Consenso de expertos sobre el tratamiento de la disección de aorta tipo B

Artículo que expone las conclusiones de un panel multidisciplinar de expertos sobre el tratamiento de la disección de aorta tipo B. Dichas conclusiones están basadas en un metaanálisis que incluyó 63 estudios publicados entre 2006 y 2012.


Consenso de expertos sobre el tratamiento de la disección de aorta tipo B

La disección aórtica es una de las patologías cardiovasculares que asocia una mayor mortalidad, pese a ello, persisten muchos interrogantes sobre su adecuado tratamiento. Desde la primera descripción de la terapia de reparación endovascular, esta aproximación terapéutica se ha extendido cada vez más, sin embargo, sólo disponemos de un estudio aleatorizado que compare este tratamiento con respecto al manejo médico. El presente documento pretende establecer un criterio común respecto a las definiciones e indicaciones de tratamiento en relación con esta patología. Para la elaboración de este documento de consenso, se contó con la aportación de diversos especialistas (cardiólogos, cirujanos torácicos y vasculares, radiólogos intervencionistas).

Para el análisis se contemplaron estudios que evaluaron el manejo médico Vs la cirugía abierta y/o la terapia endovascular. Para ser tenidos en cuenta los estudios debían incluir al menos 20 pacientes con disección aórtica tipo B por cada rama de tratamiento. Debían también evaluar al menos una variable de pronóstico clínico importante o aportar predictores pronósticos de carácter morfológico. Se excluyeron a los pacientes con disección de aorta tipo A y a aquellos que fueron tratados mediante tratamiento híbrido o combinado (cirugía abierta + terapia endovascular). Los 63 estudios analizados incluyeron a 1.548 pacientes tratados médicamente, 1.706 derivados a cirugía abierta y 3.457 tratados mediante terapia de reparación endovascular.

Para definir la cronología de la disección aórtica se consideró como aguda aquella que se diagnosticó en los 14 primeros días tras el inicio de los síntomas, subaguda aquella con diagnóstico entre las 2 y 6 semanas después del inicio de los síntomas, y crónica aquella diagnosticada más allá de 6 semanas tras la aparición del dolor.

Se establecieron las siguientes recomendaciones para el manejo de la disección aórtica tipo B:

  • Se establecieron los siguientes criterios de disección aórtica aguda complicada: mala perfusión o fallo orgánico, HTA refractaria a tratamiento médico e incremento del hematoma periaórtico o derrame pleural hemorrágico. Se considera que los pacientes con disección aguda no complicada deben ser tratados médicamente. Debe hacerse un seguimiento mediante TC o RM al ingreso, a los siete días, al alta y a las seis semanas; puesto que el riesgo de inestabilidad es mayor en la fase temprana. La terapia endovascular se considera como primera línea de tratamiento para la disección aguda complicada, con mejores tasas de supervivencia que la cirugía abierta. Es preciso realizar una técnica de imagen para descartar complicaciones tras la reparación endovascular.
  • Existen pocos datos referentes a la disección aórtica subaguda. Pese a ello, se considera que los casos de disección subaguda no complicada deben ser tratados médicamente. Se realizará TC o RM de control a las 6 semanas y luego, anualmente. Estas técnicas de imagen son de especial importancia puesto que la inestabilidad en estos pacientes puede revelarse como cambios en la morfología aórtica. Así, debe considerarse la terapia de reparación endovascular en pacientes con diámetro aórtico ≥55mm o incremento del mismo>4mm, hematoma periaórtico o derrame pleural hemorrágico de nueva aparición y en aquellos con HTA refractaria o con dolor torácico o mala perfusión recurrentes. Si la terapia de revascularización endovascular está contraindicada, se optará por cirugía abierta o tratamiento médico en función de las características del paciente.
  • Respecto a la disección crónica, la mayoría de los pacientes se maneja inicialmente de forma conservadora. En estos pacientes es especialmente importante el control de la tensión arterial. Se recomienda seguimiento mediante técnicas de imagen a las seis semanas y luego anualmente. En caso de recurrencia de síntomas y en pacientes con pacientes con diámetro aórtico ≥55mm o incremento anual del mismo>4mm, debe considerarse en primer lugar la terapia de reparación endovascular, si la anatomía no es favorable para el abordaje endovascular, se considerará la cirugía abierta. Los estudios analizados muestran una supervivencia de entre el 60 y el 80% en seguimientos a 5 años. En los pacientes que precisan tratamiento, la reparación endovascular presenta menor mortalidad temprana (primeros 30 días tras el procedimiento) que la cirugía abierta.


Enlaces:

  1. PubMed - Interdisciplinary Expert Consensus Document on Management of Type B Aortic Dissection »


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