La presión telediastólica del ventrículo izquierdo se considera el “gold standard” en la evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Habitualmente se utiliza la presión de enclavamiento pulmonar como una medida indirecta. En este estudio se relaciona la presión de enclavamiento pulmonar, no así la presión telediastólica de ventrículo izquierdo, con el pronóstico en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.


La presión telediastólica del ventrículo izquierdo es el parámetro principal en la evaluación hemodinámica de las presiones de llenado de ventrículo izquierdo. En la práctica clínica habitual se tiende a utilizar la presión de enclavamiento pulmonar, medida por cateterismo derecho, como un parámetro subrogado menos invasivo, para evitar la punción arterial. Sin embargo, varias publicaciones recientes han demostrado que ambos no son del todo equivalentes. Este estudio compara la validez de estos dos parámetros para la predicción de eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Se trata de un estudio observacional, unicéntrico, que incluyó a 173 pacientes. El objetivo primario del estudio fue el evento combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. El cateterismo derecho con medición de la presión de enclavamiento pulmonar mediante catéter de Swan-Ganz y el cateterismo izquierdo con medición de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo mediante catéter pigtail se realizaron en un mismo procedimiento. En cuanto a los resultados, finalmente 152 pacientes fueron incluidos y completaron el seguimiento. Durante un seguimiento medio cercano a los 2 años se produjeron 51 eventos cardiacos (6 muertes). Hubo una pequeña diferencia entre la media de presión de enclavamiento pulmonar y la presión telediastólica de ventrículo izquierdo, siendo la primera 2 mmHg mayor. En el análisis multivariante sólo la presión de enclavamiento pulmonar se asoció independientemente con el pronóstico.

Los autores postulan como posible explicación a este sorprendente hallazgo la presencia de un gradiente de presión transvenosa. La presión de enclavamiento pulmonar es un promedio temporal mientras que la presión telediastólica en una medición puntual en el tiempo, por lo que la primera puede verse afectada por otros factores, como la insuficiencia mitral, el volumen y rigidez auricular o la existencia de un gradiente de presión residual entre los capilares pulmonares y la aurícula izquierda.

Otro análisis interesante del estudio es que el test de la capacidad de difusión pulmonar fue el único parámetro relacionado de manera independiente con la diferencia entre la presión de enclavamiento pulmonar y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, de manera que los pacientes con valores más bajos en la capacidad de difusión del monóxido de carbono tenían diferencias mayores. Se especula que tanto una capacidad de difusión baja como la existencia de un gradiente entre la presión de enclavamiento pulmonar y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo pueden ser reflejo de un engrosamiento de la membrana alveolocapilar secundaria a congestión crónica y estar relacionadas con la severidad de la enfermedad.

A pesar de lo interesante de estos hallazgos el estudio tiene importantes limitaciones, como el escaso número de pacientes y eventos. Aun así, el problema principal de este trabajo no son sus limitaciones sino la dificultad para aplicar sus resultados a la práctica clínica. Los dos parámetros analizados requieren técnicas invasivas para su medición y, más allá de su valor pronóstico, no conducen a ningún cambio en el manejo de estos pacientes, por lo que no merece la pena asumir riesgos, aunque sean bajos, para obtener una información de escasa relevancia clínica. Son muchas las lagunas que quedan aun para entender la compleja fisiopatología de este síndrome que es la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. De ahí que hasta la fecha no hayamos encontrado estrategias terapéuticas que permitan mejorar el pronóstico en este grupo de pacientes.


Referencias:

  1. JACC Heart Fail. Wedge Pressure Rather Than Left Ventricular End-Diastolic Pressure Predicts Outcome in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction.

Comentario del Dr. Diego Iglesias del Valle

Dr. Diego Iglesias del Valle

Unidad de Insuficiencia Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

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