Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Para los que no sepáis de lo que estamos hablando cuando hablamos de TBC del ecg del marcapasos, pinchad aquí: bit.ly/…
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ya sabéis... si alguien tiene dudas sobre el manejo del ECG de marcapasos, aquí tenéis una ayudita: amzn.to/…
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora vuestros comento vuestras opiniones para tratar de mejorar vuestros conocimientos

-"Mi duda: tras esta primera P propia ¿no tendría que haber saltado el marcapasos al haber sobrepasado los 200 milisegundos?" Creo que ya he explicado esto. Lo más probable es que la actividad auricular haya sido tan mínimo que no ha superado el umbral para que el marcapasos lo considere como actividad auricular. ¿Por qué no ha habido espiga auricular? Pues para eso deberíamos de ver el complejo p-qrs previo para ver si está muy cerca... y por eso no ha sobrepasado el tiempo A-A que tiene programado.

-"Una pregunta aparte Dr. Higueras, ¿que quiere decir DUMMIES?" La traducción literal es tontos, creo. Pero se ha creado una corriente literaria (puedes buscar en internet) de casi cualquier cosa para dummies. Es decir, libros en los que se explica economía, cosmología, física, medicina, etc, etc para gente que no tiene conocimientos extensos en la materia. Más que insultar al que lee se trata de decir al mundo entero que has escrito algo sobre un tema que la gente cree que es imposible de entender si no eres muy especialista y que tú prometes que es sencillo y que lo puede entender todo el mundo.

-"Tras el 5º complejo hay una espiga que no tiene complejo asociado y luego vuelve a tirar otra que si que va bien. Por tanto criterio C del TBC que exige derivación urgente por fallo de captura del marcapasos" Bien. Este es uno de nuestros falsos positivos... si uno no se da cuenta de que detrás de esa espiga hay una onda p... luego no es cierto que tras la espiga no haya actividad cardiaca... lo que ocurre es que es auricular y se ve menos. Te da pista de que es una espiga auricular el hecho de que haya otra en 200 ms (la ventricular). Si fuera una espiga ventricular sin captura no habría otra espiga hasta los 4-6 cuadrados grandes (según la programación), pero nunca en 1 cuadrado porque eso significaría que habríamos programado al marcapasos para que estimulara los ventrículos a 300 lpm ¿me explico?

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora sí nos metemos con el caso de esta semana.

Os he subido una foto del ECG tuneado para orientarnos. Con las flechas azules os marco una actividad auricular principal que no parece sinusal (plana en DI y negativa en DII) pero que es la que marca el ritmo y la que sigue el marcapasos dejando esperar su espacio AV. Es decir ahí estaría funcionando el marcapasos tipo VDD. Luego hay un complejo p-qrs, marcado con flecha roja, con una actividad auricular que sí parece sinusal, que se adelanta al "ritmo de escape auricular" habitual y vuelve a saltar el marcapasos, funcionando de nuevo como VDD. Después ha habido una pausa más larga sin actividad auricular y ha tenido que saltar el marcapasos auricular (flecha amarilla) y tras el AV correspondiente, ha vuelto a estimular, funcionando ahora como DDD.
No se ven fallos de sensado, excepto en el primer latido de todos, en el que la actividad auricular ha sido tan mínima que no la ha sensado y por lo tanto no ha puesto en marcha el contador AV y el contador VV no se ha llegado a agotar porque ha habido antes un QRS propio. Tampoco se aprecian fallos de captura.

Vamos que nuestra lectura sería: Ritmo auricular propio no sinusal que alterna con algún latido estimulado auricular y estimulación ventricular mediado por marcapasos secuencial, sin fallos.

Para los que no lleguéis hasta aquí, y utilicéis el TBC:
- No hay Taquicardia con espigas
- No hay Bradicardia sin espigas
- No hay Caos. No hay espigas sin QRS (u onda P) detrás, no hay espigas en mitad del QRS-T, no hay espigas a diferentes distancias de los QRS
Así que tengo el ECG de un marcapasos que funciona bien...

Tengo que buscar la causa del síncope por otro lado... En el lado cardiológico solo podría ser taquiarrítmico... y el marcapasos es como un holter que me guarda estos eventos... Si la lectura del mp me dice que no ha habido eventos el día del síncope... hay que hablar con otro especialista...

Me tomo un buen descanso y luego me meto con vosotros
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
YA es jueves, así que vamos con la solución al caso.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este caso se ven una raya vertical grande justo antes del QRS en todas las derivaciones.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
8 meses