Respuesta al debate

Jesus Manuel
Jesus Manuel
Siempre que tengo la tentación de pronunciar la palabra SEVERO me acuerdo que si se llamaba tu profesor y se me pasa.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, algún comentario a los vuestros para mejorar, sin intención de hacer daño.

-" Me parece que hay un Marcapasos Auricular Errante porque distingo, en la tira de ritmo, al menos 3 morfologías distintas de la onda P y se genera un ritmo auricular a unos 75 lpm." Has caído en la trampa. Fíjate que no hay tira de ritmo. La tira de más abajo contiene 4 derivaciones distintas (DIII, aVF, V2 y V6)

-"He de decir que en mi Centro de Salud hemos detectado durante el confinamiento -y yo diría que milagrosamente- algún cuadro similar con astenia en anciano como síntoma princeps que efectivamente han requerido implante de MCP definitivo. Me pregunto cuantos casos parecidos habrán quedado sin diagnosticar en las actuales circunstancias de la Atención Primaria y no quiero ni pensar en las funestas consecuencias del presumible infradiagnostic" Nosotros hemos visto varios, por eso he puesto este caso. Para reforzar la idea, dentro del caos y del esfuerzo que estáis haciendo, de no olvidar un simple ECG en los ancianos... que a veces os puede dar la clave del diagnóstico.

-"Además QTc es >450ms y está alargado" Depende de donde lo midas te puede salir más o menos largo. Yo he sido un poco conservador...

-"bloqueo AV de 2 grado tipo Mobith II 2:1" Mobitz 2 y 2:1 no es lo mismo. En el mobitz 2 tenemos al menos 2 ondas p conducidas antes de que una tercera se bloquee. Y ahí vemos que no se alarga el PR. Por contra en el bloqueo AV 2:1 no podemos saber si se alarga o no porque no hay 2 ondas p consecutivas conducidas, luego no tenemos nada donde comparar.

-"Bradicardia severa en paciente con bloqueo aruiculoventricular 2:1" Ya sabéis que severo/a es un anglicismo. Si buscáis en el DRAE veréis que severo es una persona rigurosa, áspera... (vuestro profesor de matemáticas) o el clima (el invierno). La palabra correcta en Castellano es "grave"

Y creo que nada más.
Gracias infinitas por seguir aquí con nosotros con la pandemia que nos está cayendo.
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Ya es jueves. Así que vamos a resolver el ECG de esta semana.

Ritmo sinusal. Sí, se ve una onda p positiva en DII y negativa en aVR. Es verdad que en DI se ve muy mal, probablemente por un pequeño artefacto justo antes de lo que tendría que ser la onda p. Justo al final de cada onda T se ve una muesca, en unas derivaciones más claras y en otras menos. Y vemos que en total hay 2 ondas p por cada QRS. Esto tiene 3 posibles diagnósticos diferenciales.:
- 1) Extrasístoles auriculares bloqueados. Para ello la distancia entre las p no tiene que ser igual, puesto que el extrasístole, se bloquee o no se tiene que adelantar.
- 2) Bloqueo AV completo. Para ello, la relación entre las aurículas y los QRs debe de ser errática y eso lo comprobamos viendo el PR de la onda P que va antes de los QRS. Vemos que el PR es siempre constante, luego no hay disociación
-3) Bloqueo AV tipo 2:1. Ésta es la buena en este caso. Cojo la distancia entre 2 ondas p que tienen QRS detrás, divido por la mitad y lo llevo de nuevo a la onda p y me marca esa muesca que tenía dudas. Así demostramos que las ondas P están a la misma distancia (ver el ECG que os he subido ahora), aunque esto también ocurriría en un BAV completo. Ahora nos fijamos en los PR de las ondas P conducidas y vemos que son iguales, luego no hay disociación. En esto lo diferenciamos del BAV completo.

El resto del ECG destaca un QT medido de al menos 520. Si lo corregimos, tenemos un RR de 1.6 s. QTc=QTmedido/Raiz de RR= 0.52/1.26= 0.412. Así que es menos largo de lo que parecería al medirlo... pero ojo...

Respiro y me meto con vosotros
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Una vez mas se disparó el comentario cuando no debía y no puedo editarlo. Bueno, lo completo:
Buenas noches. En esta ocasión me voy a saltar la muy aconsejable descripción sistematizada del ECG en aras de ganar rapidez al escribir mi comentario porque como médico de la Comunidad de Madrid, aunque me cueste conciliar el sueño, necesito tiempo para descansar e intentar reponer fuerzas porque el trabajo siempre es mas que ayer pero menos que mañana.
Creo que el paciente tiene un sistema de conducción muy enfermo con patología difusa del mismo:
1) Me parece que hay un Marcapasos Auricular Errante porque distingo, en la tira de ritmo, al menos 3 morfologías distintas de la onda P y se genera un ritmo auricular a unos 75 lpm.
2) Hay patología también en el Nodo AV: Sólo conduce una onda P de cada dos generadas en la aurícula, hay por tanto un BAV de 2º grado tipo 2:1 que condiciona una frecuencia ventricular de unos 35 lpm. Estamos seguros de que es un BAV de 2º grado y no un BAV completo como pudiera parecer a primera vista porque el intervalo PR es idéntico durante todo el trazado.
3) Las ondas P que no son bloqueadas a nivel del NAV se conducen a los ventrículos con BCRD HH y HBARI HH, es decir hay un Bloqueo Bifascicular.
Además las ondas P suceden inmediatamente después de la onda T por lo que parece que el intervalo QT estaría alargado, aunque en rigor no sé si se puede medir este intervalo QT ya que el RR previo está condicionado porque una de cada ondas P no conduce y por tanto no genera onda R.
En suma, en ausencia de causas reversibles del importante deterioro del sistema de conducción, hay que implantar MCP definitivo.

He de decir que en mi Centro de Salud hemos detectado durante el confinamiento -y yo diría que milagrosamente- algún cuadro similar con astenia en anciano como síntoma princeps que efectivamente han requerido implante de MCP definitivo. Me pregunto cuantos casos parecidos habrán quedado sin diagnosticar en las actuales circunstancias de la Atención Primaria y no quiero ni pensar en las funestas consecuencias del presumible infradiagnostico.

Muchas gracias y un saludo. Mucha fuerza compañeros.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. En esta ocasión me voy a saltar la muy aconsejable descripción sistematizada del ECG en aras de ganar rapidez al escribir mi comentario porque como médico de la Comunidad de Madrid, aunque me cueste conciliar el sueño, necesito tiempo para descansar e intentar reponer fuerzas porque el trabajo siempre es mas que ayer pero menos que mañana.
Creo que el paciente tiene un sistema de conducción muy enfermo con patología difusa del mismo: 1)Creo que hay un Marcapasos Auricular Errante porque distingo, en la tira de ritmo, al menos 3 morfologías distintas de la onda P y que mantiene un ritmo auricular a unos 75 lpm
2 meses