Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, vamos con vuestros comentarios... ya sabéis, sin intención de hacer daño, solo para mejorar.

- "Programar Holter de 24 H o grabadora de eventos arrítmicos de más dias para tratar de documentar las palpitaciones y que no tenga arrítmias ventriculares malignas. Probables episodios de FA paroxistica a excluir." El holter es una de las pruebas más sobrevaloradas de la historia de la medicina. Si encuentra bien... pero ojo con dejar de buscar si la prueba sale normal... salvo que el paciente que tiene un holter hipernormal te jure que ha tenido esas palpitaciones durante el día que tuvo el holter en cuyo caso confirmas que no son palpitaciones de origen cardiaco (nota: odio al holter... y me preocupa la extraña tranquilidad que deja en los profesionales un holter normal. Holter normal solo significa que durante las 24 h que estuvo puesto no ha tenido ninguna arritmia).

- "Las pausas si se estarían explicando por una Enfermedad del Nodo Sinusal. Espero no haberlo hecho tan mal" Espero haber explicado bien por qué no tiene ninguna afectación del nodo sinusal. PD: Aquí nadie hace nada mal, siempre que se haga con educación. Aquí nadie tiene la verdad absoluta (empezando por mí, que puede haber ECGs que no estéis muy de acuerdo con mi opinión) Para eso estamos, para mejorar.

-"Presenta ritmo sinusal a unos 90 lpm. con dos extrasístoles auriculares en forma de ondas P ectópicas bloqueadas. Ondas P anchas y altas, de al menos 120 mseg. que sugieren crecimiento auricular. ", "Tras el 7º y 8º QRS, dos extrasistoles auriculares P' bloqueados que no conducen a los ventriculos (encontraron al nodo AV en período refractario absoluto o relativo)". "Tras estas extrasístoles auriculares hay una pausa compensadora completa.
Las extrasístoles explican el mareo y tal vez la sensación que refiere como palpitaciones pueda ser porque note la falta del latido por la pausa compensadora que sigue al complejo prematuro atrial" Muchos de vosotros lo habéis clavado. Y no era fácil. Enhorabuena.

-" Por otro lado, se objetiva una disfunción sinusal compatible con bloqueo sinoatrial mobitz II. Un salido." Era el diagnóstico diferencial inteligente. ¿Un salido? Si es que tu propio inconsciente te traiciona, Luis. (o el corrector)

-"or último lo más significativo es un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz: el PR es constante hasta que entre el latido séptimo y el octavo hay una pausa, lo mismo ocurre entre el latido 8º y el noveno. El RR de estas pausas es el doble de los RR anteriores" Ya he explicado que no. (PD: Qué bueno leerte Emilio)

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 80 lpm.
Eje normal (QRS positivo en DI, DII y aVF)
Voltajes normales.
Conducción aparentemente normal, con PR normal y QRS de anchura normal. Vemos dos momentos que se abre el RR justo al doble del RR anterior... ahora hablamos de eso.
Repolarización: T negativa asimétricas en derivaciones izquierdas DI, aVL y V4-6. Esto último es compatible con hipertrofia de VI que habría que investigar... en caso de que hubiera angina nos preocuparía una posible cardiopatía isquémica (aunque esa morfología de la T sugiere más sobrecarga VI que isquemia)

Las pausas. Vamos a describir lo que vemos (y os ayudo con un ECG tuneado). Ritmo sinusal claro, con ondas p gordotas delante de los QRS con una distancia entre ellas de poco más de 3 cuadrados grandes, lo que da una frecuencia sinusal entorno a los 80 lpm. De pronto desaparecen esas ondas p sinusales. Como lo que desaparece son las ondas p, no tenemos problemas en el nodo AV. Si alguien estaba pensando en BAV 2º grado tipo mobitz, pues no. No fallan los QRS...

Ahora bien ¿fallan las p? Porque ahí está la madre del cordero. Si no veo ondas p entre los QRS y el RR de la pausa mide justo el doble del R-R anterior estamos en un bloqueo sinoatrial tipo mobitz (bit.ly/…). Si somos capaces de ver una actividad auricular distinta a las ondas p que se ha adelantado a lo que le toca... tenemos un extrasístole auricular, que si es lo sufientemente precoz se mete en la onda T y no se puede conducir al ventrículo porque éste está en refractario y luego viene la pausa compensadora y de ahí el R-R doble. En el ECG que os subo ahora os muestro como hay una pequeña muestra en la onda T de los QRS con pausas que no lo había antes cuando no había pausas (flecha azul) que se adelanta (vemos que la p sinusal se la esperaba donde acaba el corchete azul (flecha roja).

Así que compañeros, tenemos unos simples extrasístoles auriculares bloqueadas que no tiene ninguna trascendencia y si el paciente lo nota mucho se puede administrar algún betabloqueante (de aquí la importancia de diferenciarlo de trastorno bradiarrítmico) o antiarrítmico del grupo IC... o ablación del foco. Solo si es muy molesto. Porque el problema es que ese R-R aunque es de causa benigna puede producir mareos si se alarga demasiado.

Y por supuesto hacer un eco para ver si tiene hipertrofia VI y sus posibles causas.

¿Vale?
Ahora me meto con vosotros.
2 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo sinusal a 95 lpm eje de QRS 60º ESV aisladas. 2 Pausas. Crecimiento auricular izquierdo.
Ondas T negativas de V2 a V6 por sobrecarga sistólica de VI o isquemia subepicardica.
Posible HVI.
Programar Holter de 24 H o grabadora de eventos arrítmicos de más dias para tratar de documentar las palpitaciones y que no tenga arrítmias ventriculares malignas. Probables episodios de FA paroxistica a excluir.
Estudio de Ecocardiograma para valorar alteraciones estructurales , Valvulopatia aórtica cardiopatia hipertensiva o alteraciones segmentarias de contractilidad de VI por cardiopatía isquémica..
2 meses
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
buenas tardes, ritmo sinusal 84 latidos por minuto, eje 44 grados, conducción normal, alteración difusa ST-T de la repolarización tipo sobrecarga Ventrículo izquierdo. pesquisar hipertensión arterial y tratar (también este tipo de ECG se ve en hipertensión mal controlada) NO OBSTANTE por ser también T isquemicas sin un ECG previo descartar IAM sin supra ST, realizar troponinas (paciente esta sintomático, angina atipica)
2 meses
Julio Cesar Jacome Marin
Julio Cesar Jacome Marin
Buenos días. La descripción del trazada ha sido hecha de manera excelente por mis compañeros. Me permito expresar mis conclusiones. Se trataría de HVI que podría corresponder a Estenosis Valvular Aortica Severa sintomática. Menos probable es que sea una MCHO. Las pausas si se estarían explicando por una Enfermedad del Nodo Sinusal. Espero no haberlo hecho tan mal. Saludos afectuosos a todos.
2 meses