Comentario del Autor: Dr. Julio Martí Almor

El tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares se asienta en tres pilares básicos, por un lado el desfibrilador automático implantable (DAI) para evitar la muerte súbita en aquellos pacientes con criterios de implante (en general en pacientes con cardiopatía estructural y disfunción sistólica severa), por otro lado en el tratamiento farmacológico antiarrítmico como coadyuvante y finalmente en el tratamiento ablativo.

La ablación por radiofrecuencia en pacientes con sustrato cicatricial, especialmente en pacientes con miocardiopatía isquémica, ha demostrado disminuir el numero de choques apropiados y mejorar la calidad de vida de los pacientes. En el estudio VANISH llegó incluso a demostrar la reducción del combinado de muerte, tormenta eléctrica o descargas apropiadas por el DAI. Sin embargo la reducción de la mortalidad aislada es controvertida.

No obstante, en ocasiones los intentos de ablación son fallidos porque el istmo de la taquicardia ventricular no se puede alcanzar, ya sea por vía endocárdica o epicárdica. Una análisis retrospectivo de base de datos que incluyó 2061 pacientes tratados mediante ablación de taquicardia ventricular en centros de alta experiencia mostraba que al año la tasa de recurrencia de arritmias ventriculares, oscilaba entre el 30-50%. Incluso aplicando nuevas tecnologías, como la aguja intramiocárdica o la utilización de soluciones de irrigación con concentración mitad de suero salino o aprovechando los nuevos catéteres con fuerza de contacto, no se ha conseguido la profundidad suficiente para alcanzar algunas localizaciones, especialmente intramiocárdicas.

Probablemente nuevas tecnologías de futuro como la electroporación que ya se utiliza en oncología podrán ser alternativas en este tipo de casos.

Hasta que ese momento llegue, la radioterapia estereotáctica (RE) utilizando una única dosis alta de radiación (25 Gy) se nos ha revelado como una técnica útil y segura en algunos de estos pacientes en el seguimiento inicial. Esta dosis única con esta tecnología que concentra el haz fotónico en un solo punto, permite destruir el punto crítico que sostiene la taquicardia ventricular dando muy escasa toxicidad al tejido colindante. La técnica se utiliza en oncología para determinados tipos de tumores primarios especialmente pulmón y próstata o para algunas metástasis. Esta nueva estrategia se ha demostrado útil en la reducción de hasta el 85% de la carga arrítmica de taquicardias ventriculares en pacientes refractarios a otros tratamientos convencionales.

El trabajo que se presenta, es la primera experiencia publicada con este tratamiento innovador en nuestro país. Se trata de un paciente con una miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, portador de DAI, con múltiples episodios de terapias apropiadas y con varios intentos de ablación fallidos, que termina ingresando por una tormenta eléctrica. Al paciente se le ofreció la posibilidad de intentar este nuevo tratamiento con RE y aceptó. Se integró la información del estudio electrofisiológico previo para conocer el istmo de la taquicardia y dicha información se integró a la información que nos brindaba la resonancia magnética (que mostraba una cicatriz heterogénea en la zona de interés) y el TAC cardiaco. Se fijó con la ayuda de los oncólogos radioterapeutas el volumen a tratar, minimizando la irradiación en los puntos críticos vecinos al lugar de interés. Se hizo una sola sesión, con 25 Gy que duró apenas 4 minutos. El paciente no tuvo ningún disconfort durante la radiación y fue dado de alta a las 48 h, sin observarse ningún nuevo evento arrítmico. La función ventricular tanto derecha como izquierda no se vio afectada por el tratamiento y se observó a los pocos meses del mismo en una nueva resonancia magnética la homogeinización del sustrato arritmogénico. En el seguimiento posterior el paciente quedó libre de arritmias y no mostró ningún efecto secundario por la radiación.

En resumen, este caso, junto a la literatura ya existente en este campo, pone de manifiesto que en pacientes seleccionados con arritmias ventriculares, donde la terapia convencional no funciona, la RE es una alternativa que hay que valorar, por tanto desde mi punto de vista es un tratamiento que ha venido para quedarse.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Noninvasive ablation of ventricular tachycardia with stereotactic radiotherapy in a patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.

Comentario del Dr. Julio Martí Almor

Dr. Julio Martí Almor

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia (1983-1989) y Doctor por la Universidad Autonóma de Barcelona (2008). Realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital Clinic de Barcelona. Su formación como electrofisiólogo la realizó en el Hospital Clinic y en el Hospital de Valle Hebrón de Barcelona y obtuvo una beca de la Sociedad Española de Cardiología para una estancia en el laboratorio de Arritmias del Profesor Kuck en Hamburgo. Fundó la Unidad de arritmias del Hospital del Mar, donde sigue trabajando y ha publicado numerosos artículos científicos sobre la especialidad. Sus líneas principales de investigación se han centrado en el síncope en paciente con bloqueo bifascicular y la apnea del sueño y su interrelación con las arritmias.

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