Comentario de la Autora: Dra. Laura Jordán Martínez

Más del 80% de los pacientes con bloqueo aurículoventricular avanzado secundario a fármacos bradicardizantes precisan implante de marcapasos a pesar de la suspensión del fármaco. La presencia de QRS ancho en el electrocardiograma, la frecuencia cardiaca <35 lpm y la presentación clínica distinta del síncope se asociaron a la necesidad de implante de marcapasos.

El bloqueo aurículoventricular en presencia de fármacos bradicardizantes es una combinación que se presenta con relativa frecuencia en la práctica clínica cotidiana. Generalmente la toma de estos fármacos se ha considerado como una causa reversible de bloqueo aurículoventricular, sin embargo, hay cierta controversia en cuanto al manejo de estos pacientes y la necesidad de implante de marcapasos. Hay pocos estudios publicados al respecto, pero la mayoría concluyen que existe una tasa considerable de recidiva del bloqueo a pesar de la suspensión farmacológica -posiblemente el de mayor relevancia fue el de Zelster et al2.

El objetivo del presente estudio fue analizar la necesidad de implante de marcapasos tras la suspensión de los fármacos bradicardizantes e identificar si existían factores predictores para la necesidad de implante de marcapasos.

Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes que acudieron a los servicios de Urgencias de dos centros hospitalarios por bloqueo aurículoventricular de alto grado: bloqueo aurículoventricular completo (incluidos aquellos que estaban en fibrilación auricular), Mobitz tipo II ó bloqueo 2:1 y que a su vez estaban bajo tratamiento con fármacos bradicardizantes: betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropirimidínicos y digoxina. Se incluyeron también aquellos pacientes que estaban de manera concomitante con un fármaco antiarrítmico añadido a alguno de los bradicardizantes anteriores.

Se estudió la persistencia de bloqueo aurículoventricular tras la interrupción del fármaco, la recurrencia en los pacientes con resolución del bloqueo aurículoventricular y las variables predictoras asociadas con la necesidad de marcapasos a los 3 años de seguimiento.

La muestra estaba compuesta por 127 pacientes (edad media de 79 años [71-83], el 50,4% varones) que consultaron en Urgencias por bloqueo aurículoventricular de alto grado bajo tratamiento crónico con fármacos bradicardizantes y que les fueron retirados. De éstos, en 60 (47,2%) se resolvió el bloqueo aurículoventricular tras la suspensión del fármaco. Entre los 60 pacientes que recuperaron el ritmo, en 40 (66,6%) el bloqueo aurículoventricular de alto grado recurrió en el seguimiento. Finalmente, en total, 107 pacientes (84,3%) tuvieron indicación de implante de marcapasos pese a suspenderse los fármacos.

Las variables asociadas con la necesidad de marcapasos a los 3 años en el análisis multivariante fueron: frecuencia cardiaca < 35 lpm (OR = 8,12; IC 95%, 1,82-36,17); síntomas de presentación diferentes del síncope (OR = 4,09; IC 95%, 1,18-14,13) y QRS ancho en el electrocardiograma a su llegada a Urgencias (OR = 5,65; IC 95%, 1,77-18,04). El tratamiento con antiarrítmicos se asocio a una menor necesidad de marcapasos (OR = 0,12; IC 95%, 0,02-0,66).

Este modelo tiene una discriminación evaluada mediante el área bajo la curva ROC de 0,82 (0,71-0,94) para diferenciar que pacientes precisaron marcapasos a los 3 años de seguimiento pese a suspender el fármaco.

Es también destacable, si bien no alcanzó la significación estadística (13,3% [n=8] vs 4,4% [n=3]; p=0,11), la tendencia a una mayor incidencia de traumatismos que requirieron visita a Urgencias en el grupo que recuperaba el ritmo tras la suspensión y que no se les implantó marcapasos por resolverse el bloqueo (teniendo en consideración las posibles complicaciones derivadas de un traumatismo en las edades que conforman la muestra).

Se concluye que más del 80% de los pacientes con bloqueo aurículoventricular de alto grado en el contexto de fármacos bradicardizantes precisan implante de marcapasos a pesar de suspenderlos; los predictores son el QRS ancho, la frecuencia cardiaca <35 lpm y la presentación clínica distinta del síncope.

COMENTARIO:

Se trata del estudio con mayor número de pacientes con bloqueo aurículoventricular bajo tratamiento con fármacos bradicardizantes publicado hasta la fecha, además se incluyeron pacientes de dos centros hospitalarios diferentes. La necesidad final de implante de marcapasos en estos pacientes fue mayor del 80%, identificándose además variables predictoras asociadas -fácilmente detectables en una valoración clínica. No obstante, el implante directo de marcapasos aún no se contempla en las actuales guías de practica clínica y tiene una serie de consideraciones a valorar como podrían ser las complicaciones asociadas al implante en el momento agudo o los posibles efectos deletéreos derivados de la estimulación en ápex de ventrículo derecho que desarrollan algunos pacientes. Sería muy interesante avanzar en esta línea de investigación con la realización de algún estudio aleatorizado, que incluya un mayor volumen de pacientes, dada la frecuencia con la que nos enfrentamos a este contexto en la práctica cotidiana.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Bloqueo auriculoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos.
  2. Zeltser D, Justo D, Halkin A, et al. Drug-induced atrioventricular block: prognosis after discontinuation of the culprit drug. J Am Coll Cardiol. 2004;44:105–108.

Comentario de la Dra. Laura Jordán Martínez

Dra. Laura Jordán Martínez

Licenciada en Medicina por la Universidad de Granada. Médico especialista en Cardiología vía MIR en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Fellowship en Electrofisiología y Arritmias cardíacas en la Unidad en Arritmias del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Experto Universitario en Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud por la UNED. Máster en Electrofisiología y Arritmias por la Universidad CEU-San Pablo. Título propio de formación en Insuficiencia Cardíaca por la Universidad de Alcalá. En la actualidad, adjunta de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Virgen de las Nieves de Granada.

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