Respuesta al debate

ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Entonces....*Flechas amarillas: MCP estimula auricula (con un poco de voluntad se podría identificar una onda P tras la espiga), espera el periodo AV y como no hay "latido propio" estimula también al ventrículo (actúa en modo dual DDD) *Flechas azules: MCP estimula la aurícula y antes de completarse el periodo AV se produce latido ventricular propio, dicho de otro modo el BAV del paciente es paroxístico porque el NAV aquí sí conduce al ventrículo esta estimulación auricular mediada por MCP (aunque no se vea una onda P clara siguiendo a la espiga auricular), también está en modo dual pero ahora la estimulación en ventrículo no es necesaria y el cable ventricular no estimula, es decir el "MCP se inhibe en el ventrículo". * Flecha roja: espiga-QRS... sí.. ¿pero aquí no estaría actuando ya como VVI? es decir aquí ¿la estimulación no es producida directamente por el cable ventricular de ese MCP porque ya no está en modo DDD sino efectivamente en modo VVI? Y si esto fuera así... este dispositivo unas veces hace lo correcto (detecta la FA y cambia el modo de programación) y otras no (hay FA pero sigue en modo DDD) es decir no funciona correctamente y hay que revisarlo.
Esto es lo que yo he entendido de la magnífica resolución del caso pero tengo una gran duda: en una aurícula que fibrila, la estimulación del cable auricular logra una contracción auricular plena, eficaz ? y... ese estímulo puede llegar al nodo AV "pleno" como si la aurícula no estuviera fibrilando o se puede "perder" en ese caos electrico que significa la FA en las aurículas?.
Muchas gracias y saludos.
3 meses
Mikel
Mikel
Hola, llevo un par de meses siguiendo la web y ya sé que no se suelen hacer comentarios post-explicación de Javier, porque suele dejar las cosas muy claritas
Pero esta vez estoy un poco perplejo. Cuanto más lo miro menos lo entiendo.
Es un ECG complicadísimo para mí, dados los limitados conocimientos que tengo, pero creo que además hay un par de factores que confunden mucho.
El primero es que los QRS espontáneos y los generados por el marcapasos son prácticamente idénticos (yo no fui capaz de diferenciarlos bien). Como digo, confunde, pero se puede entender.
Otra cosa es el segundo aspecto que quiero comentar: hay algunas espigas que se ven muy bien, y hay otras que yo no veo por ningún lado. Esto sí me gustaría que lo comentase algun@ de los presentes, aunque no sea Javier.
Además: ¿cómo es posible que la misma espiga tenga un voltaje de 1'5 mV en aVL y apenas 0'1 mV en II? ¿Eso no se puede justificar por el ángulo de recepción de las distintas derivaciones, no?
Un saludo.
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, me pongo con vuestros comentarios. Como siempre con la sana intención de mejoraros. No para reirnos de nadie. Este ECG es muy difícil, ya me gustaría a mí que todos los cardiólogos supieran resolverlo bien. No os asustéis.

-"Me la voy a jugar diciendo que el paciente tiene el dispositivo funcionando en modo dual y que tras estimular la aurícula espera sus 200 mseg a ver si salta el ventrículo y cuando esto no sucede estimula nuevamente en esa cámara (cosa que está haciendo en todos los complejos QRS del registro aunque para verlo hay que ponerse medio bizco y con la hoja a 50 cm. de los ojos como con los dibujos esos 3d que se pusieron de moda hace unos años...) dándonos una imagen de BRI en su consiguiente latido. He llegado a esta conclusión viendo la morfología de las espigas en v3 en la que al analizar el último latido nos muestra bien como ha actuado el MP en las dos cámaras y extrapolando al resto del registro." Lo has clavado. Igual lo has explicado tú mejor que yo.

