Respuesta al debate

F. Rebollo
F. Rebollo
Gracias Javier como siempre por tus aclaraciones, en mi comentario efectivamene me referia a los artefactos que aparecen como falsas P en el ultimas derivaciones precordiales (V4,V5,V6), son muy sugerentes y nos pueden confundir, pero si nos fijamos tienen diferente morfologia y además no aparecen en la tira DII de ritmo.
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros, para mejoraros.

Antes os recuerdo dos cosas:
- Siempre que veo una muesca muy puntiaguda, muy "cortante" en la onda P me tengo que mosquear y ver si se repite y si está rítmica con la onda P, porque casi seguro que es actividad auricular. La onda T es redondita, o en ocasiones (hiper potasemia, por ejemplo) muy puntiaguda, pero así como es fácil ver "muescas" en el QRS la onda T no las suele tener. Luego aprendo una cosa: Ley 1 de la cardiología de urgencias: Muesca en la onda T = me mosqueo y analizo la posibilidad de que sea una actividad auricular oculta

- Si me entrevistaran para la tele ;-) y me preguntaran "¿Cual es el ECG con el que más se confunde un profesional médico? Mi respuesta sería, sin duda el BAV 2:1. El siguiente, el ECG del marcapasos. A este paciente, en la urgencia de un Gran Hospital, le querían dar de alta porque "ya estaba curado en sinusal" porque esa onda p que está dentro de la onda T pasaba desapercibido. El 2:1 es dificil porque hay que buscarlo, y si está a esta frecuencia más. Otro consejo derivado de este caso (aunque este paciente está más rapidito) es la ley segunda de la cardiología de urgencias "todo paciente que está por debajo de 50-60 lpm es susceptible de tener una onda p escondida que no estoy viendo y que tengo que ir a buscar". Y más si el paciente viene por síncope, mareo, astenia...

Y ahora sí que me meto con vosotros.

-"veo unas ondas que "parecen" P en las ultimas derivaciones precordiales "y solo en esas" que se presentan a una frecuencia de 240 pm" No es 240 lpm sino 120 aprox, si te fijas en V1. El paciente bloqueado que tiene taquicardia sinusal es sospecho de dos cosas: o está en insuficiencia cardiaca y su nodo sinusal está tratando de dar más frecuencia o le han dado fármacos beta 1 agonistas. ¿O te refieres a las que se ven en V6? ahí efectivamente son artefactos.

-"y además no me parecen iguales a las P conducidas y desde luego me parece que el no verse en la tira de ritmo DII, que es donde mejor se deberian ver, me hace maliciar que puedan ser artefactos." Las ondas p metidas en las ondas T muchas veces no se ven iguales que las originales porque parte se confunden con la onda T y alteran su dibujo. Si pudiéramos quitar las ondas T se verían iguales.

-"un BAV de segundo grado inicialmente tipo 2:1 (de cada 2 ondas P conduce a ventrículos sólo una, de tal forma que las aurículas laten rítmicamente a unos 120 lpm y los ventrículos laten rítmicamente a 60 lpm) pero que en el último tramo del registro al aumentar la frecuencia auricular -veanse derivaciones V4,V5 y V6- evoluciona a BAV de alto grado tipo 4:1 (las aurículas laten rítmicamente a unos 240 lpm mientras que los ventrículos siguen latiendo también rítmicamente a 60 lpm)." Otra duda sobre lo que se ve en V4-6. No es posible que de verdad sean ondas P porque no puedes pasar de un bloqueo 2:1 a uno 4:1 sin que caiga la frecuencia de los QRS. Si se hubiera producido lo que tu supones habría bajado la FC a la mitad.

-"¿estamos ante un Nodo AV gravemente enfermo o por el contrario ese NAV está funcionando muy correctamente pues sólo conduce los impulsos auriculares necesarios para determinar una Fr Ventricular no taquicardica manteniendo así un buen gasto cardiaco? " Estamos ante un nodo SINUSAL que funciona fenomenal y nodo AV que funciona fatal.

-"Observó dos ondas precios al QRS la primera onda p esta montada sobre la onda T que no conduce y la otra si, el PR es constante mide unos 200 ms y la frecuencia ventricular es de unos 60 lpm, el eje es normal, hay patrón de bloqueo de rama derecha. En conclusión hay un bloqueo 2:1 con patrón de bloqueo de rama derecha. Le pondría un marcapasos definitivo." Tal cual.

