Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora mis comentarios a los vuestros:

"Así que Javier ya me puedes explicar bien todas estas diferencias porfi porque tengo un ""colacao""en la cabeza que no veas y de paso como serían la tarde de la miocardiopatia hipertrofica que comenta un compañero." No hay mucho que explicar. Salvo lo del as de picas. No son las t las que tienen forma de as de picas sino la imagen de la hipertrofica. Lo demás es simple todos esos diagnósticos son posibles con ese ECG (la MCH se me había olvidado a mi).

-"mala posición de las precordiales por T positiva en aVR)." No. Si las derivaciones estuvieran mal puestas el QRS también cambiaría la polaridad de los QRS. Y la dextrocardia haría que no hubiera onda R en las precordiales izquierdas y si en las derechas

-Que bueno a golpe de martes , con mucho calor y hay la "tira" de comentarios.Enhorabuena Javier!!! " ya sabes cuál es mi opinión sobre esto. El éxito de esta página no son mis comentarios sino los vuestros. Si solo escribiera yo esto sería un blog aburrido más de ECG. El día que vosotros no escribáis este proyecto morirá. Así que gracias por vuestra contribución.
- Bienvenido a todos los nuevos, especialmente a estudiantes. Aquí todas las opiniones son bienvenidas y nos ayudan a progresar.

Alguna duda compañeros ?

@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnósticos diferenciales:

Lo primero que haría sería preguntarle muy seriamente por si tiene dolor ahora mismo y repetir el ECG. Si en el nuevo ECG el ST en cara inferior es normal y la paciente asegura que no ha vuelto a tener dolor y ahora está asintomático pasamos al diagnóstico diferencial siguiente. Si tengo un eco a mano también se lo haría… luego os explico porqué. Si la paciente asegura tener dolor torácico opresivo en el momento que estás hablando le haría un cate urgente por esa elevación de ST en cara inferior … aunque ahora veremos otros posibles diagnósticos diferneciales. Nuestra paciente no tenía dolor en el momento actual.

- Cuando veo una onda T negativa simétrica en cara anterior, tengo un problema coronario hasta que no se demuestre lo contrario (=cateterismo), puesto que el ECG de tener la descendente anterior casi ocluída (Sd. De Wellens) se parece mucho a este ECG. Así que hay que hacer un cate no emergente pero sí en las primeras horas (que difiere según los protocolos locales y las guías vigentes entre 24-72h)

- Si le hago el cate y veo que tiene las coronarias sin lesiones, como es el caso de esta paciente… y el eco que le he hecho muestra una hipocinesia más o menos importante en la zona apical del corazón, junto con los datos clínicos que nos han dado… tenemos el diagnóstico: Sd de Tako-Tsubo o cardiopatía de estrés. Este es el ECG típico del Tako-Tsubo y si se junta con su eco típico pues el diagnóstico está prácticamente cantado… pero no se os olvide que es un diagnóstico que sólo se debe realizar cuando se ha documentado que el paciente no tiene enfermedad coronaria… si no, aunque casi estemos seguros de que es un tako-tsubo hay que tratarlo como si fuera un síndrome de Wellens…

- Otro diagnóstico diferencial podría ser una miocarditis o memoria eléctrica caso de tener un marcapasos que estimula de manera intermitente (que no es el caso) o un bloqueo de rama intermitente … pero mucho menos probable…
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, chicos. Ya es jueves. Os doy mis impresiones sobre el ECG de hoy.

Ritmo sinusal a 50 lpm.

Eje normal (QRS positivo en DI, DII, y aVF)

Conducción normal (PR <200 ms y QRS <120 ms)

Voltajes normales tanto de onda P como de QRS

Repolarización muy patológica. Onda T negativa simétrica y gigante (casi del tamaño del QRS en V2-3) en todas las precordiales, DI y aVL. También parece que en DII es al menos positiva-negativa. Hay una dudosa elevación de ST de menos de 1 mm en DII y DIII, pero el trazado está muy artefactuado allí.
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola. Fraternal saludo.

