Se presenta una revisión sistemática y metanálisis sobre los estudios que comparan doble terapia antitrombótica con un anticoagulante oral más monoantiagregación frente a triple terapia con un anticoagulante oral más doble antiagregación en pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a intervención coronaria percutánea o que han presentado un síndrome coronario agudo.

Pacientes con fibrilación auricular y necesidad de anticoagulación oral de forma crónica frecuentemente presentan enfermedad coronaria y precisan revascularización percutánea seguida de tratamiento antiagregante doble. Es conocido el aumento del riesgo de sangrado en pacientes en los que se combinan fármacos anticoagulantes y antiagregantes , por ello, actualmente se busca la asociación que alcance un adecuado equilibrio entre el riesgo de hemorragia y el riesgo isquémico para cada paciente de forma individual. Se han llevado a cabo varios ensayos clínicos que comparan de forma aleatorizada el tratamiento con doble terapia antitrombótica basada en un anticoagulante oral más un antiagregante (fundamentalmente clopidogrel) frente a la triple terapia antitrombótica basada en un anticoagulante oral más doble antiagregación con adiro y clopidogrel.

Tras realizar una revisión sistemática de la bibliografía disponible se seleccionaron para la inclusión en el metanalisis los estudios PIONEER AF-PCI (cuyo anticoagulante de acción directa incluido en la doble terapia es Rivaroxabán 5 y 15 mg), RE-DUAL PCI (Dabigatrán 110 y 150 mg), AUGUSTUS (Apixabán 2,5 y 5 mg) y ENTRUST-AF PCI (Edoxabán 60 mg). El end point primario de seguridad quedó definido por sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante y el end point secundario de eficacia incluyó muerte por cualquier causa, muerte de causa cardiovascular, evento cardiovascular adverso mayor (MACE), infarto de miocardio y trombosis del stent, aunque ninguno de los estudios incluidos tuvo potencia estadística suficiente para evaluar los objetivos de eficacia.

Dado el diseño peculiar del ensayo AUGUSTUS, se realizó un análisis secundario para comparar doble terapia antitrombótica basado en anticoagulante de acción directa versus triple terapia basado en anti-vitamina K de los ensayos incluidos (excluyendo los brazos DAT basado en VKA y TAT basado en NOAC del AUGUSTUS). Se excluyó el brazo de doble terapia con dosis de Rivaroxabán de 5 mg del estudio PIONEER por no ser una dosis aprobada para el tratamiento de fibrilación auricular. Se realizó un análisis adicional para analizar por separado las dosis de dabigatrán 110 mg y 150 mg ofertadas para el ensayo RE-DUAL.

El end point primario de seguridad de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente significativo se redujo de forma significativa en el grupo de doble terapia antitrombótica frente al grupo de triple terapia (13.4% vs. 20.8%; RR 0.66, IC 95% 0.56-0.78; P  <0.0001). Los resultados permanecieron consistentes cuando el análisis se restringió a doble terapia basada en anticoagulantes de acción directa versus triple terapia basado en anti-vitamina K o cuando se utilizaron diferentes definiciones de sangrado. La doble terapia se asoció con una reducción no significativa de la hemorragia intracraneal en comparación con TAT (0.40% vs. 0.74%; RR 0.51, IC 95% 0.24-1.11; P  = 0.09), y este beneficio se hizo mayor (reducción del 67%) y estadísticamente significativo cuando el análisis se restringió a doble terapia basada en anticoagulantes de acción directa versus triple terapia basado en anti-vitamina K (0.28% vs. 0.86%; RR 0.33, IC 95% 0.17–0.65; P  = 0.001).

No hubo diferencias significativas entre doble y triple terapia en términos de muerte por todas las causas (4.0% vs. 3.7%; RR 1.10, IC 95% 0.91–1.34; P  = 0,32), muerte cardiovascular (2.6% vs. 2.4%; RR 1.10, IC 95% 0.86–1.41; P  = 0.44), MACE (8.6% vs. 8.0%; RR 1.08, IC 95% 0.95 –1.23; P  = 0.26) y accidente cerebrovascular (1.1% vs. 1.1%; RR 1.00, IC 95% 0.69–1.45; P  = 0.99), mientras que la doble terapia se asoció con un mayor riesgo (no significativo) de infarto de miocardio (3.6% vs. 3.0%; RR 1.22, IC 95% 0.99–1.52; P  = 0.07), y a un riesgo significativamente mayor de trombosis del stent (1.0% vs. 0.6%; RR 1.59, IC 95% 1.01–2.50; P  = 0.04).

Los resultados para los end-points de seguridad se mantuvieron cuando se analizaron 110 mg o 150 mg de Dabigatrán por separado. Hubo un ligero aumento del riesgo de infarto de miocardio y trombosis del stent en el grupo de doble terapia con dabigatrán 110 mg.

Los principales hallazgos de este metanálisis se pueden resumir en los siguientes puntos:

  • La terapia antitrombótica doble, en comparación con terapia antitrombótica triple, redujo significativamente los sangrados mayores y los sangrados no mayores clínicamente significativos, pero solo la terapia antitrombótica doble basada en anticoagulantes de acción directa se asoció con una disminución significativa de la hemorragia intracraneal.
  • La terapia antitrombótica doble se asoció con tasas similares de muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, MACE y accidente cerebrovascular en comparación con triple terapia; sin embargo, aumentó el riesgo de infarto de miocardio de forma no significativa y trombosis de stent significativamente. Estos riesgos parecían ligeramente mayores con dabigatrán 110 mg, pero no dabigatrán 150 mg.


Referencias:

  1. Eur Heart J. - Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials.

Comentario de la Dra. Paloma Pérez Espejo

Dra. Paloma Pérez Espejo
Graduada en Medicina por la Universidad de Extremadura. Médico Interno Residente de Cardiología en el Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres.



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