Presentamos en Cardioteca una selección de artículos publicados en 2019 sobre Cuidados Críticos Cardiovasculares. Muchos son los estudios que se publican en este contexto y difícil es escoger/ resumir una selección de los mismos ajustándonos al espacio requerido.

Para este año he hecho una organización por temas de interés dentro de este ámbito. Por lo tanto, para hacer el resumen más esquemático y práctico lo vamos a subdividir en áreas:

  1. Parada cardiorrespiratoria (PCR): fármacos e hipotermia (1, 2, 3).
  2. Shock cardiogénico en contexto de infarto agudo de miocardio: uso de dispositivos de soporte circulatorio (4).
  3. Estrategias de abordaje del infarto de miocardio con elevación de ST, sin shock cardiogénico: hipotermia e intervencionismo (5,6).
  4. Actualización de las guías americanas del soporte vital (7).

1. The effects of adrenaline in out of hospital cardiac arrest with shockable and non-shockable rhythms

Metaanálisis y análisis por separado de los estudios PARAMEDIC-2 y PACA. Pretenden explorar los efectos de la adrenalina frente a placebo en términos de recuperación de circulación espontánea (RCE) en cualquier momento, supervivencia al alta y resultados neurológicos (escala Rankin modificada), en función del tipo de ritmo de la PCR en un total de 7.848 pacientes. Ofrecen resultados de ambos estudios por separado y del meta-análisis. De este último obtuvieron que el uso de Adrenalina frente a placebo en la RCE fue significativo en ambos tipos de ritmos, si bien mayor en ritmo no desfibrilable (RCE en ritmo no desfibrilable: OR 6,16; IC 95% 5,30-7,15) que en ritmo desfibrilable (OR 2,3; IC 95% 1,88-2,82. Similar en ambos estudios I2=0.0%). En cuanto a supervivencia hay resultados similares (supervivencia en ritmo desfibrilable: OR 1,26; IC 95% 0,93 – 1,71 y mayor aún en ritmo no desfibrilable: OR 2,57; IC 95% 1,36-4,83). En cuanto a los resultados en términos neurológicos, no hay suficiente evidencia para un mejor resultado en pacientes con adrenalina frente a placebo en ritmos desfibrilables (OR 1,09, IC 95% 0,77-1,53) ni tampoco no desfibrilables (OR 1,91; IC 95% 0,87-4,22). Por lo tanto, este metaanálisis viene a subrayar el beneficio del uso de la adrenalina en la PCR sobre todo en ritmos no desfibrilables y especialmente por sus resultados en recuperación de circulación espontánea y supervivencia, frente al uso con placebo.

2. Association of the time to first epinephrine administration and outcomes in out-of-hospital cardiac arrest: SOS-KANTO 2012 study

Estudio post-hoc realizado a partir del Estudio SOS-KANTO 2012. El objetivo de este subanálisis fue explorar la relación que podría existir entre la administración de la adrenalina y los resultados neurológicos en el contexto de parada cardiorrespiratoria extrahospialaria, tanto en pacientes en ritmo desfibrilable como no desfibrilable en un total de 9.344 pacientes (los que pudieron incluirse del total de 16.452 del estudio inicial). Se pudo observar que el retraso de la administración de ADR en el paciente con ritmo no desfibrilable suponía un descenso del resultado neurológico, relación ausente en los ritmos desfibrilables. En el análisis multivariante se observó que el retraso en la administración de adrenalina se asociaba con un retraso del retorno de la circulación espontánea tras la llegada al hospital, así como con un descenso de la supervivencia al mes. Esta relación no se mantenía en pacientes con ritmo desfibrilable. Los autores concluyen que el retraso de la administración precoz de adrenalina supone un descenso en la posibilidad del retorno de la circulación espontánea, así como supervivencia a un mes en paradas con ritmo no desfibrilable. No pudieron demostrar la relación con los resultados neurológicos en cualquiera de los ritmos.

3. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm

Ensayo clínico controlado aleatorizado y abierto donde se comparó la hipotermia moderada frente a normotermia en pacientes con una PCR en ritmo no desfibrilable. El objetivo fue evaluar la supervivencia con buen pronóstico neurológico (entendido como 1-2 puntos de la escala Cerebral Performance Category) a los 90 días. Del grupo de hipotermia (297 pacientes) sobrevivieron con una puntuación 1-2 a los 90 días un 10,2%, frente al 5,7% del grupo normotermia (297pts), una diferencia de 4.5 puntos porcentuales (IC 95% 0,1-8,9; P = 0,04). La mortalidad a los 90 días no presentó diferencias significativas (81,3% y 83,2% respectivamente. IC 95% -8,0 - 4.3 ). Por lo tanto, este estudio arroja luz sobre el beneficio en términos de pronóstico neurológico que puede aportar la hipotermia moderada en pacientes con PCR en ritmo no desfibrilable (estrategia terapéutica con eficacia dudosa en este contexto concreto hasta la fecha).

4. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock from acute myocardial infarction: Impella CP/5.0 versus ECMO

Estudio observacional retrospectivo que incluyó a 128 pacientes (90 Impella CP ó 5.0 y 38 ECMO-VA, teniendo un 55,5% asociados el balón de contrapulsación). Se prendió analizar y comparar la mortalidad a los 30 días de ambos dispositivos cuando se utilizaban en el shock refractario en un contexto de infarto agudo de miocardio. La mortalidad en ambos grupos a los 30 días fue similar (53% en grupo Impella y 49% en ECMO, p = 0,30) así como al año (56% y 61% respectivamente p = 0,62). Cabe destacar que el tiempo de soporte y estancia en las unidades de cuidados intensivos fue mayor en el grupo de EPOC (6 días vs 3 días y 16 días vs 6 días respectivamente). Además, los pacientes con Impella tuvieron menos número de complicaciones (17% vs 40%, p <0,01), a expensas de un menor número de transfusiones de hemoderivados y menor necesidad de terapia de sustitución renal. No hubo diferencias en accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, este estudio observacional sugiere que ambos dispositivos tienen misma mortalidad, teniendo el ECMO mayor tasa de complicaciones. No obstante, habría que tomar los datos con prudencia pues es un estudio de carácter observacional de solo dos centros (cada uno con un tipo de dispositivo) y sobre todo, si ambos estuvieran disponibles, individualizar la indicación de dispositivo según características del shock (uni/biventricular, con/sin insuficiencia respiratoria asociada).

5. Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock

Estudio observacional a partir de una base de datos estadounidense en la que incluyen pacientes mayores de 75 años con infarto con elevación de ST (IAMCEST) y shock cardiogénico, desde el año 1999 hasta 2013. El objetivo primario fue analizar la mortalidad intrahospitalaria y su relación con la realización de intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Del total de 317.728 pacientes con IAMCEST y shock, un 35% eran mayores de 75 años, 53% mujeres, 83% caucásicos y con múltiples comorbilidades (media de 8, rango intercuartílico 6 a 10). A lo largo de los años del seguimiento, detectan un descenso en la presentación de este diagnóstico conjunto, así como un mayor uso del ICP en estos pacientes. Tras análisis aplicando modelos de propensity score, obtuvieron que la ICP se asoció con un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (OR 0,48; IC 95% 0,34 – 0,51) frente a no ICP. Concluyen afirmando que los pacientes mayores no deberían ser excluidos de la revascularización basándonos exclusivamente en la edad.

6. Out-of-hospital initiation of hypothermia in ST-segment elevation myocardial infarction: a randomised trial

Ensayo clínico aleatorizado en el que se exploró el posible beneficio sobre el tamaño del infarto de la hipotermia frente a la normotermia en pacientes con IAMCEST. Se incluyeron a 101 pacientes (47 hipotermia y 54 grupo normotermia). La hipotermia se iniciaba de forma extrahospitalaria mediante almohadillas de enfriamiento y solución salina fría hasta una temperatura objetivo ≤ 35ºC antes del momento de la reperfusión. La temperatura se alcanzó en el 81% de los pacientes del brazo hipotermia. Dicha aplicación supuso un retraso de 14 minutos de media hasta el intervencionismo. El tamaño del infarto se estudió mediante resonancia cardíaca (RMC) sin hallar diferencias significativas en el tamaño del infarto (estudiado mediante un índice de miocardio salvado (0,37 [± 0,26] grupo control y 0,43 [± 0,27] grupo de hipotermia [p = 0,27]). Tampoco diferencias en biomarcadores ni resultados clínicos. En el seguimiento a seis meses tampoco se encontraron. Por lo tanto, este estudio aleatorizado sugiere que la hipotermia en el contexto de un IAMCEST sin PCR no aporta beneficio significativo.

7. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

No podíamos cerrar este resumen sin hacer referencia a la publicación por parte de la AHA de la actualización sobre el manejo de soporte vital publicado este año. Tocan diferentes ámbitos como son la vía aérea avanzada, los vasopresores y el soporte circulatorio extracorpóreo. Haciendo referencia a algunos puntos destacables, serían la importancia del abordaje de la vía aérea tanto con ambú como aislamiento de vía aérea supraglóticos (DSG) o intubación en función de la experiencia del operador. No hay clara evidencia sobre el beneficio de la intubación/DSG comparada con el ambú durante la RCP en térmicos de supervivencia o resultado neurológico. Fármacos: En ritmos no desfibrilables usar la adrenalina tan pronto como sea posible o tras intentos de desfibrilación en ritmos desfibrilables que no hayan tenido éxito. Los dispositivos tipo ECMO en este contexto son propuestos en pacientes seleccionados cuando es posible la actuación rápida de personal experimentado, aunque dicha selección no está claramente definida, por lo que se recomienda de forma de rescate cuando la RCP convencional no tiene éxito y escenarios de implantación factibles.

Por lo tanto, otro año más con importantes novedades positivas y también neutras en este campo que marcarán el futuro de nuevos estudios y nuestra práctica clínica.


Referencias:

  1. N Engl J Med. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm.
  2. Am J Emerg Med. Association of the time to first epinephrine administration and outcomes in out-of-hospital cardiac arrest: SOS-KANTO 2012 study.
  3. Resuscitation. The effects of adrenaline in out of hospital cardiac arrest with shockable and non-shockable rhythms.
  4. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock from acute myocardial infarction: Impella CP/5.0 versus ECMO.
  5. J Am Coll Cardiol. Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock.
  6. Heart. Out-of-hospital initiation of hypothermia in ST-segment elevation myocardial infarction: a randomised trial.
  7. Circulation. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña

Dr. Juan Górriz Magaña

Unidad Especializada y Multidisciplinar de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Investigador externo en CNIC. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.

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