Respuesta al debate

Facundo
Facundo
Excelente. Muchas gracias!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muchas gracias por tus explicaciones. Siempre nos dejas las cosas muy claras y con ganas de seguir aprendiendo con el siguiente ECG.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora mis comentarios sobre los vuestros, a ver si soy capaz de no liaros que hoy no estoy fino:

-"Fibrilación auricular de base (no veo actividad auricular) con estimulación ventricular mediad por marcapasos a 75lpm. " Si uno no ve la espiga auricular de V1, el diagnóstico correcto es el que tú has hecho. No obstante como sí la tiene, no es correcto.

-" Llama la atención la ausencia de R en precordiales izquierdas posible infarto anterior extenso que dejó disfunción ventricular" Sí. Siempre que se ve esa ausencia de R hay que sospecharlo, pero ojo, en presencia de estimulación por marcapasos ese criterio falla. En este caso vale más el criterio "como tiene un CRT seguro que tiene DSVI -o por lo menos la tenía cuando se lo pusieron-"

-"Existe un algoritmo universal en dos pasos por el que se puede confirmar la captura BiV: si el QRS en la derivación I es predominantemente negativo y, o bien el QRS en V1 es predominantemente positivo o bien el QRS en V6 presenta un inicio negativo y es predominantemente negativo (paso 1), o si la duración del QRS estimulado es <160 ms (paso 2)." Gracias por resumirlo de manera rápida, certera y fácil de recordar.

-"¿Es un ritmo auricular y ventricular por MP con ondas P tan minúsculas que no se ven/? ¿Hay fallo de captura auricular?" La actividad estimulada auricular muchas veces no es visible. La aurícula ya en condiciones ideales produce una onda chuchurría -onda p- así que cuando la estimulación viene de abajo -dependiendo de donde se haya alojado el cable- la actividad auricular puede no ser nada visible. Da igual. Si se estimula -espiga- lo damos por buena.

-"Luego diría que está en FA bloqueada, sin taquicardia, con una estimulación de marcapasos VVI" Cuando ves el marcapasos ya no decimos FA bloqueada. Cuestión de semántica. Decimos "Fibrilación auricular de base con estimulación auricular mediada por marcapasos" (que no es lo que tiene este paciente, no liemos a la audiencia"

-" el electro pasa a tener morfología de BRI tal vez por efecto de la medicación." El BRI aparece por la estimulación del marcapasos en el VD.

-"me he estado repasando los criterios de TV en TCA y os aconsejo que veáis el criterio del Dr Fernando Pava , usa solo la derivación Dll ( por tener menos variabilidad en su colocación )" Muchísimas gracias por el apunte. Me ha venido genial. Gracias.

-"Hola compañeros, vuelvo a comentar después de mucho tiempo. cuesta volver a animarse." Se te ha echado de menos. No vuelvas a abandonarnos tanto tiempo ;-)

Y hoy el cerebro no me da para mucho más. Si veis que las explicaciones de hoy no valen mucho, no me lo tengáis en cuenta.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muchísimas gracias a todos por vuestros comentarios, por intentarlo y por hacer observaciones geniales.

- Ritmo. Aquí tenemos el primer problema. Si uno no se fija bien en V1, efectivamente parecería que está en fibrilación auricular porque no hay ondas p delante de los QRS. Pero al ver V1 y hacerlo bien grande vemos una primera espiga luego una mínima onda negativa que es la actividad auricular -incluso si no os creéis que eso es una actividad da igual, aunque después de la espiga no hubiera nada no pasaría nada porque la actividad auricular que genera la estimulación de marcapasos muchas veces es inapreciable-. Así que estimulación auricular mediada por marcapasos. En esos 3 latidos que se ven en V1 la distancia hasta la otra espiga, la que va justo antes del QRS es siempre constante, por lo que podemos decir que el marcapasos es secuencial. Primero sensa y estimula en la aurícula, luego espera unos milisegundos (el equivalente al PR que aquí se llama AV) y luego estimula el ventrículo. No se ve claramente la doble espiga del resincro. Y además como el los resincros tienen un cable en el VI y otro en el VD (a diferencia de los mp normales que solo tienen uno en el VD) y en el VI hay más masa, el vector de despolarización va de izquierda a derecha, por lo que V1 ve que se acerca la onda y dibuja un QRS positivo (o por lo menos RS, dependiendo de la anatomía venosa donde quede alojado), a diferencia de los marcapasos normales que siempre muestran QRS negativos en V1.
En la cara inferior los marcapasos normales siempre muestran un QRS negativo pues el cable se aloja en la punta del VD que es la más "inferior" luego en las derivaciones inferiores siempre se ve como se aleja. Sin embargo en los resincros no siempre se puede bajar al apex del VI porque la anatomía venosa es muy caprichosa. Esto hace que en cara inferior un resincro puede dar cualquier morfología.

Así que en este ECG no vemos doble espiga ventricular y los QRS son negativos en V1. Esto nos hace pensar que no vemos un resincronizador sino un marcapasos. ¿Y esto como es posible si el paciente tiene un CRT puesto?

Pues como ya dijimos la semana pasada y vemos ahora la proca le ha quitado la TV. Y muchos resincros tienen una programación que tras una TV sostenida, que puede ser un momento crítico de nuevas TV, pasan a estimular solo el VD (como si fuera un cambio de modo) para no "excitar" el VI de más.

PD 1: perdonadme electrofisiólogos que estéis leyendo esto por esta explicación de "andar por casa

PD 2: Perdonadme todos, hoy estoy saliente de guardia y tengo una fuga de ideas... que no soy capaz de centrarme, y creo que he dejado un truño de explicación.

Ya sabéis si queréis ampliar información pasaos por nuestra sección de ebooks. Creo que está mejor explicado en nuestro librito del "ECG del marcapasos para Dummies" ;-)
4 años
J_GO
J_GO
Fibrilación auricular de base (no veo actividad auricular) con estimulación ventricular mediad por marcapasos a 75lpm.
Por la morfología del complejo parece (que la estimulación procede del ápex del VD) y la anchura del QRS de casi 300mses diría que no está adecuadamente resincronizado y que está fallando el cable del VI.
4 años