Respuesta al debate

Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
El caso clínico de esta semana, que es un caso difícil, me deja interrogantes.
Paciente octogenario de 83 años con FA permanente que está a tratamiento con Antagonista de la vitamina K y bisoprolol. Clinicamente presentó dolor torácico por probable angina hemodinámica.
Se le hizo la coronariografia sin lesiones angiográficas significativas. Se descartó TEP.
Se concluyó que el paciente presentaba episodios de TVNS incesante. CPV aisladas y FA permanente.
Se estabilizaron las TVNS incesantes incrementado la dosis del betabloqueante.
El paciente queda con Sintrom o NACO+ dosis más altas de bisoprolol y benzodiazepinas.
A mi me gustaria tener estudio del tamaño de las auriculas por su FA permanente. Tiene una cardiopatia en FA permanente.
Asegurarme de que el paciente no presenta isquemia microvascular por SPECT o realce tardio con gadolinio. Es un caso clínico bonito y dificil.
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora comento vuestras aportaciones con la sana intención de mejoraros.

-"l D.D con la sospecha de fllúter auricular con conducción 1:1. Dadas las pausas que aparecen al cesar la taquiarritmia, el uso de maniobras vagales, si la taquiarritmia recurre, me parece de riesgo en este paciente, así como la adenosina" Efectivamente el DD es el flúter auricular 1:1. Para mi gusto es "demasiado" lento para ser 1:1... pero cosas más raras se han visto. Lo que no se puede usar es la adenosina... porque el paciente ya está haciendo lo mismo que vas a hacer tú con la adenosina... está saltando permanentemente de la taquicardia a su ritmo propio así que no te va a aportar más que lo que ya estás viendo.

-"Si el paciente está inestable, ante la persistencia de la taquiarritmia el tratamiento es la inmediata cardioversión, si persiste la taquiarritmia" Te digo lo mismo que al compañero anterior. Esta es la respuesta de manual... pero a este paciente si estuviera inestable... no se le puede CVE- porque ya se está cardiovirtiendo el sólo. Tú vas a conseguir quitar una racha de esas TV, si llegas a tiempo y no ha salido solo, y va entrar de nuevo 4 latidos después.

-"En este caso no veo que la terapia eléctrica sea útil, por la no persistencia de la taquiarritmia aunque sí parece recurrente. Considero que la primera opción terapéutica es un fármaco que evite la aparición de ESV que pueden ser los responsables de su inicio, por lo qué administraría como primer fármaco amiodarona" Eso es. Y el betabloqueo.

-"el desencadenante creo que puede ser un tep" ¿Por? Mira que yo soy un apasionado del TEP pero jamás se me había ocurrido...

-"Taquicardia de QRS ancho con RR regular: podria ser FA por via accesoria o TV. tto. de urgencia cardioversion electricasincronizada" La FA por vía accesoria no es rítmica. Es arrítmia. Muy arrítmica, como cualquier FA. La CVE en un paciente con TVNS incesante no es útil.

-"-Con este ECG yo lo manejaría como una Taquicardia ventricular no sostenida ; en el contexto de un paciente con un infarto inferior previo que le hubiera pasado desapercibido o de un episodio de isquemia aguda por las alteraciones en el ST de los complejos de precordiales.
Diagnóstico:
-Taquicardia ventricular no sostenida .
Manejo:
-Buscaría isquemia activa , es decir lo manejaría como un SCASEST de muy alto riesgo y lo comentaría con hemodinámica.
A las taquicardias de entrada si se autolimitan no le pondría fármacos antiarritmicos, lo monitorizaría y le bajaría el cuadro catecolaminérgico con sedación ( Benzos )." Eso es. Has dado en le clavo. Esto es lo que hicimos nosotros.

-"Presenta además TCA regular aproximadamente a 200 lpm que cumple criterios de Brugada para TV (ausencia de complejos RS en todas las precordiales) y de Vereckei (presencia de onda R inicial en aVR). Por lo tanto sería TV paroxística ..." Hasta aquí lo has clavado

-"en el contexto de un posible SCACEST posterior por lo que procedería activación de código corazón, administración de fármacos antiarrìtmicos (amiodarona, procainamida) y monitorización con carro de paradas." ¿Por qué en el seno de SCACEST?

-" En precordiales izquierdas existe elevación de ST con ondas T muy altas y picudas (¿hiper agudas?) con pausa y luego un latido que debe ser el ritmo de base del paciente sobre el que “cae" un extrasístole que probablemente sea el que desencadena la taquicardia. " Las T puntiagudas del infarto hiperagudo... se acompañan de ANGINÓN QUE TE ... PASAS. Salvo que el paciente esté sedado o dormido por alguna cosa..Fíjate que lo que tiene las T puntiaguda son los extrasístoles o los latidos de la TV... y la morfología de los EV... ya puede ser cualquier cosa....

-"Es un casazo así que muchas gracias Dr. Higueras porque seguro que vamos a aprender muchísimoesta semana. Saludos!!!" Muchísimas gracias. Espero que así haya sido.

Y creo que nada más. Muchas gracias a todos.

@HiguerasJavier
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy es jueves así que aquí va la solución al caso. Antes de nada deciros que el ECG de esta semana es muy difícil... así que tranquilidad a todos los que hayáis flipado con el ECG y no hayáis sabido darle una solución.

Tenemos un paciente que tiene FA crónica así que los QRS propios no tienen onda P delante. Son QRS propios el 4 latido (poniéndome en la tira de ritmo y todos los que se parecen: el penúltimo y el que va antes del antepenúltimo).

Después del 4 latido hay un QRS claramente distinto al QRS propio y un poco distinto a los que vienen a continuación. Ese latido es un extra ventricular que desencadena una racha de TV autolimitada. Los 3 primeros latidos de la tira de ritmo son en realidad los 3 últimos latidos de una racha de TV previa. Es decir el paciente tiene taquicardias ventriculares paroxísticas incesantes.

El diagnóstico diferencial podría ser un flúter auricular 1:1 por aquello de que es EPOC.

A este paciente le hicimos un cateterismo y no tenía enfermedad coronaria y nos dimos cuenta que subiendo la dosis de betabloqueo el paciente dejaba de hacerlo (y con el reposo nocturno también)

Así que el diagnóstico electrocardiográfico es TVNS incesante.

Respiro y me meto con vosotros
11 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Me parece una Fa con rachas de taquicardia reguar de complejo ancho a unos 300lpm. Tambien hay una depresion de ST de v2 a v6.
11 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Aclarar que el uso de maniobras vagales o adenosina, en caso de D.D. con flúter auricular, sería solo con fines diagnósticos. Muchas gracias.
11 meses