-"No veo ondas P ni me parece que el marcapasos estimule aurícula". Las flechas amarillas marcan estimulación auricular.
- "MP a 60 lpm,tipo VVI" La presencia de dos espigas juntas, como las que señalan la flecha amarilla te asegura que el marcapasos es bicameral (DDD)
-"tipo VVI con fallos de sensado (espiga al final onda t) y captura(luego espiga no hay qrs)" Espero que te haya quedado claro. No son fallos de captura... porque realmente son espigas auriculares las que no se siguen de qRS.
-"Ritmo de marcapasos VVI( no veo espigas en la aurícula)" Ritmo de marcapasos está prohibido decir. Este paciente tiene una FA de base con estimulación ventricular mediada por marcapasos. Además tiene estimulación auricular por marcapasos por falta de cambio de modo de DDD a VVI al entrar en arritmia.
-"Pienso en una disociación auriculo-ventricular." Disociación es disociación. Es que no encuentres ningún patrón, nada que se repita. Que la distancia entre las espigas y los QRS sea totalmente caótica... si hay algún espacio espiga/QRS que se repita... ya no hay disociación.
-"MP disfuncionante que ocasiona mareos y cansancio,deberíamos revisarlo" Lo que le produce el cansacio y los mareos... y el ictus si no lo tratamos bien es la FA no el mp.
-"Chapeau ¡¡¡¡ Me ha encantado" Nos encanta que os encante. Para eso trabajamos.
-"¡pedazo maestro¡" No ayudas nada a mi ego con estos comentarios. El elogio debilita... Gracias ;-)

Y creo que nada más...
@HiguerasJavier
PD: Ya sabéis, si alguien quiere mejorar algo su conocimiento del ECG de marcapasos tenéis un pequeño librito fácil de leer...amzn.to/…
3 meses
Cristina
Cristina
Chapeau ¡¡¡¡ Me ha encantado. Ayer en la guardia le dediqué un ratito pero al final no pude escribir..
dándole vueltas a la regularidad del final del ecg...
Tengo que sacar tiempo para seguir aprendiendo contigo..¡pedazo maestro¡
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que, de buena mañana -hora española- vamos a la resolución del caso que luego me pasa lo que me pasa.

Ritmo.... Pues no se ven ondas p. Se ven unas ondas F que todo hace prever que el paciente está en FA.

Pero... veo espigas también de marcapasos. Y empiezo a analizar mi ya famoso (ya sabéis que de modestia no ando muy allá) TBC (bit.ly/…). Y veo que no cumple T, que no cumple B... Y la C. Veo que hay espigas a diferente distancia de los QRS. ¿Eso es cumplir el criterio C? Si alguien dice que sí, no lo culpo. Estrictamente hablando, tal como lo hemos definido es así. Así que lo daría por patológico... y se equivocaría... es uno de nuestros falsos positivos. ¿Por qué? Porque realmente no hay mucho caos. Es un desorden ordenado. Fijaos en el ECG que os subo. Veo 3 tipos de distancia entre espigas y QRS. Por orden de "facilidad para entender" hay unas espigas marcada con flechas rojas que están pegadas a los QRS. Estas son fácil de entender que no funcionan mal. Espiga-qrs. Hay otras, marcadas con flecha amarilla que van unos milisegundos antes de una espiga pegada a un QRS, siempre la misma distancia... Ahí el marcapasos está funcionando como bicameral. Es la espiga auricular, espera su espacio AV y estimula en el ventrículo. ¿Y que es la espiga marcada con la flecha azul? Una espiga auricular que luego ha tenido un QRS propio antes de que se agotara el tiempo que yo tenía programado como PR (AV en marcapasos). ¿Y por qué está haciendo esto? Porque el paciente ha entrado en FA, que no estaba antes, y la onda F es lo suficientemente grande para que confunda al mp y piensa que son ondas P y está respondiendo según le parece si la F es una P o no... ¡No ha hecho el cambio de modo de programación DDD a VVI que hacen los marcapasos cuando detectan que el paciente ha pasado a FA!

Así que el diagnóstico correcto de este paciente es FA de base con un marcapasos bicameral que no ha hecho cambio de modo.

La clave de todo es ver que el supuesto caos... no es un caos... responde siempre con 3 patrones. Cuando un mp responde siempre igual, no está disociado, lo más normal es que funcione bien y, o no está bien programado, o tú no entiendes bien lo que está pasando...

Se puede mandar a la consulta de arritmias, sin prisa, a cambiar la programación.
Se debe hacer un plan sobre si a este paciente hay que controlarle el ritmo o la frecuencia.
Se debe valorar la anticoagulación.

Ahora un respiro grande, y en un rato me meto con vosotros.
3 meses