatía isquémica, no veo Qs en el trazado, a no ser q se tratará de un infarto anterior, q la R>S q vemos sea una Q, ademàs del BRD
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Perdón con el eje. Esta mañana viendo un ECG en la consulta que me recordaba a éste se me vino a la cabeza que me había equivocado al ver el eje, que es indeterminado. Perdón.
Cómo se puede ver una dilatación de AD si no se ven las Ps en ningún sitio?.
Muy cierto con el rectángulo para valorar la calibración, torpe de mí por no verlo. Fenómena Cristina. Se perfila la agudeza y se cultiva el apredizaje y la sabiduría con éste blog.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoola!! Geniales vuestras primeras respuestas.
- como ha dicho Cristina sí sabemos la velocidad del ECG por el rectángulo
- pista: Franco, tras unos días sin participar (se te echaba de menos) ha estado sublime encontrando dilatación de aurícula derecha en un paciente en FA. Genial!!

Venga, animaos
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. Arritmia cardíaca por FA. BRD+HARI. Patrón SI-QIII-TIII y bajo voltaje a lo largo de todo el trazado que puede ser por EPOC. Ondas T anchas de V2 a V6 e invertidas en V1. Hasta ahí llega mi ciencia... Saludos a todos.
5 años
Cristina
Cristina
Hola Franco que tal estás …ya te echaba de menos ¿ porqué pones crecimiento de la aurícula derecha?.
Y de paso no os llama la atención que cada uno vea un eje diferente ….
…..a ver si "el JEFE" nos lo soluciona de una vez y nos aclara esto.
5 años
Cristina
Cristina
Hola Julia si se ve la onda q en avR pero es uno de los criterios de de BRD. ( es cierto que el ancho del qrs no es espectacular pero a mi me parece que mide un poquito mas de 3 cuadraditos en V1.)
Yo me reviso los ECG_ telegraph con cada ecg , te ayuda a recordarlos y da mucha información .
Hay una revisión en la REC ( revista española de cardiología) de las arritmias supraventriculares por el Dr Almendral ( es muy denso al principio ( un poco durillo), pero si tienes algunos conceptos previos y "lo relees" varias veces vas viéndolo más sencillo)
5 años
Cristina
Cristina
Hola …si os fijáis en el final de la tira de ecg, tiene 2 cuadrados de alto por 1 de ancho , luego la velocidad y el voltaje están bien . (25mm/s y 10mm/mV)
-Revisando los criterios de crecimiento de VD , si que los cumple.( no los de voltaje pero si los de razón R/S).
-Yo estoy aquí dándole vueltas : por qué a un señor de 85a, le hacen una eco y que ven para hacerle luego un cate, que yo sepa lo suelen hacer siempre previo a intervención de válvulas…o porque vieron una zona hipo /aquinética y con viabilidad miocárdica para hacerle un cate…yo me decanto por la 2º opción.
5 años
Elena (@urgenciasemerge)
Elena (@urgenciasemerge)
FC: 96
Irregular.
Eje - 120º
No ondas P.
QRS menor de 120 ms pero con patrón de bloqueo de rama derecha.
Voltajes disminuidos.
Veo patrón S1Q3T3 que junto con los voltajes disminuidos puede sugerír
algún tipo de patología respiratoria + FA + BIRDHH.
La Q en aVR y en V1 se escapa a mis conocimientos.
Un saludo.
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas noches, Fibrilación Auricular, con buena respuesta ventricular, a unos 80 lxm, con eje horizontalizado o ligeramente izquierdo pero inferior a -30º, con complejos abigarrados , empastados y de bajos voltajes, con BRD y una imagen de qR en III y V1 que podría corresponder a un infarto inferolateral antiguo pero que al afectar sólo a una derivación inferior y en el segundo complejo de ambos, especialmente de V1 parece más bien un rsR´ con la T negativa secundaria. S anchas en muchas derivaciones I, AVL, V3 a V6, como corresponde al BRD. Qizás debería tener unos complejos con R más altas por la HªCª de HTA, pero no los tiene, suponiendo que está realizado con velocidad y voltajes estandarizados.Probablemente haya algo más que se me escape pero ahora no lo veo. Muchas gracias.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Jo!! si engancha..
En este trazado desconocemos los datos técnicos de velocidad. AC por FA a 78x´. Eje indeterminado .qR en V1 y R sola en V2 , V3 y V4 RS en D1 y V6 .
Trazado que apunta a FA con RV controlada. Bloqueo completo de RD HH
DD con IAM antiguo inferolateral qR ( antes Posterior)
CVD
5 años
Julia
Julia
Hola a todos! Esto engancha! Aprendí mucho con el anterior. Por cierto,¿ me recomendáis algún sitio donde pueda mirar todo el tema de vías accesorias y reentradas? Gracias!

Este:
- QRS arrítmico sin onda p: FA
- Frecuencia: 100-80
- Eje: no lo veo NADA claro. Me decantaría por II como isofásica, por lo que miro aVL que parece negativa. Así que diría eje derecho a 150º.
- QRS de bajo voltaje... Veo morfología de bloqueo derecho S en I y aVL pero yo no veo el QRS>0,12s...lo veo entre 2 y 3 cuadritos...Así que BIRDHH
- q en aVR (nadie más lo ve?) y v1. En III, tengo mis dudas pues diría que en el segundo latido veo una r
- t negativa en III, aVR, v1 (que podría ser normal)

RESUMIENDO: FA con buena respuesta ventricular, BIRDHH, probable secuela de IAM septal.

Aunque reconozco que yo con este EKG, revisaría que las derivaciones estuviesen bien puestas y trataría de pedir un nuevo EKG...
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días compis:
-Arritmia completa con frecuencia media 78lpm.
-eje 90º ( considerando isodifasico l y + avF)
-bajos voltajes generales ( anciano, obeso….epoc)
-morfologia de BCRDHH con qrs de 120ms y morfología de RS en v1 , v6 y qr en avR.
-pequeña q en lll y creo que en v1.
Diagnóstico:
-Fibrilacion auricular en paciente con BCRD con frecuencia media adecuada y probable secuela de IMA septal o anterior por la pequeña q en V1 y el BRD.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros!!! Feliz comienzo de semana para todos!!! Después de unos días sin participar vuelvo con este ECG... Aqui va mi comentario:

-Ritmo NO sinusal e irregular a 80 lpm aprox.
-No logro evidenciar ondas P, lo que junto a la irregularidad del trazado me hacen pensar en una FIBRILACION AURICUAR.
-Eje eléctrico al parecer dentro de los límites normales (al no poder ver bien la derivación aVF, lo deduzco a partir de la derivación más isodifásica que creo es aVL)
-QRS anchos con R dominante en V1 y S empastada en V6, lo que me sugiere un BCRD.
-Bajos voltajes, tanto en precordiales como en derivaciones de los miembros.
-Complejo qR en V1, que podría sugerir una dilatación de la auricular derecha o una secuela de un infarto septal.
-Repolarización sin alteraciones importantes evidentes.

En resumen: FIBRILACION AURICULAR + BCRD + DILATACION AURICULAR DERECHA ó SECUELA DE INFARTO SEPTAL
5 años

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