-"¿Hay algún truco que nos haga reconocer la presencia de este bloqueo? Sí que es cierto que las ondas T tienen muesca, pero realmente va a 60lpm y en principio no es una frecuencia mala, ¿cómo podemos sospechar este bloqueo y que no se trate de una alteración inespecífica de la repolarización?" Espero haber contestado a esto en los primeros párrafos con las dos primeras leyes universales (=pretencioso, mejor del Dr. Higueras, para la electrocardiografía de urgencias). La respuesta es buscando esas ondas P. Te suele ayudar que el paciente suele estar un poco más lento (40-50 lpm). En este caso las tienes que buscar porque el paciente viene de estar con bav completo unas horas antes, así que hay que extremar la precaución antes de declarar que "se ha curado". De todas formas, ya te digo que para mí, este es el ECG más difícil en la puerta de urgencias.

-":¿Es estrictamente necesario el marcapasos? ¿Podemos sacarlo de la ICC y dejarlo sin betabloqueantes, pero con el resto del tratamiento? ¿Vale hacer eso?" No, salvo que el paciente tenga una esperanza de vida muy corta por algún problema de base. El BAV 2:1 es un bloqueo de mal pronóstico biológico... Es decir, el BAV 2:1 es de segundo grado pero te avisa de que "el paciente se va a bloquear tarde o temprano".

-"Solicitaría Angio-TAC coronario para valoración de coronariopatías, y tratamiento de su cardiopatía isquémica crónica." ¿Por qué? ¿qué te ha hecho este pobre paciente indefenso para que le trates así? ;-) Con 84 años el TAC te dirá casi con toda seguridad que está muy calcificado y que no se ve nada... Y si se ve y las tiene... no has tenido un SCA, ni síntomas... Mejor no tocar... y casi mejor no saber...

-"Para mi: Bloqueo AV 1º grado 2:1 con BRDHH" BAV de primer grado es cuando el PR>200 ms y TODAS las p se conducen. El 2:1 es un Bloqueo AV de segundo grado.

-"Buenos días. Yo creo que sigue la disociación A-V" No. Si te fijas el PR de la P que está antes de cada QRS es idéntico. Eso descarta que haya disociación (tendría que ser mucha casualidad que la frecuencia auricular fuera exactamente el doble que la ventricular, lo que se llama disociación isorrítmica. Uno puede pensar "no es tan raro que la FC auricular esté a 100 y la ventricular a 50 lpm", por ejemplo en una disociado, pero es que tiene que ser justo al doble medido en ms o en milésimas de mili segundos... porque si no en una tira vas viendo como poco a poco se van separando")

-"En principio, adoptaría una actitud expectante ante este bloqueo AV 2:1 o le administraría a la paciente atropina. Si persistiese (pese a ello) el bloqueo durante mucho tiempo, implante de marcapasos DDD por el peligro de que evolucione a bloqueo AV completo. Un saludo." La atropina sirve para bien poco. Ya lo han retirado incluso de las guías de resucitación o nos dicen que demos un chute fuerte al principio. La atropina solo sirve para quitar un posible "bloqueo neuromediado"... Tras 48 h en la urgencia... esa posibilidad es ínfima.

Y creo que nada más. Gracias a todos por participar y hacer este chat tan vistoso y lleno de ideas. Sois geniales.

@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos, ayer no pude conectarme para contestar el chat. Así que vamos con la solución, aunque ya os adelanto que habéis estado genial y que tengo poco que añadir.

Ritmo sinusal con un BAV 2:1. Si os fijáis bien en V1, al final de la onda T hay una melladura que está siempre a la misma distancia. Es decir. Si cojo un compás y tomo esa distancia entre la muesca y la siguiente onda p, y voy ahora hacia delante, veo que me casa con la siguiente muesca de la siguiente onda T y de ahí a la siguiente onda P, etc, etc.

El resto del ECG es anodino, con eje, conducción, voltaje y repolarización normal.
1 año
APRILIA
APRILIA
Bav 2° 2:1
Plan: marcapasos def
1 año
F. Rebollo
F. Rebollo
buenas noches, totalmente de acuerdo con lo dicho hasta ahora, al disminuir el Bbloqueante hay una libereracion del bloqueo AV pasando de alto grado a bloqueo AV 2:1
tambien veo unas ondas que "parecen" P en las ultimas derivaciones precordiales "y solo en esas" que se presentan a una frecuencia de 240 pm, justo el doble de la frecuencia anterior y para más inri, intercaladas exactamente entre las anteriores que siguen en su sitio,
y eso no sé justificarlo bien (bloqueo sinusal previo que se libera ¿? ...me parece muy complicado) y además no me parecen iguales a las P conducidas y desde luego me parece que el no verse en la tira de ritmo DII, que es donde mejor se deberian ver, me hace maliciar que puedan ser artefactos.
por lo demas dado el tipo de bloqueo y su pronostico, valorar MPS si no acaba de mejorar su bloqueo , despues de 72 h deberia estar basdtante limpio de betabl.
1 año