Ritmo lento, regular, sinusal, a una frecuencia cardíaca aproximada de 52 lpm y eje cardíaco normal. Onda P normal. Intervalo PR normal. Complejo QRS de morfología y tamaño normal, sin onda Q patológica. Repolarización: Elevación sutil del ST (< 1mm) en DIII. Onda T negativa, profunda, ancha y simétrica en casi todas las derivaciones (con mayor profundidad en precordiales intermedias), con onda T negativa de mayor tamaño que el propio complejo QRS en V3 (y probablemente en AVL). QTc prolongado (484 mseg).

Diagnostico diferencial: Por la sintomatología de la paciente a su ingreso, relacionada con estrés emocional por el reciente fallecimiento de su hermana y la inversión difusa de la onda T en el ecg podemos pensar en:

1. Miocardiopatía inducida por estrés (Síndrome de Takotsubo): Esta es la impresión diagnóstica más probable. Tiene a su favor los datos clínicos aportados (mujer postmenopáusica sin aparentes factores de riesgo para enfermedad coronaria, con sintomatología probablemente desencadenada por estrés emocional reciente), la negatividad difusa de la onda T, la ausencia de cambios recíprocos en las derivaciones de cara inferior (cuidado con IAM con obstrucción en DA media-distal), la positividad de la onda T en AVR, la ausencia de onda Q patológica y el QTc prolongado. Tiene en contra la bradicardia. Probablemente la paciente está en la fase 3 del síndrome de Takotsubo (profundización de la onda T que ocurre del 2do al 6to día.

2. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: Tiene a su favor la inversión de la onda T en precordiales anteriores pero tiene en contra la ausencia de cambios recíprocos en las derivaciones de cara inferior y la ausencia de onda Q patológica.

3. Síndrome de Wellens: En este síndrome, por el compromiso de la arteria Descendente anterior izquierda puede aparecer onda T invertida en derivaciones precordiales más no en derivaciones de cara inferior. Adicionalmente, en el síndrome de Wellens, como algo distintivo, las alteraciones en el ecg se observan cuando el paciente está libre de dolor y en el caso que nos ocupa el paciente está sintomático. Debe recordarse que este síndrome no es un diagnóstico clínico, es un diagnóstico electrocardiográfico. Se descarta.

Plan:

Determinación de Troponinas: En los síndromes de Takotsubo y Wellens los valores de Troponina aumentan levemente en comparación con el síndrome coronario agudo y se normalizan rápidamente.

Determinación del péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B: Los pacientes con Miocardiopatía de Takotsubo tienen a su ingreso un aumento significativo de este péptido, mayor que en pacientes con síndrome coronario agudo.

Ecocardiografía transtorácica: Probablemente hará evidente una hipocinesia o acinesia del segmento medio o apical del ventrículo izquierdo.

Coronariografía con ventriculografía: Es necesaria para descartar un síndrome coronario agudo. En este síndrome coronario se presenta enfermedad aterotrombótica en las arterias coronarias. En el síndrome de Takotsubo la angiografía muestra arterias coronarias normales o con obstrucciones no significativas. De acuerdo a estudios, un 15.3% de pacientes con miocardiopatía de Takotsubo tenían evidencia de enfermedad coronaria coexistente en la coronariografía. Es decir que la presencia de enfermedad coronaria no es criterio de exclusión para el diagnóstico de miocardiopatía de Takotsubo. En el síndrome de Wellens se presenta una estenosis de al menos el 50% de la arteria Descendente. En la ventriculografía, en el caso del síndrome de Takotsubo, es característico observar discinesia anteroapical con hipercinesia basal, transitoria, que retorna a la normalidad en 1-3 semanas. La imagen sistólica del ventrículo izquierdo en la ventriculografía se parece a los antiguos recipiente con que los pescadores japoneses capturaban a los pulpos (en japonés tako significa “pulpo” y tsubo, “recipiente”).

Ecg seriado: Para ver los cambios evolutivos en el trazado.

Tratamiento: Hasta la realización de una coronariografía con ventriculografía, el tratamiento se debe realizar como si se tratara de una cardiopatía isquémica. Si el diagnóstico es precoz se puede evitar la administración de fibrinolíticos. El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina, pero no de betabloqueadores, se asocia con mejor supervivencia.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Donde pone TOMA=T Y donde pone TARDE=TE, problema del autocompletado, lo siento
4 años