Análisis retrospectivo de datos del registro suízo de TAVI: la estenosis mitral concomitante se asocia a un incremento del riesgo de muerte cardiovascular y de ictus invalidante en los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática sometidos a recambio transcateter de válvula aórtica.

El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica severa sintomática parece haberse liberalizado, llegando incluso a grupos de bajo riesgo quirúrgico tras la publicación de estudios como PARTNER III. No obstante, el prototipo de paciente sigue siendo aquel de alto riesgo quirúrgico, de edad avanzada, en el que no es infrecuente la coexistencia de valvulopatía a otros niveles. La presencia de insuficiencia tricúspide o insuficiencia mitral en pacientes sometidos a TAVI ya fue previamente asociada a aumento de mortalidad a un año y a dos años, respectivamente.

Para intentar esclarecer la repercusión pronóstica de la concomitancia de estenosis mitral, Asami et al. presentan un análisis retrospectivo de datos del registro suízo de pacientes sometidos a TAVI (ClinicalTrials.govNCT01368250) entre agosto de 2007 y diciembre de 2015. De un total de 1339 pacientes, el 18,1% presentan estenosis mitral, siendo un 2,9% moderada/severa y fundamentalmente de causa degenerativa (62,5% vs 37,5% reumática). En esa población, los autores describen un aumento de mortalidad cardiovascular a los 30 días (9,2% vs 3,2%; HRadj 4,05; 95% CI 2,10–7,82) y al año (21,4% vs 8,7%; HRadj 3,64, 95% CI 2,38–5,56) en los pacientes con estenosis mitral, respecto a los que no la presentan. De manera similar, relacionan la estenosis mitral con mayor riesgo de ictus invalidante (6,4% vs 2,0%; HRadj 3,74, 95% CI 1,69–8,25) a los 30 días y al año (7,1% vs 3,0%; HRadj 2,98, 95% CI 1,46–6,09), respectivamente. Respecto a esto último, matizan que el incremento en el riesgo de ictus estaría limitado al primer mes. Este exceso de riesgo estaría presente tanto en pacientes con estenosis mitral reumática como degenerativa.

Como puntos positivos a destacar: los autores siguen las recomendaciones de las guías de las Sociedades Europea y Americana de ecocardiografía para la caracterización valvular. Del mismo modo, siguen los criterios del VARC-2 (Valve Academic Research Consortium) para describir las complicaciones asociadas al implante protésico, consiguiendo uniformidad a la hora de interpretar los resultados. Se permiten diferentes rutas de acceso (transapical y transsubclavia), y no solamente la transfemoral (aunque sea la mayoritaria: 86,1%). Ambos grupos (con y sin estenosis mitral) tienen características basales similares, incluyendo riesgo quirúrgico estimado por STS score (6,1 ± 4,1 vs 5,9 ± 4,5; p= 0,63) y otros factores pronósticos como la hipertensión pulmonar (78,0% vs 71,2%; p= 0,11). Tampoco presentan diferencias en fibrilación auricular (p=0,23) que podría actuar como confusora en la incidencia de ictus.

Dentro de las limitaciones del estudio, destaca la propia naturaleza del mismo: no deja de ser un análisis retrospectivo de datos procedentes de un registro, con los sesgos de selección y seguimiento que conllevan este tipo de trabajos. Quizás un emparejamiento/propensity score sería una buena idea para revisar los datos presentados. Por otro lado, no se ofrecen datos de eventos en función del tipo de abordaje elegido o según el tipo de prótesis utilizada (balón expandible o autoexpandible), que pudieran ser relevantes.

Otra de las limitaciones del estudio, y que mencionan los propios autores, es la dificultad en las medidas ecocardiográficas a la hora de evaluar la coexistencia de dos valvulopatías. La estenosis mitral significativa produce una situación de bajo flujo que daría un perfil de estenosis aórtica de bajo gradiente paradójica con FEVI conservada, aunque no aportan datos sobre el volumen latido. Además, los pacientes del grupo con estenosis mitral tienen válvulas aórticas más enfermas (0,66 vs. 0,72 cm2 de área valvular aórtica; p=0,04), lo que podría estar relacionado con los peores resultados en ese grupo.

A la hora de explicar las diferencias de riesgo embólico entre ambos grupos, debemos tener en cuenta que los pacientes con estenosis mitral tienen mayor tasa de ecocontraste espontáneo en aurícula izquierda (p<0,001) y mayores volúmenes de aurícula izquierda (p=0,002) (ambos relacionados con incremento de riesgo de ictus). Los autores también señalan el papel que la calcificación del anillo mitral pueda jugar en el pronóstico neurológico de los pacientes sometidos a implante percutáneo de prótesis aórtica.

El presente artículo no es el único recientemente publicado sobre este tema. El grupo de Quebec ha publicado este mismo año una serie de 2113 pacientes sometidos a remplazo valvular aórtico transcateter en la que describen la prevalencia de estenosis mitral asociada, así como los eventos clínicos adversos asociados, sin poder relacionar un impacto negativo de la estenosis mitral a corto o medio plazo.

En resumen: los datos aportados por Asami et al. señalan la estenosis mitral como un posible predictor de muerte cardiovascular en pacientes sometidos a remplazo percutáneo de válvula aórtica. No obstante, no todo está dicho al respecto, siendo necesarios más estudios que clarifiquen el riesgo real, y así poder plantear la opción terapéutica más adecuada a nuestros pacientes.


Referencias:

  1. Eur Heart J. - Transcatheter aortic valve replacement in patients with concomitant mitral stenosis.

Comentario de la Dra. María Abellás Sequeiros

Dra. María Abellás Sequeiros
Residente de Cardiología en Hospital Universitario Ramón y Cajal. Licenciada en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.



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